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Abb. 1: Anfallskontrolle im Langzeitverlauf (≥ 5 Jahre) (modifiziert nach Tellez-Zenteno et al. Brain 2005;128:1188-98)

Abb. 1: Anfallskontrolle im Langzeitverlauf (≥ 5 Jahre) (modifiziert nach Tellez-Zenteno et al. Brain 2005;128:1188-98)

 
Neurologie 17. April 2009

Epilepsiechirurgie: Methoden und Outcome

Evaluation präoperativer und postoperativer Prognosefaktoren

Postoperative Anfallskontrolle

Die Beurteilung der postoperativen Anfallskontrolle nach epilepsiechirurgischen Eingriffen erfolgt mit Hilfe von Klassifikations- bzw. Scoring-Systemen, um so einen Vergleich der einzelnen epilepsiechirurgischen Zentren zu ermöglichen und auch eine entsprechende Qualitätskontrolle zu gewährleisten. Das gebräuchlichste Klassifikationssystem ist dabei die sogenannte Engel-Klassifikation (Tab. 1), wobei von der Internationalen Liga gegen Epilepsie ein neues Klassifikationssystem vorgeschlagen wurde, das den Gegebenheiten in der klinischen Praxis besser gerecht werden sollte (Tab. 2). Bei der Beurteilung der postoperativen Anfallskontrolle sind die folgenden methodischen Probleme zu beachten.

Definition der Anfallsfreiheit

Nur wenige Studien dokumentieren die Anzahl der Patienten mit kompletter und dauernder Anfallskontrolle seit der Operation (Wieser IA). Zumeist wird die Anfallskontrolle lediglich im letzten Jahr vor dem Ende des Beobachtungszeitraums angegeben. Zudem wird nicht explizit zwischen kompletter Anfallsfreiheit und Freiheit von behindernden Anfällen bei persistierenden Auren unterschieden. Auch die unterschiedlichen Outcome-Klassifikation (Engel, Wieser, andere) sind zu berücksichtigen.

 

Ferner ist zu beachten, dass sich die Anfallssituation auch postoperativ über die Zeit ändern kann. Dabei kann es einerseits zum Wiederauftreten von Anfällen bei zunächst bestehender Anfallsfreiheit kommen (Anfallsrezidiv), andererseits können die Anfälle im zeitlichen Verlauf auch remittieren, nachdem zunächst postoperativ Anfälle bestanden haben (sogenanntes „Running-Down Phänomen“). Die Häufigkeit von Rezidiven wird dabei zwischen 15 und 37 % angeben, die Häufigkeit eines Running-Down-Phänomens mit 5–30 %. Bei den Outcome-Studien handelt es sich meist um retrospektive Studien, es gibt selten konservative Vergleichsgruppen bzw. quantitative Informationen über die präoperative Anfallsfrequenz.

 

Die langfristige Anfallskontrolle nach resektiven epilepsiechirurgischen Engriffen wurde in einer rezenten Meta-Analyse untersucht, in die 83 Studien eingeschlossen wurden (Tellez-Zenteno et al. Brain 2005; 128: 1188-98). Der mediane Anteil der langfristig anfallsfreien Patienten (Beobachtungszeitraum ≥ 5 Jahre) war 66 % nach Temporallappenresektionen, 46 % nach okzipitalen und parietalen Resektionen, und 27 % nach frontalen Resektionen (Abb. 1). Während die langfristige Anfallskontrolle nach Temporallappen- resektionen somit dem kurzfristigen Outcome nach einem Jahr entspricht, ist die langfristige Anfallskontrolle nach frontalen Resektionen wesentlich schlechter als die kurzfristige Anfallskontrolle nach einem Jahr. Zu beachten ist ferner, dass der Anteil der komplett und dauerhaft anfallsfreien Patienten im Langzeitverlauf unter 40 % liegt. Deshalb ist die Outcome-Klassifikation nach Wieser vorzuziehen, weil nur hier diese Unterschiede transparent dargestellt werden können.

 

Die besten Ergebnisse können bei Patienten mit mesialer Temporallappenepilepsie (hier insbesondere bei kongruenten Befunden aus Magnetresonanztomographie und interiktalem EEG) und bei Patienten mit läsionellen Temporal- lappenepilepsien (gliale Tumore, Gefäßmalformationen) erzielt werden, bei nicht-läsionellen neokortikalen Temporal- lappenepilepsien ist der Outcome schlechter. Beiden extratemporalen Epilepsien wird der Outcome entscheidend durch das Vorhandensein bzw. Fehlen einer Läsion sowie durch die Art der Läsion beeinflusst. Im Kindesalter (inklusive Operationen innerhalb der ersten 3 Lebensjahre) lassen sich vergleichbare Ergebnisse wie im Erwachsenenalter erzielen.

Prognosefaktoren für die postoperative Anfallskontrolle

Für eine adäquate präoperative Beratung und Aufklärung des Patienten ist es erforderlich, die zu erwartende Anfallskontrolle bereits präoperativ möglichst genau zu prognostizieren – präoperative Prognosefaktoren.

 

Zudem ist auch die Kenntnis von postoperativen Prognosefaktoren wichtig, um einerseits eine Entscheidungshilfe beim Absetzen der antiepileptischen Therapie und bei der Befürwortung der Fahrerlaubnis bei anfallsfreien Patienten zu haben und andererseits bei Wiederauftreten von Anfällen den Patienten entsprechend beraten zu können. Allerdings ist festzuhalten, dass sich trotz zahlreicher Studien deutlich kontroverse Ergebnisse hinsichtlich möglicher Prognosefaktoren ergeben.

