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Ziel der Behandlung einer Migräneattacke ist die Rückkehr zur üblichen Aktivität innerhalb von zwei Stunden.
Foto: privat

Prof. Dr. Christian Wöber
Leiter des Spezialbereiches Kopfschmerz an der Univ.-Klinik für Neurologie, Wien

 
Neurologie 6. Dezember 2011

Kopfschmerz

Grundlagen der Kopfschmerzdiagnostik und Therapie mit besonderer Berücksichtigung der Migräne

Mit einer Lebenszeitprävalenz von mehr 90 % zählt Kopfschmerz zu den häufigsten Symptomen in der Allgemeinbevölkerung. Bis zu 70 % der Menschen haben zumindest einmal pro Monat Kopfschmerzen. Voraussetzung für eine adäquate Kopfschmerzbehandlung ist die korrekte differentialdiagnostische Zuordnung. Prinzipiell werden primäre und sekundäre Kopfschmerzen unterschieden. Bei primären Kopfschmerzen, wie Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp, findet sich keine zugrunde liegende Erkrankung. Bei sekundären Kopfschmerzen ist eine solche nachweisbar, wie zum eine Infektion, ein Schädel-Hirn-Trauma oder ein Gehirntumor.

Summary: The lifetime prevalence of headache is 90 %. Accordingly headache is one of the most frequent symptoms in the general population. Up to 70 % of the adults experience headache at least once per month. Managing headache it is the first step to differentiate primary from secondary headaches, i. e. headache not attributed to a certain disorder such as migraine or tension-type headache, from secondary headaches attributed to an infection, head trauma or brain tumor for example.

Fallbericht

Eine 34-jährige Patientin stellt sich vor und berichtet über Kopfschmerzen seit der Jugend. Die Kopfschmerzen hätten sich über die Jahre gewandelt, früher habe sie oft erbrochen, in letzter Zeit sei dies aber nur noch selten der Fall. Die Kopfschmerzhäufigkeit sei variabel. Im vergangenen Jahr habe sie aber so häufig Kopfschmerzen gehabt wie nie zuvor in ihrem Leben. Früher hätten ihr Aspirin® oder Ibuprofen® gut geholfen, jetzt müsse sie oft drei bis vier Tabletten einnehmen und die Wirkung sei trotzdem schlecht. Immer wieder müsse sie sich wegen der Kopfschmerzen hinlegen. In den letzten drei Monaten habe sie zudem zweimal eine Sehstörung gehabt und es seien ihr bestimmte Worte nicht eingefallen. Ihre Mutter leide an Migräne. Sie selbst habe vor vielen Jahren ein EEG gehabt, ansonsten seien die Kopfschmerzen bisher medizinisch nicht abgeklärt worden.

Dieser – komplexe – Fallbericht wirft etliche Fragen auf: Welche Diagnosen liegen vor? Aus den Angaben der Patientin ergeben sich Hinweise auf eine Migräne ohne Aura und eine Migräne mit Aura, möglicherweise besteht auch ein Spannungskopfschmerz. Es fehlen aber Angaben zur Dauer und zur Häufigkeit der Kopfschmerzen sowie zum durchschnittlichen monatlichen Analgetikakonsum. Besteht ein medikamentenbedingter Kopfschmerz? Ist die von der Patientin berichtete Verschlechterung auf eine intrakranielle Raumforderung zurückzuführen? Eine Komplettierung der Anamnese, die Klärung der Indikation zur bildgebenden Diagnostik und das Führen eines Kopfschmerzkalenders sind bei dieser Patientin unerlässlich um eine adäquate Therapie zu etablieren.

Im Folgenden sollen die Grundlagen der Kopfschmerzdiagnostik und Therapie mit besonderer Berücksichtigung der Migräne dargelegt werden

Leitsymptom Kopfschmerz

Bei etwa 95 % der Patienten mit dem Leitsymptom Kopfschmerz kann alleine mit Hilfe der Anamnese eine diagnostische Zuordnung getroffen werden.

Ein Algorithmus, der es erlaubt, Patienten mit akut bedrohlichen Kopfschmerzen gezielt zu erfassen, ist in Tabelle 1 dargestellt. Die detaillierte Kopfschmerzanamnese umfasst die in Tabelle 2 zusammengefassten Fragen.

