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Neurologie 31. Oktober 2011

Neuropathische Schmerzen

Wie geht man am besten vor?

Diabetes mellitus ist die häufigste Ursache einer Polyneuropathie bei Menschen in den Industrienationen. Besonders wichtig ist die Prophylaxe. Therapeutisch stehen Medikamente zur Verfügung, die zur symptomatischen Besserung führen können. Hier sind besonders Schmerzen sowie schmerzhafte Dys- und Parästhesien zu nennen. Leider gibt es aber keine Substanz, welche die diabetische Polyneuropathie verhindert oder ursächlich positiv beeinflusst.

 

Der Umfang der Diagnostik bei (poly-) neuropathischen Schmerzen richtet sich nach dem Ausmaß und dem Verlauf der klinischen Ausfälle. Die häufigsten Ursachen (Diabetes mellitus, Alkoholmissbrauch) sollten immer interdisziplinär abgeklärt werden, und nach Möglichkeit ist eine multimodale Therapie einzuleiten. Nach aktueller Studienlage besteht die höchste Evidenz (Level A) für trizyklische Antidepressiva, Gabapentin, Pregabalin, Opioide, Venlafaxin und Duloxetin.

Man unterscheidet nozizeptive von neuropathischen Schmerzen. Neuropathische Schmerzsyndrome spielen im Klinik- und Praxisalltag aufgrund ihrer Häufigkeit und der Chronizität eine wichtige Rolle. Häufige Beispiele sind Schmerzen bei Polyneuropathien, Trigeminusneuralgie, Postzoster-Neuralgie oder die selteneren zentralen Schmerzsyndrome, z. B. nach ischämischem Hirninfarkt. Neuropathische Schmerzen entstehen durch eine Schädigung somatosensorischer Strukturen des peripheren oder zentralen Nervensystems (Gehirn, Rückenmark).

Wichtig für die Diagnose des neuropathischen Schmerzes ist, dass die Schmerzen ursächlich mit der Nervenläsion in Zusammenhang stehen müssen. Dadurch unterscheidet sich der neuropathische Schmerz von anderen chronischen Schmerzen, bei denen das Nervensystem intakt ist (nozizeptive Schmerzen) und die grundlegend anders therapiert werden. Die „Grauzone“ zwischen neuropathischen und nozizeptiven Schmerzsyndromen bilden die „Mixed Pain-Syndrome“, bei denen nozizeptive und neuropathische Schmerzkomponenten zusammenkommen. Aufgrund der oft vieldeutigen anamnestischen Angaben der Patienten wie Ruheschmerz, einschießende oder berührungsgetriggerte Schmerzen ist ein strukturiertes Vorgehen bei der diagnostischen Einordnung und der Therapie unabdingbar. Es gibt für die typischen neuropathischen Schmerzsyndrome mittlerweile Leitlinien, auf die in diesem Überblick Bezug genommen wird. In der folgenden Übersicht sollen die wesentlichen Eckpunkte der Diagnostik und die Behandlung des neuropathischen Schmerzes bei Polyneuropathie mit spezieller Berücksichtigung der diabetischen Polyneuropathie kurz zusammengefasst werden.

Diagnostik neuropathischer Schmerzen

Die Diagnostik dient der Aufklärung der Ursache und der Charakterisierung, vor allem der Abgrenzung zu anderen Schmerzformen (z.B. nozizeptiven Schmerzen, bei denen das schmerzleitende System intakt ist).

Die anamnestischen Hinweise auf eine Nervenläsion und der klinisch-neurologische und zusatzdiagnostische Nachweis derselben bilden das Fundament für die Diagnose und spezifische Therapie neuropathischer Schmerzen. Beginn und Dauer der Schmerzen sowie Schmerzcharakter und -lokalisation sind zu erfragen. Für die Einschätzung der Schmerzintensität hat sich die visuelle Analogskala mit Skalierung von 0–10 im Alltag durchgesetzt, da sie auch eine Einschätzung im Verlauf der Erkrankung zulässt und zeitökonomisch günstig anwendbar ist. Bei Polyneuropathien können sich die Schmerzen als (unspezifisches) Druck- oder Engegefühl in der Extremität äußern.

Kribbelparästhesien und Dysästhesien zählen zu den typischen Charakteristika der Polyneuropathien, die aktiv beim Patienten erfragt werden müssen. Häufig findet sich eine Verstärkung der Schmerzen im Ruhezustand und in der Nacht (z.B. „burning feet“ bei Bettwärme) mit Muskelkrämpfen. Außerdem sind Komorbiditäten wie eine Depression, Angststörungen, Schmerz- und Suchtmittelmissbrauch sowie Schlafstörungen bedeutend, da sie ein Schmerzsyndrom verstärken können.

