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Neurologie 17. April 2009

Der Migräne-assoziierte Schwindel

Dem Schwindel folgen oft Episoden von Migräne

In den letzten beiden Jahrzehnten konnte gezeigt werden, dass die bereits seit langer Zeit bekannte Assoziation von diversen Gleichgewichtsstörungen und Migränesymptomen keine zufällige Koinzidenz darstellt, sondern dass von einer eigenen Entität, dem sogenannten „Migräne-assoziierten Schwindel“ (MAS) ausgegangen werden kann. Aktuelle Studien konnten nachweisen, dass unsystematisierter Schwankschwindel von etwa 30 % eines Migränekollektives angegeben werden.

Zudem konnte gezeigt werden, dass Drehschwindelepisoden bei Migränepatienten etwa 2- bis 3mal häufiger auftreten, als in einer Kontrollgruppe. Für manche Autoren stellt der MAS sogar die zweithäufigste Ursache episodischer Schwindelsymptome – nach dem benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel – dar. Während der MAS in jeder Altersstufe beobachtet werden kann, so beträgt das durchschnittliche Alter bei Frauen zu Symptombeginn etwa 38 Jahre und bei Männern etwa 42 Jahre.

Frauen sind öfter betroffen

Bei Frauen ist der MAS zudem etwa 5mal häufiger zu diagnostizieren als bei Männern. Mitunter findet sich auch eine familiäre Häufung von MAS, die möglicherweise auf ein autosomal dominantes Vererbungsmuster mit verminderter Penetranz bei Männern deutet.

In diagnostischer Hinsicht ist wichtig zu bemerken, dass Schwindel – mit Ausnahme der Basilarismigräne – nach den derzeitig geltenden Diagnosekriterien der IHS nicht als Migräne-spezifisches Symptom gilt. Schwindel wird im Falle der Basilarismigräne als Hirnstamm-assoziiertes Aura-Symptom angesehen, das eine Dauer von maximal 1 Stunde aufweist, und danach von Migränekopfschmerzen gefolgt wird. Zusätzlich wird zur Diagnosestellung einer Basilarismigräne nach den IHS-Kriterien auch ein zweites Aurasymptom im Bereich der hinteren Strombahn gefordert. Aus diesem Grund sind die zumeist isolierten vestibulären Symptome von Patienten mit MAS, deren Schwindelbeschwerden länger als nur 1 Stunde andauern können, und häufig nicht mit Kopfschmerzen assoziiert sind, klinisch keiner Basilarismigräne zuzuordnen.

Diagnose des Migräne-assoziierten Schwindels

Zur Diagnosestellung eines MAS wurden von einigen Autoren kürzlich operationalisierte Diagnosekriterien und diagnostische Interviews des MAS konzipiert. Obwohl in der „Scientific Community“ Einigkeit darüber besteht, dass umfassende Diagnosekriterien für den MAS notwendig sind, so werden in jüngsten Publikationen Vermutungen geäußert, dass es möglicherweise eine Vielzahl von MAS-Syndromen gibt, auf die jeweils andere Diagnosekriterien anzuwenden wären. Gegenwärtig erfolgt die Diagnosestellung des MAS aufgrund der klinischen Symptomatik und der Anamnese, gegebenenfalls unter Berücksichtigung spezifischer Diagnosekriterien.

Die klinischen Symptome des MAS dauern von einigen Sekunden bis zu oft einigen Stunden, in seltenen Fällen werden selbst Schwindelbeschwerden über Tage berichtet. Die Unterschiede in der Dauer der vestibulären Symptomatik sind möglicherweise auch Ausdruck heterogener Pathomechanismen in der Ätiologie des MAS. Ebenso heterogen sind auch die vestibulären Symptome des MAS, die von Drehschwindelepisoden, Kipp- oder Liftschwindel und Bewegungsillusionen, bis zu lageabhängigen Schwindelepisoden reichen. Häufig schildern Patienten auch eine Intoleranz von Kopfbewegungen oder Rumpfbewegungen, im Sinne einer „motion sickness“ oder Kinetose. Neben dieser Sensitivität für Eigenbewegung wird von den Patienten aber auch häufig eine Unfähigkeit, bewegte Objekte (z. B. ein drehendes Karussell) zu betrachten, angegeben.

