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Neurologie 17. April 2009

Neurorehabilitation nach Schädelhirnverletzungen

Hochspezialisiert, personalaufwändig, multidisziplinär und langfristig

Unter Schädel-Hirn-Trauma (SHT) versteht man eine Verletzung von Schädeldecke und des Gehirngewebes, oft verbunden mit einem Schädelbruch, die im Rahmen einer direkten Gewalteinwirkung auf den Kopf entsteht.

Definition und Schweregrad

Eine allgemein akzeptierte Klassifikation des SHT existiert bislang nicht. Eine Einteilung des Schweregrades erfolgt häufig nach der Glasgow-Koma-Skala: ein schweres Schädelhirntrauma (SHT) liegt vor, wenn der initiale Glasgow-Koma-Skala-Punktwert (GCS) ≤ 8 beträgt. Ein schweres Schädelhirntrauma (SHT) liegt auch vor, wenn die Bewusstlosigkeit länger als 24 Stunden anhält und die Dauer der posttraumatischen Amnesie (PTA) über 48 h beträgt. Die Symptomatik ist abhängig vom Schweregrad und der Lokalisation der intrakraniellen Veränderungen. Es zeigen sich neurologische Herdzeichen durch eine direkte Verletzung der Gehirnsubstanz durch Prellungen, Zerreißungen und Quetschungen, die von intrazerebralen und meningealen Blutungen begleitet sein können. Zusätzlich können bei einem SHT Blutungen um das Gehirn entstehen, die durch ihre raumfordernde Wirkung zu einem Druck auf das Gehirngewebe und ebenfalls zu Funktionsausfällen und Nervenzelluntergängen führen können (epidurale, subarachnoidale und subdurale Blutungen). Bei der Ausbildung eines Hirnödems kommt es zusätzlich zu einer Beeinträchtigung der Funktion betroffener Areale und im Extremfall zu einer Verschiebung der Hirnsubstanz in Richtung der harten Widerlager. Dadurch entstehen sekundäre Druckläsionen und die Einklemmung mit Hirnstammsymptomatik. Als zusätzliche Komplikation kann sich im Verlauf ein Hydrozephalus mit Hirndrucksteigerung ausbilden.

Häufigkeiten

Verkehrsunfälle einschließlich Zweiradunfällen, Fußgängern und Stürzen sind die häufigsten Ursachen für Schädelhirnverletzungen. Die Ursachen für Schädelhirnverletzungen sind jedoch aufgrund lokaler und kultureller Einflüsse sehr verschieden. In Nigeria besteht – im Gegensatz zu Europa – die größte Gruppe der Schädelhirnverletzten aus Fußgängern, während in Taiwan Zweiradunfälle und in den dichtbesiedelten Innenstädten Amerikas Überfälle und Schussverletzungen die größte Ursachengruppe bilden.

Gesenkte Mortalität

Durch die großen Fortschritte in der Akutversorgung sowie in der Intensivmedizin ist die Mortalitätsrate für Patienten mit schweren Verletzungen des Gehirns gesunken. Gleichzeitig ist jedoch die Anzahl an Patienten mit erheblichen körperlichen und geistigen Einschränkungen und Behinderungen stark angestiegen, die in einem zunehmenden Ausmaß einer kompetenten Neurorehabilitation bedürfen. Ende der sechziger Jahre verstarben noch mehr als 50 % der Unfallopfer mit schweren Schädelhirnverletzungen. Es bestand die Meinung, dass Menschen mit Gehirnverletzung, die mehr als zwei Wochen im Koma sind, nicht rehabilitiert werden können. Heute überleben dank eines ausgebauten Rettungssystems, einer leistungsfähigen Primärversorgung und Intensivtherapie etwa 70 % der Patienten, allerdings häufig um den Preis körperlicher und geistiger Einschränkungen. Heute gibt es auch noch nach Wochen und Monaten im Koma durchaus eine Chance auf eine erfolgreiche Rehabilitation, eine Aufnahme auch schwerster Verletzungen zur Erfassung des Rehabilitationspotentials und einem zumindest befristeten Rehabilitationsversuch ist daher eine, allerdings zweifellos fordernde Aufgabe einer sich als umfassend und ganzheitlich verstehenden Rehabilitation. Wenn flächendeckende Notfallversorgung und technisch hochgerüstete Intensivmedizin es ermöglichen, auch schwerste Verletzungen des Gehirns zu überleben, dann muss diese Gesellschaft, welche die akutmedizinische Versorgung fordert und finanziert, auch bereit sein, die weitere Behandlung dieser Menschen im Sinne einer personalaufwändigen Neuro-Rehabilitation zu gewährleisten.

