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Neurologie 17. April 2009

Antibiotika für Neurologen – rationale Antibiotikatherapie

State of the Art und neue Perspektiven

Eine ambulant erworbene Meningitis und andere akute Infektionen des zentralen Nervensystems (ZNS) sind lebensbedrohliche Erkrankungen und erfordern neben einer raschen Diagnostik eine sofortige und gezielte antiinfektiöse Therapie. Retrospektive Studien konnten zeigen, dass eine verzögerte Antibiotikagabe bei bakterieller Meningitis zu einer signifikanten Erhöhung der Mortalität führt. Ebenso verschlechtert die Wahl eines inadäquaten Antibiotikums das Outcome, wie eindrücklich bei Patienten mit Sepsis und Ventilator-assoziierten Pneumonien demonstriert wurde. Die Behandlung von Infektionserkrankungen setzt daher das Wissen über das zu erwartende Erregerspektrum, über lokale Resistenzsituationen und pharmakodynamische und pharmakokinetische Eigenschaften des Antibiotikums voraus.

 

Pneumokokken sind die häufigsten Erreger einer bakteriellen Meningitis im Erwachsenenalter, gefolgt von Meningokokken bei Kindern und Jugendlichen und Listerien bei älteren Personen.

Antibiotika-Auswahl

Die Penicillin-Resistenz von Pneumokokken hat seit den 60iger Jahren weltweit zugenommen und kann regional bis zu 60 % betragen, während Meningokokken weiterhin hochsensitiv gegen Penicillin geblieben sind. Die empirische Therapie einer bakteriellen Meningitis erfolgt daher mit einem Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Ceftriaxon), bei Verdacht auf eine Infektion durch Penicillin-resistente Pneumokokken (Reiseanamnese) sollte bis zum Vorliegen der Resistenztestung zusätzlich Vancomycin verabreicht werden. Da Cephalosporine nicht gegen Listerien wirksam sind, muss zudem bei Verdacht auf eine Listerien-Infektion die empirische antibiotische Therapie mit Ampicillin erweitert werden. Antibiotika müssen eine ausreichende Penetration ins Liquorkompartiment aufweisen, um adäquate Wirkstoffspiegel am Ort der Infektion zu erzielen. Häufig kommt es infolge ZNS-Infektionen zu einer Bewusstseinsstörung mit Beeinträchtigung der Schutzreflexe, so dass die intravenöse Antibiotika-Gabe der oralen Verabreichung vorgezogen werden sollte. Dies gilt insbesondere bei intensivpflichtigen Patienten mit gastrointestinalen Motilitätsstörungen und unsicherer Arzneimittelresorption. Eine Ausnahme stellt die Neuroborreliose dar, wobei sich dieses neuroinfektiologische Krankheitsbild in vielerlei Hinsicht sowohl vom zeitlichen Verlauf als auch Schweregrad von einer akuten purulenten Meningitis unterscheidet. Zur Therapie der Neuroborreliose erwies sich oral verabreichtes Doxycyclin gleichwertig in Bezug auf Heilungsrate verglichen mit intravenös appliziertem Penicillin bzw. Ceftriaxon.

Herausforderungen für die Antibiotikatherapie

Eine zunehmende Herausforderung in der antimikrobiellen Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen repräsentieren Infektionen bei immundefizienten bzw. immunsupprimierten Patienten sowie nosokomiale bzw. Katheter-assoziierte Infektionen, welche oftmals durch multiresistente Erreger hervorgerufen werden. Zu den sogenannten Problemkeimen zählen Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA und MRSE), Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE), Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)-bildende gramnegative Erreger und Carbapenem-resistente Nonfermenter wie Pseudomonas und Acinetobacter. In den letzten Jahren wurden neue Antibiotika mit Wirkung gegen multiresistente gram-positive und/ oder gram-negative Erreger eingeführt, darunter Linezolid, Tigecyclin, Daptomycin, Doripenem und Ceftobiprol. Für all diese Substanzen gibt es derzeit keine explizite Zulassung für ZNS-Infektionen, jedoch liegen positive Erfahrungen in Form von Fallberichten und kleine Fallserien vor. Insbesondere für das Oxazolidinon Linezolid konnte eine exzellente ZNS-Penetration gezeigt werden, eine Eigenschaft, die diese Substanz für die Therapie der nosokomialen, durch multiresistente Staphylokokken hervorgerufenen Drain-assoziierten Ventrikulomeningitis attraktiv macht. Hinzuweisen ist allerdings, dass unter Langzeittherapie mit Linezolid reversible Optikusneuropathien und schwere periphere Neuropathien beschrieben wurden.

Resistenzbildung unterbinden

Die breite Einsatzmöglichkeit von Antibiotika seit der Mitte des 20 Jahrhunderts hat die Medizin entscheidend beeinflusst. Um diesen Fortschritt aufrechtzuerhalten ist ein kritischer und gezielter Einsatz aller und insbesondere der neuen antiinfektiven Substanzen erforderlich.

 

 

Literatur

 

1. Beer R et al (2008) Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients. J Neurol 255: 1617-1624

2. Schmutzhard E, Pfausler B (2008) Infektionen des ZNS beim immuninkompetenten Patienten. Nervenarzt 79 (Suppl 2): 93-111

3. Schut ES et al (2008) Community-acquired bacterial meningitis in adults. Pract Neurol 8: 8-23

Zur Autorin
Priv.-Doz. Dr. Bettina Pfausler
Universitätsklinik für Neurologie
Medizinische Universität Innsbruck
Fax: ++43/512/504-23852
E-Mail:

Bettina Pfausler, Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 2/2009

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