Klinische Untersuchung

Die klinisch-neurologische Untersuchung ist zur weiteren Differenzierung bei Verdacht auf neuropathischen Schmerz entscheidend. Dabei wird das neurologische Defizit eingegrenzt, wobei den sensiblen Ausfällen eine besondere Bedeutung zukommt. Bei der diabetischen Polyneuropathie sollte man motorische (z.B. Atrophien, Paresen), sensible (z.B. Hypästhesie, Temperaturstörung) und auch autonome Defizite (z. B. Hautveränderungen, verändertes Schwitzen an den Extremitäten) erkennen. Am häufigsten findet man den „distal symmetrischen Verteilungstyp“ mit entsprechenden Sensibilitätsstörungen und einer Reflexabschwächung/-verlust, meist zuerst der Achillessehnenreflexe.

Diese Muster findet man bei einem Großteil der Patienten mit diabetischer Polyneuropathie, aber auch bei jenen mit alkoholischen oder nephrogenen Polyneuropathien. Oft führen die unterschiedlichen Begriffe für die sensiblen Ausfälle zu Unschärfen und Missverständnissen. Hier sei auf die Fachliteratur verwiesen. Im Alltag lohnt es sich, zwischen „Minussymptomen“ und „Plussymptomen“ zu unterscheiden, um eine gewisse Grundstrukturierung einzuhalten.

Bei der klinisch-neurologischen Untersuchung sind besonders negative sensorische Befunde wie eine Verminderung oder ein Ausfall der Schmerzwahrnehmung sowie Qualitäten wie Hypästhesie, Hypalgesie, Thermhypästhesie, Pallhypästhesie und seltener eine Lagesinnstörung oder Anästhesie von Bedeutung. Eine diabetische Polyneuropathie ist relevant für die Prognose, insbesondere die Neuropathie des autonomen Nervensystems. Bedauerlicherweise wird die Polyneuropathie oft nicht erkannt und diagnostiziert. Normale Reflexe und erhaltenes Vibrationsempfinden schließen eine diabetische Polyneuropathie nicht aus (small fiber neuropathy).

Neurophysiologische Untersuchungen

Elektrophysiologische Untersuchungen sind erforderlich, um den Verteilungstyp und den Schädigungstyp (axonal oder demyelinisierend) und das Ausmaß des sensomotorischen Defizits zu bestimmen. Mit der Neurografie werden die schnell leitenden myelinisierten motorischen und afferenten Fasern des Aa- und Ab-Spektrums erfasst. Die bei neuropathischen Schmerzsyndromen betroffenen schmerzleitenden Nervenfasern gehören zur Kategorie der schwach- bzw. unmyelinisierten Fasern (dünne Fasern, A-delta-, C-Fasern), die mit der Routinediagnostik nicht erfasst werden.

Es gibt allerdings eine Sonderform der Polyneuropathie, die isolierte Neuropathie der „dünnen Fasern“ oder A-delta- und C-Fasern („Small-Fiber“-Neuropathie), die mit der elektrophysiologischen Routinediagnostik somit nicht erfasst werden kann (etwa 3 Prozent aller Polyneuropathien). Bei typischer Anamnese, aber unauffälliger Neurophysiologie können spezifische Tests wie der PinPrick-Test und die Thermotestung in spezialisierten Zentren zur Prüfung der dünnen Fasern herangezogen werden. Typische Ursachen einer Small-Fiber-Neuropathie sind z.B. Diabetes, HIV, postherpetische Neuralgie und Alkoholismus.

Die Basislaboruntersuchungen sollten die wichtigsten behandelbaren Polyneuropathien einschließen. In Abhängigkeit von Ausfallmuster, Alter und Begleiterkrankungen sind die Liquoruntersuchung (DD entzündlicher/infektiöser Ursachen) unter neurologischer Supervision oder eine Muskel-/Nerv-/Hautbiopsie oder genetische Untersuchungen in ausgewiesenen Zentren indiziert.

Therapie

Die medikamentöse Behandlung der ätiologisch sehr heterogenen Gruppe neuropathischer Schmerzsyndrome ist grundlegend ähnlich. Eine Ausnahme bietet die Trigemninusneuralgie, bei der noch immer Carbamazepin das Mittel der ersten Wahl ist. Bei der diabetischen Polyneuropathie steht die Prophylaxe im Vordergrund, d.h. optimale Stoffwechseleinstellung, Meidung von zusätzlichen Noxen (z.B. Alkohol) sowie die Patientenschulung. Die symptomatische Therapie ist limitiert und schwierig, da unterschiedliche Organsysteme betroffen sind.

