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Neurologie 17. April 2009

Maligner Infarkt der Arteria cerebri media

Therapiechance Kraniektomie

Der raumfordernde oder sogenannte „maligne“ Infarkt der A. cerebri media tritt in etwa 10–15 % aller ischämischen Schlaganfälle auf und führt durch eine zunehmende Hirnschwellung zu einer Erhöhung des intrakraniellen Druckes und einer drohenden Einklemmung. Unter maximaler konservativer Therapie wird eine Letalität von bis zu 80 % berichtet. Aufgrund der limitierten konservativen Therapiemöglichkeiten wird daher seit vielen Jahren die dekompressive Kraniektomie als lebensrettende Therapieform durchgeführt.

Da viele Patienten diese Operation nur mit einem ausgeprägten neurologischen Defizit überleben, ist der Eingriff nicht unumstritten.

Aktuelle Datenlage

Die Entscheidung, wann und bei welchen Patienten die Operation durchgeführt werden soll, stützte sich bislang auf Daten aus nicht kontrollierten Studien und Fallberichten. Erst seit kurzem liegen die Ergebnisse von drei europäischen prospektiv randomisiert kontrollierten Studien vor: die Daten der französischen DECIMAL-Studie (Decompressive Craniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarcts) (8), der niederländischen HAMLET-Studie (Hemicranicetomy after Middle Cerebral Artery Infarction with Life-threatening Edema) (3) und der deutschen DESTINY-Studie (Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction) (5). Die Daten dieser Studien wurden zu einer gemeinsamen „gepoolten“ Analyse zusammengefasst, um eine statistisch bessere Aussagekraft zu erzielen (9). In diesen Studien wurden Patienten mit malignem Mediainfarkt in einen chirurgischen oder konservativen Therapiearm randomisiert. Die Einschlusskriterien waren ähnlich, aber nicht identisch, so dass für die gepoolte Datenanalyse ein Kompromiss bezüglich der zu berücksichtigenden Patienten gefunden werden musste.

Letalität

Bereits frühere nicht kontrollierte Untersuchungen zeigten, dass durch die dekompressive Kraniektomie die Letalität beim malignen Mediainfarkt im Vergleich zur konservativen Therapie auf etwa 20– 30 % gesenkt werden kann (1, 4, 6, 7). Diese Ergebnisse werden durch die prospektiv randomisierten Studien gestützt. In der „gepoolten“ Analyse konnte die Überlebenschance von 29 % bei konservativer Therapie auf 78 % in der chirurgisch behandelten Gruppe mehr als verdoppelt werden (9). Diese absolute Risikoreduktion von 49 % war hochsignifikant und bedeutet, dass zwei Patienten behandelt werden müssen (numbers needed to treat), um einen tödlichen Krankheitsverlauf zu vermeiden.

Neurologisches Defizit

Auch wenn durch die Operation die Letalität gesenkt wird, so bleibt umstritten, ob bei den überlebenden Patienten auch das neurologische Defizit reduziert und eine vernünftige Lebensqualität erreicht werden kann. Die Ergebnisse der nicht kontrollierten Studien sind aufgrund der unterschiedlichen Einschlusskriterien, Beurteilungsskalen und Nachbeobachtungszeiten sehr variabel. Gute Verläufe bei bis zu 65 % der Patienten werden berichtet, aber auch Untersuchungen bei älteren Patienten, bei denen kein Patient eine suffiziente Selbständigkeit erreicht (4).

 

In der „gepoolten“ Analyse der prospektiven Studien erreichten 43 % der chirurgischen Gruppe und 23 % der konservativen Gruppe ein gutes klinisches Ergebnis (nach der modifizierten Rankin Skala; mRS ≤ 3) (9). Die höhere Anzahl überlebender Patienten führte dabei nicht zu einer Zunahme von Patienten in einem vegetativen Zustand (mRS 5), aber die Anzahl behinderter Personen, die keine funktionelle Unabhängigkeit erreichen und auf lebenslange Unterstützung und Betreuung angewiesen sind (mRS 4), stieg dabei um mehr als das zehnfache an.

Prognostische Faktoren

Welche prognostischen Faktoren den klinischen Verlauf nach dekompressiver Kraniektomie günstig beeinflussen, bleibt trotz der prospektiven Studien ungeklärt. Die Seite des Infarktes (dominante vs. nicht-dominante Hemisphäre) spielt offensichtlich für den postoperativen Verlauf keine Rolle. Sowohl in zahlreichen nicht kontrollierten Untersuchungen als auch den prospektiven Studien ergeben sich keine Hinweise darauf, dass Patienten mit Dekompression auf der sprachdominanten Seite postoperativ einen klinischen schlechteren Verlauf haben (5, 7, 9, 10). Der optimale Zeitpunkt für die Operation bleibt ungeklärt, obwohl einige Autoren bessere Ergebnisse nach Frühoperationen innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten der klinischen Symptomatik berichten (1, 6). Diese Frage konnte auch in den prospektiven Studien nicht beantwortet werden. Dies bedeutet aber nicht, dass mit der Operation gewartet werden sollte, bis die Patienten Zeichen der Einklemmung aufweisen, vielmehr sollten sie engmaschig kontrolliert werden, um bei den ersten Hinweisen einer Verschlechterung der Bewusstseinslage oder Zeichen einer intrakraniellen Druckerhöhung die dekompressive Kraniektomie rasch durchzuführen zu können.