Unterschiedliche Schädigungsmuster

Pathomechanisch bzw. -morphologisch unterscheidet man stumpfe und penetrierende, fokale und diffuse sowie primäre und sekundäre Hirnschädigungen. Die Grundvorgänge struktureller Hirnschädigungen lassen sich gliedern in:

 

  1. Zerreißung von Neuronen, Glia- und intraparenchymalen Blutgefäßen durch Scherungs- und Rotationskräfte (diffuser Axonschaden),
  2. oberflächliche Prellungswirkung an Gewebegrenzflächen (Kontusionen),
  3. Abrisse von Brückenvenen (Subduralhämatom),
  4. Einklemmungs- oder Einrissverletzung der meningealen Arterien (Epiduralhämatom),
  5. transversale Intimaeinrisse an zuführenden Arterien mit sekundärer Intimadissektion (Aneurysma dissecans),
  6. perforierende und penetrierende offene Verletzungen.

 

Typischerweise findet sich nach schweren Schädelhirnverletzungen eine Kombination von fokalen, also umschriebenen und diffusen Läsionen des Gehirns. Schädelhirnverletzung ist damit nicht gleich Schädelhirnverletzung, bedingt unterschiedliche klinische Bilder und erfordert jeweils eine differenzierte Diagnostik.

Individualisierte Rehabilitation nötig

Obwohl Schädelhirn-Verletzungen 10mal so häufig sind wie Rückenmarksverletzungen, sind die Chancen eines Hirnverletzten eine adäquate Rehabilitation zu bekommen, erheblich geringer. Patienten nach Schädelhirn-Verletzung bilden kein klinisch homogenes Kollektiv. Die durch das Trauma am Gehirn hervorgerufene diffuse Substanzschädigung verursacht eine individuell unterschiedlich gewichtete, typischerweise komplexe Kombination an neurologischen, kognitiven und Verhaltensproblemen, die diagnostisch und therapeutisch individuell zu berücksichtigen sind. Die mit neurologischen Defiziten einhergehenden kognitiven Defizite sowie affektiv-emotionellen Störungen erfordern in der Diagnostik ein umfassendes neurologisches, neuropsychologisches und neuropsychiatrisches Fachwissen und -erfahrung. Ihre Therapie gehört nur beschränkt zur Standardausbildung der beteiligten rehabilitativen Disziplinen und verlangt eine Spezialisierung des Pflegepersonals und der Therapeuten. Pflege und Therapie von schädelhirnverletzten Patienten stellen besondere Anforderungen an Belastbarkeit und Kommunikation im therapeutischen Team. Symptome und Behinderungen, die mitunter nicht unmittelbar und augenscheinlich als unmittelbarer Ausdruck der traumatischen Hirnschädigung imponieren, wie etwa Störungen des Antriebs und des Kontrollverhaltens durch Stirnhirnverletzungen, erschweren die motorische Rehabilitation und verunmöglichen rein somatisch orientierte Behandlungskonzepte.

Junge Erwachsene am häufigsten betroffen

Im Blickfeld der Öffentlichkeit ist die Schädelhirnverletzung weniger als lebensbedrohliche und lebensverändernde Erkrankung präsent als z. B. der zahlenmäßig nicht häufigere Fall eines „Schlaganfalls“ oder maligne Erkrankungen. Dies ist insbesondere bemerkenswert, da das Schädel-Hirn-Trauma im Vergleich zu den vorgenannten in der Tendenz eher eine Verletzung des jüngeren Menschen ist, der – im Allgemeinen sonst gesund – durch den Unfall akut und unerwartet aus seinem sozialen Umfeld und auch aus seiner Ausbildung bzw. aus seinem Berufsleben herausgerissen wird. Das Durchschnittsalter der zur Rehabilitation kommenden Schädelhirnverletzten liegt um das 20.–25. Lebensjahr. Somit sind die Betroffenen häufig noch in der schulischen Ausbildung oder stehen am Beginn ihrer beruflichen Tätigkeit, sie befinden sich entweder noch im Elternhaus oder sind im Stadium einer familiären Neugründung. Die Einkommensverhältnisse sind ebenso wie Pensions- bzw. Rentenzahlungen in den meisten Fällen noch nicht für den alleinigen Lebensunterhalt ausreichend. Aspekte der beruflichen Rehabilitation haben daher im Vordergrund der neurorehabilitativen Bemühungen zu stehen. Gegenüber der Durchschnittsbevölkerung besteht aber bei Schädelhirnverletzten eine Verschiebung in Richtung untere Sozialschicht, die soziale Isolierung ist größer als bei allen anderen Versehrten.