Unter den sensomotorischen Störungen ist besonders das diabetische Fußsyndrom zu nennen, das spezifischer Betreuung bedarf, die nicht in das neurologische Fachgebiet gehört, z.B. Wundversorgung und orthopädisch-schuhtechnische Maßnahmen. Zur Behandlung der Schmerzen sowie schmerzhaften Dys- und Parästhesien stehen mehrere Medikamente zur Verfügung. An Substanzgruppen sind die Antidepressiva, die Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natrium- und Kalziumkanäle und die lang wirksamen Opioide zur Monound Kombinationstherapie zu nennen (Tabelle). Dies sind:

  • Antidepressiva: z.B. Duloxetin, Amitriptylin, Clomipramin, Imipramin
  • Antikonvulsiva: z.B. Gabapentin, Pregabalin
  • Opioide: z.B. Tramadol, Oxycodon

Einige der neuen Substanzen (z.B. Duloxetin, Pregabalin) weisen nicht nur eine bessere Wirksamkeit, sondern auch geringe Nebenwirkungen und eine bessere Verträglichkeit auf als ihre Vorgänger. Die dualen Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI; Venlafaxin, Duloxetin) sind bei der Therapie der schmerzhaften diabetischen Neuropathie wirksam. Lamotrigin ist bei der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie nicht effektiv [5]. Der Einsatz von Antioxidanzien, v.a. alpha-Liponsäure (i.v.), ist umstritten (nach Studienlage wirksam bei Schmerzen, Parästhesien und Taubheitsgefühl).

Bezüglich des Einsatzes von Vasodilatatoren, Aldose-Reduktase-Inhibitoren, C-Peptid, Ruboxistaurin (PKC-Beta-Inhibitor) und Myoinositol kann noch keine abschließende Aussage getroffen werden. An adjuvanten nicht medikamentösen Verfahren steht z.B. die Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) zur Verfügung. Kontrollierte Studien mit positivem Ausgang liegen für die diabetische Neuropathie vor. Der Nachteil liegt darin, dass der Erfolg im Einzelfall unvorhersehbar ist. Weiterhin sind die physikalische Therapie und Ergotherapie integrale Bestandteile der multimodalen Therapie neuropathischer Schmerzpatienten.

Aus der Vielzahl der angebotenen Therapieformen muss ein individuell auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten abgestimmter Behandlungsplan zusammengestellt werden. Die Prognose ist unterschiedlich, und in den Leitlinien wird empfohlen, sich zurückhaltend zur zu erwartenden Schmerzreduktion von 30–80 Prozent zu äußern. Schmerzfreiheit kann praktisch nie erreicht werden. Bei allen medikamentösen Optionen sprechen etwa 20–40 Prozent der Patienten nur unzureichend auf die Therapie an.

 

Dr. Sebastian Stuckrad-Barre und Prof. Dr. Wolfgang Jost praktizieren in der Deutschen Klinik für Diagnostik, Abteilung Neurologie in Wiesbaden

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist erschienen im InFo Diabetologie 2010/6: 34-37

© Springer-Verlag

Wirkweise medikamentöser Ansätze
MedikamentWirkmechanismus
Amitriptylin TZA, Wiederaufnahmehemmer verschiedener Monoamine
Capsaicin (topisch) Depolarisation der Nervenmembran (Vanilloid-Rezeptor typ 1), initial stimulierend, danach blockierend
Carbamazepin Na-Kanalblocker
Clomipramin TZA, Wiederaufnahmehemmer verschiedener Monoamine
Desipramin TZA, hemmt v.a. Noradrenalin-Wiederaufnahme
Dextromethorphan NMDA-Rezeptorantagonist
Duloxetin SNRI, Serotonin/Noradrenalin-Wiederaufnahme
Gabapentin Ca-Kanalblocker
Imipramin TZA, Wiederaufnahmehemmer verschiedener Monoamine
Lidocain (topisch) Na-Kanalblocker
Lamotrigin Na-Kanalblocker
Memantin NMDA-Rezeptorantagonist
Nortriptylin hemmt v.a. Noradrenalin-Wiederaufnahme
Oxcarbazepin Na- und Ca-Kanalblocker
Oxycodon μ-Opioid-Rezeptoragonist
Pregabalin Ca-Kanalblocker
Tetrahydrocannabinol Agonist am Cannabinoidrezeptor
Topiramat Na-Kanalblocker und Hemmung der Glutamatfreisetzung
Tramadol μ-Opioidrezeptoragonist und Wiederaufnahmehemmer der Monoamine
Valproat Zentraler Anstieg der GABA-Spiegel und der GABA-abhängigen Response
Venlafaxin SNRI

Von S. Stuckrad-Barre und W. Jost , Ärzte Woche 44 /2011

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