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Neurologie 17. April 2009

Update Kopfschmerz – Zervikogener Kopfschmerz

Beginnt meist im Nacken ...

Zervikogener Kopfschmerz (ZKS) ist, in seiner klinisch erkennbaren Form, ein einseitiger oder klar einseitig betonter Kopfschmerz. Weiters ist der ZKS charakterisiert durch eingeschränkten Bewegungsumfang des Kopfes / Halses, mechanische Auslösbarkeit von Attacken / Exazerbation durch Kopfbewegungen oder durch Druck auf die Sehnenansätze in der Okzipitalregion sowie Schmerzausstrahlung in die ipsilaterale Schulter und in den ipsilateralen Arm mit oder ohne radikuläres Muster. Der Schmerz beginnt im Hals oder in der Okzipitalregion und strahlt dann zur Stirn aus. Auf dem Schmerzhöhepunkt kann der Schmerz frontal ebenso heftig sein wie okzipital und im Hals. Der Schmerz kann nach Blockade der Okzipitalnerven oder nach zervikaler Blockade vorübergehend sistieren. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 33 Jahren. ZKS kann bereits gegen Ende der zweiten Dekade einsetzen. Zu Beginn besteht meist ein leichter episodischer Kopfschmerz mit einzelnen, mechanisch getriggerten Attacken.

Sehr verschiedenes Auftreten des ZKS

Mit der Zeit kommt es (stets?) zu einem chronisch fluktuierenden Verlauf. In „eindeutigen“ Fällen findet sich ein leichtes Überwiegen des männlichen Geschlechts. Diesem Umstand kommt jedoch keine diagnostische Bedeutung zu. Inwieweit Attacken spontan auftreten können, ist schwierig zu entscheiden. Der Kopfschmerz selbst ist von mittlerer Intensität, mit einem Wert von 3,8 auf einer Skala von 0 bis 6, verglichen mit 4,2 bei Migräne und 3,1 bei Spannungskopfschmerz. Typischerweise gibt es keine Gesetzmäßigkeiten für die Dauer der Attacken bzw. Exazerbationen. Die Attackendauer bei Trigeminusneuralgie, SUNCT-Syndrom, chronischer paroxysmaler Hemikranie etc. variiert innerhalb fixer Grenzen. Beim einzelnen CKS-Patienten können die Attacken bzw. Exazerbationen zwischen wenigen Stunden und einigen Tagen oder Wochen anhalten. Die Einseitigkeit ist insofern speziell, als bei vielen Patienten auch die kontralaterale Seite manchmal oder regelmäßig involviert ist. Aber auch in diesen Fällen ist die symptomatische Seite stets stärker betroffen.

Fingerdruck allein kann eine Attacke auslösen

Abgestufter Fingerdruck an bestimmten Halsstrukturen ist ein maßgeblicher diagnostischer Test. Fälschlicherweise wird häufig angenommen, dass bei Gesunden durch lokalen externen Druck im Hals, z. B. über die Sehnenansätze der Okzipitalregion, Kopfschmerz ausgelöst werden können. Bei Gesunden löst ein Fingerdruck von 3–4 kg nicht mehr als vorübergehendes Unbehagen aus. Auch eine Verdoppelung des externen Druckes hat üblicherweise nicht mehr als vorübergehendes lokales Unbehagen zur Folge, das aber weiter nach oben in die Okzipitalregion ausstrahlen kann. Beim ZKS löst ein Druck von 3–4 kg über Triggerpunkten häufig einen lokalen Schmerz, der mehr als ein paar Sekunden anhält und schließlich zur Stirne ausstrahlt, in anderen Worten eine Exazerbation aus.

Eine Verdoppelung des Druckes kann bei empfindlichen Personen sogar eine Attacke provozieren. Ein eindeutig positives Testergebnis auf der symptomatischen Seite ist ein relativ sicheres Zeichen für einen ZKS. Die nicht-symptomatische Seite ist üblicherweise eine gute Kontrolle für die symptomatische Seite. Eine Einschränkung des Bewegungsumfanges im Hals ist ebenfalls ein diagnostisch relativ wichtiger Befund. Unter den ZKS-Patienten der Vågå-Studie hatten 93 % eine Einschränkung von ≥ 15 Grad für die Rotation. Die mittlere Einschränkung betrug 21,7 Grad. Die Schmerzattacken schienen im Nacken zu beginnen (in 97 % der Fälle).

Diagnose des ZKS

ZKS kann der einseitigen Form der Migräne ohne Aura ähneln, die Attacken dauern aber beim ZKS länger und sind viel seltener von typischen „migräneartigen“ Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Photophobie / Phonophobie und pochenden Schmerzen begleitet. Umgekehrt beginnt der Schmerz beim ZKS häufiger im Hals und kann subjektiv wie objektiv am Hals ausgelöst werden.

 

Für die Diagnose des ZKS stehen operationale Kriterien zur Verfügung (CHISG), und die Kriterien wurden validiert. Es gibt angemessene Vorstellungen zum Mechanismus der Symptomentstehung, zumindest in Fällen mit zusätzlich bestehenden radikulären Symptomen in der oberen Extremität. Diese Fälle können therapeutisch auf rationale Weise mit günstigen Ergebnissen behandelt werden.

 

ZKS ist ein sekundärer Kopfschmerz und scheint ein Syndrom zu sein (ein Grund für diese Annahme ist die Beobachtung, dass unterschiedliche Etagen in der Halswirbelsäule beteiligt zu sein scheinen). In der Vågå-Studie (1838 Personen), fanden sich 2,2 % „eindeutige“ Fälle und 4,1 % ZKS-Fälle bei Anwendung weniger strikter Kriterien.

Zum Autor
Prof. Dr. Ottar Sjaastad
Department of Neurology
St. Olav’s Hospital
Olav Kyrres Gate 17
7006 Trondheim
Norwegen
Fax: ++47/73/86 93 13
E-Mail:
ÜBERSETZUNG UND PRAXIS-SEMINARLEITER
Univ.-Prof. Dr. Christian Wöber
Leiter des Spezialbereiches Kopfschmerz
Universitätsklinik für Neurologie
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-3141
E-Mail:

Ottar Sjaastad, Department of Neurology, St. Olav’s Hospital, Trondheim, Norwegen, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 2/2009

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