Wesentliche Syndrome bzw. Aspekte in der Neuro-Rehabilitation

Bewusstseinsstörungen

Verletzungen des Zentralnervensystems im Akutstadium führen zu unterschiedlich lang andauernden Stadien der Bewusstseinstrübung in Kombination mit Funktionsstörungen des Hirnstamms. Mit zunehmender Bewusstseinsaufhellung finden sich dann oft psychopathologische Symptome mit allgemeiner Senkung des intellektuellen und kognitiven Niveaus, Desorientiertheit und Störungen des Antriebs und des Sozialverhaltens.

Bewegungsstörungen

Darunter werden Lähmungen wie spastische Hemi- bis Tetraparesen, Störungen der Bewegungskoordination, Minderung der Gefühlsempfindung in Teilen des Körpers, aber auch unwillkürliche Bewegungen, die mit dem natürlichen Bewegungsmuster interferieren, gezählt. Zu den häufigsten neurologischen Problemen zählen sicher solche der Motorik, wobei in erster Linie Lähmungen von Gliedmaßen anzuführen sind. Neben zentralen Paresen finden sich auch häufig und oft zusätzlich peripher-schlaffe Lähmungen sowie Bewegungseinschränkungen infolge von Frakturen und Gelenksverletzungen. Weiters sind noch Störungen der Koordination anzuführen.

Kognitive Defizite, affektiv-emotionelle Befindungsstörungen, Störungen des Sozialverhaltens

Kognitive Defizite sowie affektiv-emotionelle Störungen (Störungen des Antriebs, Stimmung, Sozialverhaltens) dominieren im Langzeitverlauf häufig gegenüber den motorischen Defiziten von Hirnverletzten. Kognitive Störungen nach Schädelhirntrauma umfassen Störungen der Aufmerksamkeit und der Konzentration, der Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit, des Lernens und Gedächtnisses der Wahrnehmung und der Kommunikation, der Urteilsfähigkeit und des zielgerichteten Planens. Antrieb und Affekte finden sich ebenfalls häufig beeinträchtigt, die Selbstkontrolle und soziale Wahrnehmung der Patienten ist insbesondere nach Frontalhirnverletzungen beeinträchtigt.

 

Es wird nach dem neuesten Stand des Wissens über die Folgen von schweren Gehirnverletzungen von einem multidimensionalen Schädigungskonzept neuropsychologischer Störungen ausgegangen, die mit einer differenzierten Leistungsdiagnostik zu erfassen sind und aus einer Kombination von neuropsychologischen Leistungsstörungen und Störungen des Sozialverhaltens bestehen. Das neuropsychiatrische Störungsmuster eines Hirnverletzten ist einerseits abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß der fokalen Hirnschädigung, der Schwere der diffusen Hirnschädigung, es wird aber auch von der prätraumatischen Persönlichkeit und der Reaktion der Umwelt sowie der dem Ausmaß einer positiven Behinderungsverarbeitung beeinflusst.

Sprech- und Sprachstörungen, Schluckstörungen

Die sprachliche Kommunikationsfähigkeit ist bei Schädelhirnverletzten häufig beeinträchtigt. Ursächlich werden Stirnhirnsymptome sowie kognitive Defizite und psychomotorische Verlangsamung gesehen. Es bestehen enge Verflechtungen zwischen Aphasie und organischem Psychosyndrom. Mit zunehmender Schwere der Schädelhirnverletzung wird regelhaft mit einer Sprechstörung im Sinne einer Dysarthrie zu rechnen sein. Schluckstörungen sind bei bis zu 78 % der Schädelhirnverletzten im Akutstadium auf der Intensivstation zu beobachten, 67 % der Schädelhirnverletzten am Beginn der Rehabilitation und 13 % bei Entlassung aus der stationären Rehabilitation leiden an Schluckstörungen.

Hirnnervenverletzungen

Hirnnervenverletzungen sind häufig, Einschränkungen des Geruchssinnes finden sich in etwa 20 % der Patienten. Verletzungen des II., IV. und VI. Hirnnerven führen zu Doppelbildern, Schädigungen des Augennervs und der Sehbahn und Einschränkungen des Gesichtsfeldes. Funktionsstörungen des VII. Hirnnerven sind häufig und werden durch Verlust des Hörvermögens, Tinnitus und Schwindel oft besonders belastend empfunden.

Epileptische Anfälle

Prädiktoren für das Auftreten einer posttraumatischen Epilepsie sind Anfälle in der 1. posttraumatischen Woche, der Schweregrad der Hirnverletzung, fokale Hirnverletzungen durch Impressionsfrakturen, v. a. solche mit Eröffnung der Dura sowie die Dauer der posttraumatischen Amnesie. Je nach Vorliegen der angeführten Faktoren leiden etwa 10–50 % schwer Hirnverletzter an posttraumatischen Anfällen.

