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Foto: Archiv
Dr. Andreas Winkler Vorstand der Abteilung für neurologische Geriatrie und Rehabilitation im Haus der Barmherzigkeit
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Dr. Andreas Winkler Vorstand der Abteilung für neurologische Geriatrie und Rehabilitation im Haus der Barmherzigkeit

 
Neurologie 17. April 2009

Das Vergessen kommt in der Regel nicht alleine

Demenz und Multimorbidität: Zwei charakteristische Phänomene des Alters.

Multimorbidität stellt – speziell bei Demenzpatienten – nicht die Ausnahme, sondern die Regel dar. Laut aktuellen Untersuchungsergebnissen ist bei vorliegender Demenz die Anzahl der Grunderkrankungen höher als bei nichtdementen Senioren. Bei den BrainDays 2009, die vom 24. bis 29. Mai in Rust/Burgenland stattfinden, werden beide Themenbereiche – Demenz und Multimorbidität – beleuchtet.

 

Multimorbidität und Komorbidität: Hier herrscht – selbst in Fachkreisen – eine begriffliche Verwirrung vor. Die Begriffsdefinition von Mehrfacherkrankungen fand Anfang der 1970er-Jahre Eingang in die wissenschaftliche Diskussion. Feinstein prägte damals den Begriff „Komorbidität“ und verstand darunter das Auftreten zusätzlicher Begleiterkrankungen zu einer Grunderkrankung („index disease“). Zu den mit der Komorbidität begleitend auftretenden Funktionseinschränkungen zählen nicht nur chronische Krankheitsbilder wie Diabetes mellitus oder Krebserkrankungen, sondern auch psychische Erkrankungen (z.B. Depressionen) und kognitive Beeinträchtigungen (z.B. Demenz), die mit einer Grunderkrankung (z.B. Hypertonie) einhergehen. Mitte der 1990er-Jahre erfolgte eine Überarbeitung des theoretischen Konzepts der Komorbidität. Neben die Bezeichnung Komorbidität trat der Begriff „Multimorbidität“, den Van den Akker in einer grundlegenden Forschungsarbeit als die Anwesenheit „mehrerer, wiederkehrender, chronischer oder akuter Erkrankungen oder Symptome innerhalb einer Person zur gleichen Zeit“ unabhängig von einer Grunderkrankung definierte. Unter Multimorbidität werden demnach komplexe Strukturen mehrerer individueller Krankheiten verstanden. In Abgrenzung zur Komorbidität gibt es bei Multimorbidität keine primär zugrundeliegende Erkrankung. Dennoch werden die Begriffe in der Literatur häufig synonym verwendet.

Therapeutische Strategien bei Multimorbidität

Multimorbidität scheint der Preis dafür zu sein, nicht jung sterben zu müssen. Der geriatrische Patient ist neben dem biologischen Alter vor allem durch Multimorbidität und einen hohen Interventionsbedarf im somatischen, funktionellen und psychosozialen Kontext gekennzeichnet. Aufgrund der linear zunehmenden Häufigkeit mit den Lebensjahren gilt Multimorbidität als charakteristisches Phänomen des Alterns. Die vorliegenden Erkrankungen können dabei voneinander unabhängig auftreten, zwischen ihnen können aber auch kausale Zusammenhänge bestehen. Als häufige Faktoren multimorbider Erkrankungsmuster zählen Herz-, Kreislauf- und Tumorerkrankungen, degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates sowie insbesondere dementielle Syndrome und Depression. zu den häufigsten Krankheiten.

