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Abb. 1: Patient mit raumforderndem Media-Infarkt vor und 8 Tage nach Kraniotomie

Abb. 1: Patient mit raumforderndem Media-Infarkt vor und 8 Tage nach Kraniotomie

 
Neurologie 17. April 2009

Raumfordernder Media-Infarkt

Offene Fragen zur Kraniotomie

Die Behandlung des malignen Media-Infarktes zählt bis heute zu den großen Kontroversen in der neurologischen Intensivmedizin. Es stehen vier Behandlungsstrategien zur Diskussion: konservative, intensivmedizinische, operative und experi- mentelle Behandlungsoptionen. Konser- vative und intensivmedizinische Maß- nahmen haben keinen Effekt auf die Mor- talität gehabt, diese liegt in prospektiven Fallserien zwischen 70 und 80 %. Zahlreiche Fallserien und Vergleichsstudien haben Hinweise dafür ergeben, dass die Dekompressionsoperation zu einer vermin- derten Letalität auf Kosten einer größeren Zahl schwerst behinderter Patienten führt.

Erste Studiendaten 2007

Im Jahre 2007 wurden erstmals die Ergebnisse von drei europäischen randomisierten Studien in einer gemeinsamen Analyse veröffentlicht (93 Patienten im Alter von 18–60 Jahren). Die randomisiert kontrollierten Studien zeigten, dass die frühzeitige Hemikraniektomie innerhalb von 48 Stunden nicht nur das langfristige Überleben der Patienten sichert, sondern in vielen Fällen auch zu einem akzeptablen klinischen Ergebnis führt (Abb. 1).

Derzeitige Empfehlungen

Das Positionspapier der Österreichischen Gesellschaft für Schlaganfallforschung empfiehlt die dekompressive Kraniotomie beim malignen raumfordernden Media-Infarkt innerhalb von 48 Stunden nach Evidenz und Empfehlungsgrad II, B. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie geben eine A-Empfehlung ab.

Für die klinische Praxis ergeben sich trotz des Vorliegens der randomisiert kontrollierten Studien und der Empfehlungen der Fachgesellschaften viele und wesentliche offene Fragen:

 

  1. Was ist der optimale Zeitpunkt für die Kraniotomie? 24 Stunden? 36 Stunden? 48 Stunden? Hat eine Kraniotomie nach 60 Stunden noch Sinn? Gibt es positive oder negative Prädiktoren? Wie verlässlich kann ein raumfordernder Media-Infarkt vorausgesagt werden? Vermutlich ist eine frühzeitige Operation besser als eine Operation zum Zeitpunkt der Druckvolumsdekompensation.
  2. Wie ist der Gewinn der Lebensqualität für die Dekompression einer dominanten oder einer nicht-dominanten Hemisphäre? Dieses Thema gilt als sehr kontroversiell und hat eine medizinisch ethische Dimension.
  3. Ist die Anzahl der Lebensjahre für den Outcome entscheidend, z. B. bei einem 55-jährigen, 60-jährigen oder 65-jährigen Patienten? Wie strikt ist die Altersgrenze zu sehen? Es gibt keine eindeutige Altersgrenze, je älter umso schlechter jedoch die Prognose.
  4. Wie ist die langfristige Lebensqualität der Patienten und Patientinnen und insbesondere auch der Angehörigen? Befragungen von Betroffenen und deren Angehörigen zeigen, dass die Entscheidung zur Kraniotomie retrospektiv zum Großteil positiv gesehen wird.
  5. Welche Rolle spielt die vorausgegangene antithrombotische Therapie, z. B. Aspirin, Heparin oder die iv-Lyse für das Therapieergebnis? Welche Bedeutung hat eine erfolgreiche oder nicht-erfolgreiche endovaskuläre Rekanalisierung auf den Verlauf und die Indikation zur Kraniotomie? Nur klinische Studien können diese Frage beantworten.
  6. Welchen Effekt hat die Hypothermie-Behandlung als Alternative zur Hemikraniektomie oder in Kombination mit der Hemikraniektomie? Auch die Hypothermie als Therapiestrategie des raumfordernden Media-Infarktes ist Gegenstand laufender Untersuchungen.

 

Die aufgeworfenen Fragen sind derzeit allesamt nicht exakt zu beantworten. Dafür sind zukünftige Studien notwendig. Dies bedeutet für die Praxis, dass für den individuellen Fall ein relativ großer Ermessensspielraum bleibt und die Information und Aufklärung der Patienten und deren Angehörigen von essentieller Bedeutung sind.

Zum Autor
Prim. Univ.-Prof. Dr. Franz T. Aichner
Neurologische Abteilung
OÖ Landesnervenklinik Wagner-Jauregg
Wagner-Jauregg-Weg 15
4020 Linz
Fax: ++43/50/554/62-22564
E-Mail:

Franz T. Aichner, Neurologische Abteilung, OÖ Landesnervenklinik Wagner-Jauregg, Linz, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 2/2009

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