Heterotope Ossifikationen

Heterotope Ossifikationen sind Knochenneubildungen im gelenknahen Muskel und Bindegewebe und stellen eine orthopädische Komplikation dar. Die dadurch bedingte Funktionsbeeinträchtigung kann zu einer beträchtliche Behinderung im Verlauf der Rehabilitation werden.

Die Phasen der Neuro-Rehabilitation nach SHT

Die Grundprinzipien der neurologischen Rehabilitation nach SHT basieren neurobiologisch auf Netzwerk- und Neuroplastizität und individuell auf Restitutions-, Kompensations- und Versorgungsstrategien.

In den einzelnen Phasen der Neurorehabilitation nach Gehirnverletzungen steht am Beginn eine breit angelegte diagnostische Klärung inklusive Erstellung einer Prognose unter Berück- sichtigung einer eventuellen zerebralen Vorschädigung und des individuellen Umfelds des Betroffenen. Eine Information des Patienten und der Angehörigen mit einem ausreichenden Störungswissen verbessert die Anosognosie und ermöglich bzw. erleichtert das Umsetzen therapeutischer Konzepte.

In einem individuellen Behandlungsplan sind Etappenziele von Fernzielen bzw. konkrete von globalen Zielen in der Neurorehabilitation zu unterscheiden. In der Frühphase, in der sogenannten Frührehabilitation, überwiegen bezüglich der therapeutischen Maßnahmen eine eher unspezifische Stimulation und ein Orientierungstraining sowie Mobilisierungstraining neben einer Vermeidung und/oder raschen Diagnostik und Behandlung von intra- und extrakraniellen Komplikationen. In der störungsspezifischen Phase überwiegt das Funktionstraining mit dem Schwerpunkt auf übenden Verfahren, in den späteren Phasen der Rehabilitation steht das Kompensationstraining mit Erlernen von Kompensationsstrategien und dem Einsetzen von Hilfsmitteln im Vordergrund.

Die Therapieziele in der Rehabilitation von Schädelhirnverletzungen wandeln sich somit im Verlauf der einzelnen Phasen der Rehabilitation. In der frühen Phase der Neurorehabilitation nach SHT (Frührehabilitation) stehen das Beseitigen und die Vermeidung von Komplikationen im Vordergrund neben einer basalen Stimulation mit den Zielen einer Reorientierung und einer Mobilisierung des Patienten. An neurologischen Problemen finden sich zentrale Atem-, Rhythmus- und Temperaturstörungen, eine spastisch rigide, meist einseitig betonte Tetraparesen, eine Desorientiertheit und motorische Unruhe, Dyskinesien, Koordinations- und Gangstörungen, Dysphagien, Aphasien und Dysarthrophonien, sowie epileptische Anfälle.

Verlauf der Remission nach SHT

Im Verlauf zeigen die sensomotorischen Störungen nach SHT im ersten bis zweiten Halbjahr eine häufig relativ gute Rückbildung, wenn auch in unterschiedlichem Ausmaß. Kognitive und psychopathologische Störungen sind im weiteren Verlauf dann oft dominierend und erschweren zusätzlich die Bewältigung der motorischen Behinderung und die berufliche, familiäre und soziale Wiedereingliederung. Basierend auf dem Wissen über den stufenförmigen Verlauf der Erholung nach einer Schädelhirnverletzung, sind wiederholte stationäre Aufnahmen („Wiederholungstraining“) notwendig. Bei Phasen des Stillstands und einer Therapiemüdigkeit begünstigten Zwischenent- lassungen mit Wiederaufnahme eine erneute Motivation.

Auch die Angehörigen einbeziehen

Für die Bezugspersonen des Patienten stellen in erster Linie kognitive und emotionale Störungen und zwar vor den motorischen Defiziten eine Belastung dar, an der alltagsbewährte Strategien oft scheitern können.

Dies erfordert dann therapeutische Interventionen bei nicht selbst erkrankten Angehörigen. Neil Brooks hat hierfür den treffenden Ausdruck der „head-injured family“ geprägt.

Zum Autor
Univ.-Prof. Dr. Walter Oder
Neurotraumatologisches Rehabilitationszentrum Wien-Meidling
Köglergasse 2A
1120 Wien
Fax: ++43/1/60150-4005
E-Mail:

Walter Oder, Neurotraumatologisches Rehabilitationszentrum der AUVA, Wien-Meidling, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 2/2009

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