Weiters sind bei Patienten mit dem Leitsymptom Kopfschmerz die Familienanamnese (Erfassung einer genetischen oder umweltbedingten Disposition), die Sozialanamnese, die Anamnese zu früheren Erkrankungen (auch im Hinblick auf Synergieeffekte, Nebenwirkungen und Kontraindikation der Kopfschmerzmedikation), und eine detaillierte Anamnese zur bisherigen Kopfschmerztherapie (Präparate, Dosis, Dauer der Einnahme) zu erheben.

Die Anamnese wird durch die klinische Untersuchung vervollständigt, die die Vitalparameter, einen zumindest orientierenden neurologischen Status und gegebenenfalls weitere fachspezifische Begutachtungen (Augen-, HNO-, Zahn-Mund-Kieferheilkunde, Interne, Psychiatrie) umfasst.

In der apparativen Diagnostik kommt der kranialen Computertomographie bzw. Magnetresonanztomographie die größte Bedeutung zu, weiters können gezielte (!) Überweisungen zu Nativröntgenaufnahmen der Halswirbelsäule oder der Nasennebenhöhlen, Labordiagnostik (z. B. bei Verdacht auf eine Arteriitis temporalis) und in seltenen Fällen ein EEG (z. B. zur Differentialdiagnose Migräneaura vs. fokaler epileptischer Anfall) oder eine Lumbalpunktion erforderlich sein.

Migräne

Eine Migräneattacke kann Vorbotensymptome, Aura, Kopfschmerzphase und Rückbildungsphase umfassen. Bei bis zu 60 % der Patienten treten in den Stunden oder Tagen vor einer Migräne-Attacke Vorboten wie innere Unruhe, erhöhte Reizbarkeit, Hyperaktivität oder Müdigkeit, Gähnen, Antriebslosigkeit und Konzentrationsstörungen auf. Nicht selten besteht eine Verspannung der Nackenmuskulatur. Andere Patienten klagen über Überempfindlichkeit gegenüber Licht und Lärm, Übelkeit, Schwindel oder Heißhunger.

Die Migräne ohne Aura ist die bei weitem häufigste Manifestationsform einer Migräne. Die Kopfschmerzen zeichnen sich durch meist – aber keineswegs immer – einseitige oder einseitig betonte Schmerzen aus. Das Schmerzmaximum liegt oft fronto-temporal und orbital. Die Diagnosekriterien sind in Tabelle 3 zusammengefasst. Bei einem Teil der Patienten ist die Migräneattacke mit dem Abklingen der Kopfschmerzen allerdings noch nicht beendet, da in einer meist stundenlang anhaltenden Abklingphase noch Erschöpfung, Abgeschlagenheit, Müdigkeit oder der Wunsch nach Rückzug bestehen.

Etwa 15–20 % aller Patienten mit Migräne leiden an einer Migräne mit Aura (Tab. 4)

Therapie

In der Migränebehandlung unterscheidet man grundsätzlich zwischen der Therapie der akuten Attacke und der Prophylaxe, wobei jeweils medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung stehen.

Unabdingbar ist es, Migränepatienten über ihre Erkrankung und deren Therapie aufzuklären und ausführlich zu beraten. Dazu gehören auch das frühzeitige Erkennen einer drohenden Attacke und das Herausfinden von Vorboten und Auslösern. Die Therapie muss individuell erfolgen und den spezifischen Bedürfnissen des Patienten gerecht werden. Nicht zuletzt sind Komorbiditäten zu erfassen, einerseits um Kontraindikationen beachten zu können, andererseits aber auch, um Synergieeffekte zu nutzen. Regelmäßige Kontrollen und das Führen eines Kopfschmerztagebuches sind unerlässlich.

In der Behandlung der Migräneattacke ist das Ziel die Rückkehr zur üblichen Aktivität innerhalb von zwei Stunden. Unterstützende nichtmedikamentöse Maßnahmen sind Rückzug in ein ruhiges, dunkles Zimmer, wenn möglich schlafen, die Applikation eines Kryogelkissens oder kalte Umschläge auf Stirn und/ oder Nacken.