Zunehmend schwierige Zuordnung

Da sich die Erkrankungen oftmals gegenseitig in ihrem Verlauf und in ihrer symptomatischen Auswirkung beeinflussen und eine eindeutige Zuordnung der Symptome dadurch erheblich erschwert ist, verlangt die Multimorbidität entsprechend angepasste diagnostische und therapeutische Strategien. Eine Heilung der einzelnen diagnostizierten Leiden ist oft unrealistisch; verhindert werden muss jedoch die medikamentöse Polypragmasie, da sie oft mehr schadet, als sie nützt. Die Adaptationsfähigkeit der Organsysteme ist im Alter – insbesondere bei Belastungen – vermindert. Pharmakokinetik und Pharmakodynamik verändern sich im Rahmen des normalen Alterungsprozesses und bei einer medikamentösen Therapie ergeben sich häufig Nebenwirkungen und Wechselwirkungen. Eine Beschränkung auf eine begrenzte, effiziente Anzahl an Therapiemaßnahmen soll nicht als therapeutischer Nihilismus oder als Diskriminierung älterer Patienten verstanden werden. Im Gegenteil: Gesicherte, vielfach sekundär präventive Maßnahmen, wie z.B. eine antihypertensive Therapie, Insultprophylaxe oder eine adäquate Therapie des Diabetes mellitus, sollen konsequent eingesetzt werden. Es ist bekannt, dass alle Krankheiten, die direkt oder indirekt Hirngewebe schädigen, eine Alzheimer-Demenz (AD) beim individuellen Patienten früher manifest werden lassen. Das betrifft Durchblutungsstörungen bei Hypertonie, Diabetes mellitus oder exzessives Rauchen.

Demente weisen größere Zahl an Grunderkrankungen auf

Das größte Risiko, an einer Demenz zu erkranken, ist das fortschreitende Alter: Während das Erkrankungsrisiko bei den 65- bis 69-Jährigen bei etwa einem Prozent liegt, verdoppelt es sich alle fünf Jahre, so dass statistisch bei den über 90-Jährigen jeder Dritte an einer Demenz erkrankt ist.

AD ist mit etwa 65 Prozent aller Demenzen die häufigste altersassoziierte Demenz. Die zweithäufigste Form ist die Demenz vom Lewy-Körper-Typ (10-15%), gefolgt von vaskulärer Demenz (8-10%) und Mischtypdemenz (5-10%).

Demente sind „mehr krank“

Die neuropathologischen Veränderungen im zentralen Nervensystem dementer Patienten umfassen meist nicht nur die für die jeweilige Erkrankung pathognomonischen Läsionen, sondern zeigen vielfach zusätzliche Pathologien. In einer Obduktionsstudie an 1.550 dementen und nicht-dementen Senioren im Alter von über 69 Jahren konnte Privatdozent Dr. Johannes Attems, Leiter des Departments für Neuropathologie des Otto-Wagner-Spitals, im Mittel 2,1 schwere Grunderkrankungen und 14,4 Einzeldiagnosen feststellen. Im qualitativen und quantitativen Vergleich hinsichtlich der Erkrankungen dementer und nicht-dementer Senioren konnte gezeigt werden, dass demente Patienten eine signifikant höhere Anzahl an Erkrankungen aufweisen als nicht-demente Senioren. Bei AD-Patienten fanden sich im Mittel 3,48 schwere Grunderkrankungen, bei nicht-dementen Senioren hingegen nur 3,08.

Der bereits erwähnte Umstand, dass viele Erkrankungen das Risiko, an AD zu erkranken, erhöhen, könnte die höhere Anzahl von Grunderkrankungen bei AD durch den Umkehrschluss erklären, dass Patienten, die an mehreren Grunderkrankungen leiden, häufiger an AD erkranken. In Folge ist die Anzahl komorbider Erkrankungen bei Alzheimer-Patienten insgesamt hoch. „Möglicherweise können zusätzliche Grunderkrankungen nicht nur hinsichtlich der klinischen Symptomatik, sondern auch hinsichtlich der pathopyhsiologischen Vorgänge bzw. der daraus resultierenden neuropathologischen Veränderungen einen aggravierenden Effekt auf die AD ausüben“, so Attems. Im Rahmen der BrainDays wird der Neuropathologie-Experte über anatomische und histopathologische Aspekte von Demenz und zerebraler Multimorbidität sprechen.

Therapieoptionen bei Alzheimer-Demenz

Patienten mit AD sind in der Regel multimorbide Patienten. Das bedeutet, dass nicht nur die Diagnostik, sondern auch die Therapie bei diesen Patienten an die Anforderungen der Multimorbidität angepasst werden müssen. Deshalb sind innovative Therapieoptionen für AD, die auf eine vereinfachte Handhabung bei weniger Neben- bzw. Wechselwirkungen abzielen, speziell in Hinblick auf multimorbide Patienten besonders wichtig.