In einer rezenten Metaanalyse, in die 47 Studien mit klar definierten Studienpopulationen von mindestens 30 Patienten, einem Follow-up von mehr als einem Jahr und einer Outcome- Klassifikation mit dem Kriterium der Anfallsfreiheit einbezogen wurden, konnten folgende Prognosefaktoren identifiziert werden (Tonini et al. Epilepsy Res 2004; 62: 75-87):

Positive Prädiktoren

Fieberkrämpfe (Odds Ratio [OR] 0,48; Konfidenzintervall [KI] 0,27–0,83); Hippokampusatrophie oder -sklerose (OR 0,47; KI 0,35–0,64); Tumore (OR 0,58; KI 0,42–0,80); pathologisches MRT (OR 0,44; KI 0,29–0,65); Konkordanz EEG/MRT (OR 0,52; KI 0,32–0,83); extensive Resektion (OR 0,24; KI 0,16–0,36).

Negative Prädiktoren

Postoperative epileptiforme Entladungen im EEG (OR 2,41; KI 1,37–4,27); invasives Monitoring (OR 2,72; KI 1,60–4,60).

Psychosozialer Outcome

Neben der Anfallsfreiheit ist natürlich auch die berufliche und soziale Reintegration von entscheidender Bedeutung in der operativen Epilepsiebehandlung.

 

Die wesentlichen Prädiktoren für den psychosozialen Outcome sind dabei die postoperative Anfallskontrolle und der präoperative psychosoziale Status. Der präoperative psychosoziale Status wiederum wird maßgeblich durch das Alter zu Krankheitsbeginn und die Dauer der Epilepsieerkrankung beeinflusst, da langjährige therapieresistenter Anfälle naturgemäß einen negativen Effekt auf Ausbildung, berufliche Möglichkeiten und Sozialleben besitzen, was die Sinnhaftigkeit einer frühzeitigen Intervention unterstreicht.

Tab. 1: Klassifikation der postoperativen Anfallskontrolle gemäß der „Engel-Klassifikation“
Klasse I: frei von behindernden Anfällen
  IA. komplett anfallsfrei
  IB. ausschließlich nicht-behindernde, einfach fokale Anfälle
  IC. einige behindernde postoperative Anfälle, jedoch in den letzten 2 Jahren keine behindernden Anfälle
  ID. ausschließlich generalisierte Anfälle bei Absetzen der antiepileptischen Therapie
Klasse II: seltene behindernde Anfälle („nahezu anfallsfrei“)
  IIA. anfänglich anfallsfrei, aber nunmehr seltene Anfälle
  IIB. seltene behindernde Anfälle
  IIC. mehr als seltene behindernde Anfälle postoperativ, jedoch in den letzten 2 Jahren seltene Anfälle
  IID. ausschließlich nächtliche Anfälle
Klasse III: lohnenswerte Verbesserung
  IIIA. lohnenswerte Anfallsreduktion
  IIIB. längere anfallsfreie Intervalle für mehr als die Hälfte der mindestens 2-jährigen Follow-up-Periode
Klasse IV: keine lohnenswerte Verbesserung
  IVA. signifikante Anfallsreduktion
  IVB. keine wesentliche Änderung
  IVC. Verschlechterung der Anfälle
modifiziert nach: Engel J Jr, Van Ness PC, Rasmussen TB, Ojemann LM. Outcome with respect to epileptic seizures. In: Engel J Jr (ed) Surgical Treatment of the Epilepsies. 2nd Ed. Raven Press, New York 1993; pp 609-622
Tab. 2: Klassifikation der postoperativen Anfallskontrolle gemäß dem Vorschlag der ILAE („Wieser-Klassifikation“)
Outcome KlassifikationDefinition
1a seit Operation anhaltend völlig anfallsfrei, keine Auren
1 völlig anfallsfrei, keine Auren
2 lediglich isolierte Auren, jedoch keine Anfälle
3 1-3 Anfallstage pro Jahr, +/- Auren
4 mindestens 4 Anfallstage pro Jahr bis zu mehr als 50%-ige Anfallsreduktion im Vergleich zu präoperativ, +/- Auren
5 weniger als 50%ige Anfallsreduktion bis zu 100%-ige Anfallszunahme im Vergleich zu präoperativ, +/- Auren
6 mehr als 100%ige Anfallszunahme im Vergleich zu präoperativ, +/- Auren
  • ein „Anfallstag“ ist ein Tag mit einem oder mehreren Anfällen
  • die präoperative Anfallsfrequenz errechnet sich aus Zahl der Anfallstage in den letzten 12 Monaten vor der Operation
  • die postoperative Anfallsfrequenz errechnet sich aus Zahl der Anfallstage in den letzten 12 Monaten vor der Evaluation
modifiziert nach: Wieser HG, Blume WT, Fish D, Goldensohn E, Hufnagel A, King D, Sperling MR, Lüders H, Pedley TA. ILAE Commission Report. Proposal for a new classification of outcome with respect to epileptic seizures following epilepsy surgery. Epilepsia 2001;42:282-286
Zum Autor
Univ.-Prof. Dipl.-Ing. Dr. Christoph Baumgartner
2. Neurologische Abteilung
Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel
Riedelgasse 5
1130 Wien
Fax: ++43/1/88000-384
E-Mail:

Christoph Baumgartner, 2. Neurologische Abteilung, Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Wien, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 2/2009

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