Ärztliche Empfehlungen zur Akuttherapie erfordern eine genaue Analyse der bisherigen Erfahrungen des Patienten. Die Therapie sollte zum optimalen Zeitpunkt erfolgen, üblicherweise sobald der Patient erkennt, dass sich eine Migräneattacke entwickelt. Die Dosis muss ausreichend hoch sein, die Verabreichungsform den individuellen Bedürfnissen entsprechen. Mittel der ersten Wahl sind 1.000 mg Azetylsalizylsäure, 400–800 mg Ibuprofen und 50–100 mg Diclofenac; weitere Optionen sind Metamizol, Paracetamol, Mefenaminsäure (jeweils 1000 mg) oder Naproxen (500–750 mg).

Da mit Beginn der Migräneattacke in vielen Fällen eine Verlangsamung bzw. Stillstand der Peristaltik des Magens und Darmes verbunden ist, kann 10–20 Minuten vor oder gleichzeitig mit den vorgenannten Medikamente Metoclopramid oder Domperidon eingenommen werden.

Falls mit den oben angeführten Maßnahmen keine ausreichende Attackenkontrolle erreicht wird oder die mangelnde Wirksamkeit schon bekannt ist, werden migränespezifische Medikamente aus der Gruppe der Triptane eingesetzt. In der grünen Box stehen nach neurologischer Erstverordnung folgende Präparate zur Verfügung: Sumatriptan, Zolmitriptan (auch als Nasenspray), Eletriptan, Frovatriptan. Für therapieresistente Attacken kann – mit Chefarztbewilligung – Sumatriptan s. c. verordnet werden. Über mögliche Nebenwirkungen der Triptane sollten die Patienten aufgeklärt werden, insbesondere über ein Hitze-, Spannungs- oder Druckgefühl im Nacken, im Kopf oder in der Brust. Die Kontraindikationen, nämlich koronare Herzkrankheit, unklarer Thoraxschmerz, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit, M. Raynaud, unkontrollierte Hypertonie und gehäufte vaskuläre Risikofaktoren, sind strikt zu beachten.

In der Migräneprophylaxe steht ein adäquater Umgang mit Triggerfaktoren an erster Stelle der vorbeugenden Maßnahmen. Allgemein kann empfohlen werden, auf regelmäßige Mahlzeiten, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und einen geregelten Schlaf-Wachrhythmus zu achten. Bei der Erfassung von modulierenden und auslösenden Faktoren ist ein individueller Zugang erforderlich, wobei hormonellen Einflüssen, v. a. der Menstruation die größte Bedeutung zukommt.

Ziel der Migräneprophylaxe ist es, die Attackenhäufigkeit um mindestens 50 % zu reduzieren. Eine prophylaktische Therapie ist indiziert, wenn die Durchschnittsfrequenz der Migräneattacken drei pro Monat überschreitet oder die Attacken auf Akutmedikation schlecht ansprechen. Zur Evaluation der Therapie ist ein Kopfschmerzkalender unerlässlich.

Bei der medikamentösen Prophylaxe ist darauf zu achten, dass in ausreichender Dosierung über mindestens sechs Monate therapiert wird (die Attackenbehandlung geht während dieser Zeit weiter). Mittel der ersten Wahl sind Metoprolol, Propranolol, Flunarizin, Valproinsäure und Topiramat. Bei der Auswahl des Prophylaktikums müssen Kontraindikation und Komorbiditäten beachtet werden. Betablocker sind z. B. bevorzugt indiziert bei Patienten mit arterieller Hypertonie, aber u. a. nicht geeignet bei obstruktiven Lungenerkrankungen und Leistungssportlern.

Als Prophylaktikum der zweiten Wahl ist Amitriptylin hervorzuheben, das insbesondere bei Komorbidität von Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp bzw. Depression gut verwendbar ist.

Als Alternative zu den oben genannten Medikamenten stehen Riboflavin (400 mg/Tag), Coenzym Q 10 (3 × 100 mg/Tag) und Magnesium (2 × 300 mg/Tag) zur Verfügung. Unter den nichtmedikamentösen Therapien kommen den neuropsychologischen Verfahren (Entspannungstraining, Biofeedback, verhaltenstherapeutische Maßnahmen) sowie der Akupunktur die größte Bedeutung zu.