Wichtiger Faktor Alter

Einer der wichtigsten prognostischen Faktoren scheint das Alter zu sein. Ältere Patienten versterben trotz Operation wesentlich häufiger und können sich im Falle ihres Überlebens nur selten auf ein funktionell zufriedenstellendes Niveau erholen (2, 4, 7, 10). Mit einem guten bis zufriedenstellenden Ergebnis (GOS 4 und 5) ist bei etwa 35 % der jüngeren Überlebenden zu rechnen, nur in 12 % bei den über 50jährigen Patienten (7).

 

Eine genaue Altersgrenze als Hilfestellung bei der Indikationsstellung kann derzeit nicht angegeben werden, da sich die prospektiven Studien auf Patienten unter 60 Jahre beschränken und ältere Patienten somit nicht die Studien einbezogen wurden. Aufgrund der bisherigen Daten aus den nicht kontrollierten Studien muss aber davon ausgegangen werden, dass Patienten unter 55 oder 50 Jahren eine deutlich bessere Prognose haben (2, 7). Bei Patienten über 60 oder 65 Jahren ist die Indikation zur Operation extrem kritisch zu sehen.

Zusammenfassung

Die dekompressive Hemikraniektomie beim malignen Infarkt der A. cerebri media hat im Vergleich zur konservativen Therapie einen signifikanten Effekt im Hinblick auf das Überleben der Patienten. Bei der Entscheidung zur Operation ist zu berücksichtigen, dass die meisten Patienten mit einem ausgeprägten neurologischen Defizit überleben, was den Patienten und den Angehörigen vor dem Eingriff erklärt werden sollte. Die Seite des Infarktes darf bei der Indikationsstellung keine Rolle spielen, da diese, auch wenn es sich um die dominante Hemisphäre handelt, keinen prognostisch relevanten Faktor im Hinblick auf den späteren klinischen Verlauf darstellt. Patienten älter als 60 oder 65 Jahre profitieren deutlich weniger von dem Eingriff als jüngere Patienten, weshalb die Indikation zur dekompressiven Kraniektomie in diesen Fällen sehr zurückhaltend gestellt werden sollte. Auch wenn der optimale Zeitpunkt für die Operation noch ungeklärt ist, so sollte bei nachweisbarem ausgedehntem Infarkt in der Bildgebung und klinischer Verschlechterung des Patienten nicht zugewartet werden, bis es zu den ersten Einklemmungszeichen kommt, sondern es muss frühzeitig die Indikation zur Operation gestellt werden.

 

Literatur

 

1. Cho DY, Chen TC, Lee HC (2003) Ultra-early decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction. Surg Neurol 60: 227-232

2. Gupta R, Connolly S, Mayer S, Elkind MSV (2004) Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction. A systematic review. Stroke 35: 539-543

3. Hofmeijer J, Amelink GJ, Algra A, van Gijn J, Macleod MR, Kappelle LJ et al (2006) Hemicraniectomy after middle cerebral artery infarction with life-threatening Edema trial (HAMLET). Protocol for a randomised controlled trial of decompressive surgery in space-occupying hemispheric infarction. Trials 7: 29

4. Holtkamp M, Buchheim K, Unterberg A, Hoffmann O, Schielke E, Weber JR et al (2001) Hemicraniectomy in elderly patients with space occupying media infarction: improved survival but poor functional outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 70: 226-228

5. Jüttler E, Schwab S, Schmiedek P, Unterberg A, Hennerici M, Woitzik J et al (2007) Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY): a randomized, controlled trial. Stroke 38: 2518-2525

6. Schwab S, Steiner T, Aschoff A, Schwarz S, Steiner HH, Jansen O et al (1998) Early hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction. Stroke 29: 1888-1893

7. Uhl E, Kreth FW, Elias B, Goldammer A, Hempelmann RG, Liefner M et al (2004) Outcome and prognostic factors of hemicraniectomy for space occupying cerebral infarction. J Neurol Neurosurg Psychiatry 75: 270-274

8. Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, Kurtz A, Orabi M, Guichard JP et al (2007) Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL Trial). Stroke 38: 2506-2517

9. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A et al (2007) Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised con-trolled trials. Lancet Neurol 6: 215-222

10. Walz B, Zimmermann C, Bottger S, Haberl RL (2002) Prognosis of patients after hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction. J Neurol 249: 1183-1190

Zum Autor
Prim. Univ.-Prof. Dr. Eberhard Uhl
Neurochirurgische Abteilung
Landeskrankenhaus Klagenfurt
St. Veiter Straße 47
9020 Klagenfurt
Fax: ++43/463/538-23187
E-Mail:

Eberhard Uhl, Neurochirurgische Abteilung, Landeskrankenhaus Klagenfurt, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 2/2009

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