Für die medikamentöse Therapie dementieller Symptome bei Alzheimer-Patienten stehen heute anerkannte Therapieprinzipien zur Verfügung: der NMDA(N-Methyl-D-Aspartat)-Antagonist Memantine und die Gruppe der Cholinesterasehemmer (Donepezil, Rivastigmin, Galantamin). Mit diesen bislang verfügbaren Medikamenten können die Symptome der Alzheimerkrankheit bereits wirksam behandelt und der Erkrankungsverlauf deutlich verzögert werden. Allerdings handelt es sich um eine rein symptomatische Therapie, die in den Erkrankungsverlauf selbst nicht eingreifen kann.

Das für die Behandlung von milder bis moderater AD zugelassene Rivastigmin inhibiert Acetylcholinesterase und Butyrylcholinesterase. Die lipophilen und hydrophilen Eigenschaften von Rivastigmin erlauben eine transdermale Applikation. In der IDEAL-Studie (Investigation of transDermal Exelon in ALzheimer’s Disease) wurde belegt, dass das 10cm2-Pflaster eine ähnliche Wirksamkeit wie zweimal 6mg Rivastigmin in Form von Kapseln aufweist. Die Häufigkeit von Nebenwirkungen war hingegen signifikant niedriger als bei Patienten, die die orale Therapie erhielten. Insgesamt konnte bei deutlich mehr Patienten eine höhere, effektive Dosis erreicht werden.

Auch der Acetylcholinesterase-Hemmer Galantamin ist in Österreich derzeit zur Behandlung leichter bis mittelschwerer AD zugelassen. In der einmal täglichen Retardform bietet die Substanz, wie auch die anderen Vertreter dieser Substanzklasse, eine Erleichterung der Einnahme. Die SERAD-Studie (Safety and Efficacy of Galantamine in severe Alzheimer’s Desease) lässt jedoch den Schluss zu, dass auch Patienten mit einer schweren AD hinsichtlich Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit und Bewegungsfähigkeit von einer Therapie mit Galantamin profitieren. Dem Stellenwert und der Indikation medikamentöser wie auch nicht-medikamentöser Therapieoptionen widmen sich bei den BrainDays 2009 mehrere Expertenworkshops und State-of-the-Art-Vorträge.

Immunbasierter, kausaler Wirkansatz im Fokus

Neuere Wirkstoffe, die derzeit noch in klinischen Studien untersucht werden, arbeiten an einem kausalen Therapieansatz, der die zugrunde liegenden degenerativen Prozesse der Alzheimer-Krankheit beeinflusst, z. B. die Alzheimer-Impfung. Das zentrale Moment in der Pathogenese der Alzheimer-Krankheit ist die Anreicherung, Aggregation und Ablagerung von toxischen b-Amyloid Formen im Gehirn der Patienten. Das Grundprinzip der aktiven Immunisierung beruht auf der Präsentation von b-Amyloid oder Derivaten als Antigen in Verbindung mit einem immunogenen Adjuvans. Derzeit stehen in der Forschung Bemühungen im Vordergrund, den Angriffspunkt der Antikörper genau zu definieren, die strukturellen Neoepitope gezielter zu erfassen und Autoimmunreaktionen besser auszuschließen. Der international führende Alzheimer-Experte Prof. Bruno Dubois, Direktor der Abteilung für Kognitive Neurologie am Hôpital de la Salpêtrière, Paris, wird die BrainDays Lecture 2009 halten und die neuen Diagnosekriterien zur Alzheimer-Demenz, die sich aktuell in Überarbeitung befinden, vorstellen. Des Weiteren werden Prof. Dr. Christoph Hock, Prof. Dr. Thomas Bayer und Univ.-Prof. Dr. Achim Schneeberger im Rahmen des Kongresses über die verschiedenen immuntherapeutischen Ansätze, aktuelle Erkenntnisse zur Amyloidhypothese sowie den klinischen Entwicklungsstand am Weg zur Alzheimer-Impfung sprechen.

Von Prim. Dr. Andreas Winkler, Ärzte Woche

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