Andere wichtige primäre und sekundäre Kopfschmerzen

Kopfschmerz vom Spannungstyp

Der Kopfschmerz vom Spannungstyp ist die häufigste Kopfschmerzform, tritt meist beidseits auf, ist von drückendem Charakter und geht ohne wesentliche Begleitsymptome einher (Tab. 5). Die Akuttherapie erfolgt mit denselben Analgetika/nichtsteroidalen Antirheumatika wie bei der Migräne. Zur medikamentösen Prophylaxe ist Amitriptylin das Mittel der ersten Wahl. Alternativen sind Mirtazapin, Venlafaxin oder Duloxetin. Die nichtmedikamentöse Prophylaxe umfasst in erster Linie Akupunktur, Entspannungstechniken und Physiotherapie.

Clusterkopfschmerz

Clusterkopfschmerz zeichnet sich durch extrem heftige, einseitige, fronto-orbitale oder temporale Schmerzen aus, die 15–180 Minuten anhalten und von ipsilateralen autonomen Phänomenen wie Augenrötung, Augentränen oder Rhinorrhoe verbunden sind. Die Attacken treten über einige Wochen oder Monate (fast) täglich auf, gefolgt von Perioden völliger Schmerzfreiheit. Die Akuttherapie erfolgt mit Sauerstoff (über Maske, 8–15 l/min für 15–20 Minuten), Sumatriptan subkutan oder Zolmitriptan Nasenspray. Zur Prophylaxe werden u. a. Cortison (kurzfristig), Verapamil (bis 960 mg/Tag unter EKG-Kontrollen) und Lithium eingesetzt.

Medikamentenbedingter Kopfschmerz

Analgetika und Triptane können einen medikamentenbedingten Kopfschmerz zur Folge haben, wenn die Einnahme über mehr als drei Monate an mehr als durchschnittlich 10 Tagen pro Monat erfolgt (Tab. 6). Der medikamentenbedingte Kopfschmerz ist an 15 oder mehr Tagen pro Monat vorhanden und entwickelt sich meist auf Basis einer Migräne oder eines Spannungskopfschmerzes. Ziel muss es sein, bei allen Patienten mit häufigen Kopfschmerzen durch Aufklärung und adäquate prophylaktische Therapie dem medikamentenbedingten Kopfschmerz vorzubeugen. Die Behandlung des medikamentenbedingten Kopfschmerzes sollte durch Ärzte erfolgen, die mit diesem Krankheitsbild vertraut sind.