MAS kann sich sehr unterschiedlich präsentieren

Entsprechend den heterogenen klinischen Beschwerdebildern, finden sich auch in der Literatur vielfältige Bezeichnungen, die unter dem Begriff MAS subsummiert werden können, wie etwa „migrainous vertigo,“ „migraine-related vestibulopathy,“ „vestibular migraine,“ oder „migraine-related dizziness.“ Einige Studien weisen darauf hin, dass der MAS häufiger bei Patienten, die unter Migräne ohne Aura leiden, vorkommt, als bei jenen mit Aura. In Bezug auf die Kopfschmerzsymptomatik bei MAS ist anzumerken, dass selbst hier kein einheitliches Bild vorliegt, da Schwindelbeschwerden vor den Kopfschmerzen, gleichzeitig, oder lange nach den Kopfschmerzen auftreten können, in vielen Fällen aber auch keinerlei begleitende Kopfschmerzen vorkommen. Bisherige neuro-otologische Untersuchungen an Patienten mit MAS zeigten ein sehr heterogenes und variables Bild an vestibulären Auffälligkeiten. Das Spektrum der Befunde reicht von Spontannystagmus, Lagerungsnystagmus oder Richtungsüberwiegen des vestibulo-okulären Reflexes (VOR).

Die wenigen vorliegenden Untersuchungen von Patienten während einer akuten MAS-Symptomatik fanden überwiegend zentral vestibuläre Störungen. Zusammenfassend kann aufgrund der derzeitigen Datenlage gesagt werden, dass es ähnlich wie bei der Migräne keinen spezifischen Biomarker für die Diagnose des MAS gibt.

Pathophysiologe des MAS

Derzeit existieren keine gesicherten pathophysiologischen Konzepte für den MAS. Die Assoziation von Migräne und Schwindel erfährt aber nicht zuletzt durch die anatomisch vorgegebenen reziproken Verbindungen zwischen vestibulären und trigeminalen Kernen ihre Bestätigung. Aufgrund dieser Verbindungen könnten vestibuläre Signale trigemino-vaskuläre Bahnen, und damit den trigemino-vaskulären Reflex, beeinflussen. Manche Autoren vermuten, dass vor allem die kurzdauernden Schwindelepisoden als eine Form von „Hirnstamm-Aura“ zu sehen und letztlich auf eine neurovaskuläre Genese zurückzuführen sind. Zusätzlich wird suspiziert, dass selbst kortikale Areale, die auch in der Aurasymptomatik beteiligt sind (v.a. der posteriore parietale Kortex), direkten Einfluss auf die Vestibulariskerne nehmen.

 

Neben zentralen Ursachen scheint auch das periphere Vestibularorgan eine Rolle in der Pathogenese des MAS zu spielen, wovon der oft erhobene Befund von Spontannystagmus oder Richtungsüberwiegen des VOR in den Rotationstests bei Patienten mit MAS zeugt. Es wäre möglich, dass die kurzzeitigen Drehschwindelsymptome auf eine passagere Vasospasmus-induzierte Ischämie des Labyrinths zurückzuführen ist, und dies bei oftmaliger Symptomatik sogar zu irreversiblen Schäden am Vestibularorgan führen könnte.

Diese Theorie wäre zudem auch bedeutsam für die häufig beobachtete Assoziation von Migräne und Morbus Meniere. Manche Autoren gehen auch davon aus, dass es offenbar eine Vielzahl von Migräne-assoziierten Schwindelsyndromen gibt, die vielleicht alle auf verschiedenste genetische Ursachen zurückzuführen sind.

Therapie des MAS

Bezüglich der Therapie des MAS liegen bis dato keine Daten aus prospektiven kontrollierten Studien vor. Für die Akutbehandlung eines MAS in Form des vestibulären (Dreh-) Schwindels gelten die allgemeinen Behandlungsrichtlinien anderer vestibulärer Erkrankungen, etwa mit Antivertiginosa bzw. Antiemetika (z. B. Dimenhydrinat, Promethazin oder Metoclopramid). Eine Studie konnte nachweisen, dass sich die bei Migränepatienten in der Akutphase eingesetzten Medikamente – sowohl für die Kopfschmerz- als auch für die Schwindelbeschwerden – als ähnlich wirksam erwiesen, dies galt insbesondere für Sumatriptan. Auch von anderen Autoren wird bei simultanem Auftreten von Migränekopfschmerzen und MAS ein Therapieversuch mit Triptanen empfohlen, kontrollierte Daten stehen aber auch hier noch aus. Analog zur Akuttherapie werden auch die in der Migränetherapie eingesetzten Prophylaktika bei MAS empfohlen. Mit der Ausnahme von Valproat, liegen positive Berichte in der MAS- Prophylaxe für Propranolol, Metoprolol, Flunarizin und Pizotifen vor. Eine Aufklärung der Patienten mit MAS, hinsichtlich entsprechender Begleitmaßnahmen, z. B. Änderung der Lebensführung, sollte – wie bei der Migräne – ebenfalls nicht verabsäumt werden.

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Zum Autor
Univ.-Prof. Dr. Gerald Wiest
Universitätsklinik für Neurologie
Medizinische Universität Wien
Währingergürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-3141
E-Mail:

Gerald Wiest, Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 2/2009

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