1 Univ.-Klinik f. Neurologie, Wien

Tabelle 1 Algorithmus: Potentiell bedrohliche Kopfschmerzursachen
1. Ist der Patientin jünger als 5 Jahre oder älter als 50 Jahre?
2. Sind die Kopfschmerzen neu aufgetreten (Anamnesedauer < 6 Monate)?
3. Setzten die Kopfschmerzen äußerst akut ein?
4. Sind die Kopfschmerzen assoziiert mit:
  a. atypischen oder isolierten Symptomen (z. B. Exanthem, morgendliches Erbrechen)
b. Schädeltrauma, Infektion, Hypertonie
c. prolongiertem neurologischem Defizit
d. Auffälligkeiten im neurologischen Status
5. Hat sich der Kopfschmerz bei Patienten mit bekanntem primärem Kopfschmerz markant geändert?
Tabelle 2 Fragen zur Kopfschmerzanamnese
1. Seit wann bestehen die Kopfschmerzen?
2. Wie häufig (an wie vielen Tagen pro Monat) bestehen Kopfschmerzen?
3. Setzen die Kopfschmerzen plötzlich oder allmählich ein?
4. Wie lange dauern die Kopfschmerzen?
5. Schmerzintensität
6. Schmerzqualität
  a. pulsierend, pochend, klopfend, hämmernd
b. dumpf, drückend
c. stechend
d. blitzartig einschießend
e. anders
7. Schmerzseite
  a. einseitig
i. stets auf derselben Seite
ii. mit Seitenwechsel
b. beidseits
c. wechselnd einseitig und beidseits
8. Schmerzlokalisation
9. Schmerzverstärkung bei
  a. leichter körperlicher Tätigkeit, wie Umhergehen oder Stiegen steigen
b. körperlicher Anstrengung
c. Vornüberbeugen des Kopfes
d. Husten, Niesen, Lachen Pressen
10. Verhalten während der Kopfschmerzen
  a. Ruhebedürfnis
b. Unfähigkeit zu liegen
c. motorische Unruhe
11. Begleitsymptome
  a. Übelkeit, Erbrechen
b. Überempfindlichkeit gegenüber Licht, Lärm, Gerüchen
c. einseitige Symptome auf der Seite des Schmerzes wie Augenrötung, Augentränen, verstopfte oder laufende Nase, Lidödem, Ptose, Miose, Schwitzen im Gesicht
d. andere
12. Aurasymptome
  a. Art der Symptome: Lichtblitze, positive oder negative Skotome, Gesichtsfeldausfälle; Sensibilitätsstörungen; Sprachstörungen; Paresen
b. Art des Auftretens: langsam über mindestens 5 Minuten oder plötzlich
c. Dauer und Abfolge der Symptome
Tabelle 3 Diagnostische Kriterien der Migräne ohne Aura
A Mindestens 5 Attacken, die die Kriterien B–D erfüllen
B Kopfschmerzdauer: 4–72 Stunden (bei Kindern 1–72 Stunden)
C Mindestens 2 der folgenden Kriterien
  1. Schmerzlokalisation einseitig (bei Kindern oft beidseits frontal/temporal)
2. Schmerzqualität pochend/pulsierend
3. Schmerzintensität mäßig bis stark
4. Leichte oder mäßige körperliche Aktivität verstärkt die Schmerzen oder wird vermieden
D Mindestens 1 der folgenden Kriterien
  1. Übelkeit und/oder Erbrechen
2. Photo- und Phonophobie
E Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen
Tabelle 4 Migräne mit Aura: typische Aura
A Mindestens 2 Attacken, die die Kriterien B–D erfüllen
B Mindestens eines der folgenden vollständig reversiblen Symptome: 1. visuell, 2. sensibel, 3. dysphasisch
C Mindestens 2 der folgenden Punkte sind erfüllt
  1. homonyme visuelle od. einseitige sensible Symptome
2. mindestens 1 Symptom entwickelt sich über > 5 min
3. jedes Symptom hält > 5 min und < 60 min an
D Kopfschmerzen beginnen noch während der Aura oder folgen der Aura innerhalb von 60 min
  1. Migränekopfschmerz (Migräne ohne Aura)
2. Kopfschmerzen, die nicht einer Migräne entsprechen
Tabelle 5 Diagnostische Kriterien des Spannungskopfschmerzes
A Mindestens 10 KS-Episoden, die die Kriterien B–D erfüllen
B Kopfschmerzdauer:
 
  • zwischen 30 Minuten und 7 Tagen beim episodischen Spannungskopfschmerz
  • Stunden oder kontinuierlich vorhanden beim chronischen Spannungskopfschmerz
C Mindestens zwei der folgenden Kriterien:
  1. Schmerzqualität drückend-ziehend
2. Schmerzintensität leicht bis mäßig
3. Lokalisation: beidseitig
4. Keine Verstärkung durch leichte oder mäßige körperliche Aktivität
D Beide der folgenden Kriterien
  1. Kein Erbrechen, keine mittelschwere oder schwere Übelkeit
2. Photo- oder Phonophobie beim episodischen Spannungskopfschmerz
3. Photo- oder Phonophobie oder leichte Übelkeit beim chronischen Spannungskopfschmerz
E Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen.
Tabelle 6 Medikamentenbedingter Kopfschmerz
A Kopfschmerz an > 15 Tagen pro Monat
B Regelmäßige Einnahme über > 3 Monate an
 
  • > 15 Tagen/Monat: Analgetika
  • > 10 Tagen/Monat: Mischanalgetika, Ergotamine, Triptane, Opioide oder Kombination verschiedener Substanzen
C Entwicklung oder deutliche Verschlechterung der KS während des Medikamentengebrauchs
D (Abklingen der KS oder Zurückkehren des ursprünglichen KS-Musters innerhalb von 2 Monaten nach Absetzen der Substanz)

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