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Essenzielle Einsichten in die Kriterien des Menschseins sowie in die Grenzbereiche zwischen Leben und Tod erwarten sich Hirnforscher.
 
Neurologie 15. Juni 2011

Koma-Patienten schützen

Jüngste Fortschritte in der Diagnostik zeigen, dass das verbliebene Ausmaß an Bewusstsein bei einer großen Anzahl von Patienten mit schweren Gehirnverletzungen bisher häufig unterschätzt worden ist. Als Konsequenz wurden Rehabilitationschancen vergeben und Patienten oftmals eine würdevolle Behandlung versagt.

Eine neue, nicht-diskriminierende Terminologie, die auf der 21. Jahrestagung der Europäischen Neurologen-Gesellschaft (ENS) in Lissabon vorgestellt wurde, soll zur besseren Betreuung von Patienten mit Bewusstseinsstörungen beitragen. Ebenfalls vorgestellt wurden neue Einsichten darüber, wie sich Bewusstsein messen lässt und welche Formen es annehmen kann.

Bedenkliche Entscheidungen?

Patienten mit schwer geschädigtem Gehirn, die zwar ihre Augen öffnen und schließen, scheinbar aber auf keinen Impuls aus der Außenwelt reagieren, wurden in der bisher herrschenden englischen Terminologie als in einem „anhaltenden vegetativen Zustand“ befindlich bezeichnet (persistent vegetative state, PVS; im deutschen Sprachraum meist „Wachkoma“ genannt).

Ein Ausdruck, der Unabänderlichkeit und Gehirntod suggeriert – einen Zustand also, in dem jemand nicht länger Mensch ist. „Diese Konnotationen in Verbindung mit der schlechten Prognose von PVS-Patienten hat vielerorts zum Abbruch der Rehabilitation, Vernachlässigung und manchmal zu der ethisch noch bedenklicheren Entscheidung geführt, die Ernährung oder andere lebenserhaltende Maßnahmen einzustellen“, so Prof. Dr. Gustave Moonen (Lüttich, Belgien).

Neue Einsichten

„Neue Einsichten, die wir durch funktionale Neuro-Bildgebung und elektrophysikalische Studien gewonnen haben, enthüllen jedoch, dass in vielen jener Patienten, die bis dato als unbewusst angesehen wurden, kortikale Restaktivitäten nachweisbar sind, selbst wenn ihr Verhalten nach außen kein Zeichen von Bewusstsein erkennen lässt. Angesichts dessen sowie der allzu verbreiteten Diagnosefehler mit ihren potenziellen Auswirkungen auf die Behandlung und der abwertenden Assoziationen, die mit dem Terminus ,vegetativer Zustand‘ verbunden sind, fanden wir es hoch an der Zeit, einen neuen, neutraleren und deskriptiven anstatt bewertenden Begriff einzuführen.

Indem wir diesen Zustand nun ,unresponsive wakefulness syndrome‘ (freie deutsche Übersetzung: „Syndrom der Wachheit ohne Kontaktaufnahme“) nennen, beschreiben wir, was wir klinisch sehen, urteilen aber nicht darüber, ob Bewusstsein vorhanden ist oder nicht.“

Neue Terminologie für Bewusstseinsstörungen

Die neue auf der ENS-Tagung vorgestellte Terminologie wurde von der Europäischen Taskforce für Bewusstseinsstörungen entwickelt, der Moonen angehört. „Statt eines monolithischen Terminus, der Hoffnungslosigkeit impliziert, schlagen wir eine sorgfältige Unterscheidung der subtilen Schattierungen der Zustände verminderten Bewusstseins vor, soweit wir heute imstande sind, sie zu diagnostizieren“, so Moonen.

  • „Unresponsive wakefulness“ („Wachheit ohne Kontaktaufnahme“) bezeichnet Patienten mit einem funktionierenden Schlaf-Wach-Rhythmus, die jedoch keine Reaktion auf Anweisungen und ausschließlich reflektorische Bewegungen zeigen.
  • Die Taskforce schlägt vor, den nächst höheren diagnostizierbaren Zustand, bisher als „minimal conscious state“ („Zustand minimalen Bewusstseins“) bezeichnet, durch „minimal responsive state“ („Zustand mit minimaler Kontaktaufnahme“) zu ersetzen und in zwei Stadien zu unterteilen. „MRS-minus“-Patienten sprechen auf Impulse mit Reaktionen niedrigen Niveaus an, indem sie zum Beispiel auf Schmerz reagieren oder einer Bewegung mit den Augen folgen. Im Zustand „MRS-plus“ sind sie zusätzlich fähig, Aufforderungen nachzukommen, verständlich zu verbalisieren und/oder non-funktional zu kommunizieren.
  • Der Terminus „funktionales Locked-in-Syndrom“ wurde für Patienten geprägt, die zwar keine Verhaltensreaktionen zeigen, bei denen sich aber mit Technologien wie funktionaler Magnetresonanztomographie (fMRI), Positronenemissions-Tomographie (PET), Elektroenzephalogramm (EEG) oder evozierter Potentiale eine annähernd normale Gehirnaktivität feststellen lässt. Diese Patienten scheinen klar bei Bewusstsein zu sein, sind aber nicht fähig, ihren Körper zur Kommunikation zu benützen.

„Insgesamt hoffen wir, dass diese neuen Bezeichnungen einen Wandel in der ethischen Einstellung gegenüber Patienten/-innen, die seitens ihrer Umwelt mehr und nicht weniger Zuwendung brauchen, einläuten werden, denn diese Menschen haben keine Möglichkeit, ihr Recht auf menschlichen Kontakt selbst einzufordern“, sagte Prof. Dr. Steven Laureys (Coma Science Group, Lüttich, Belgien), ebenfalls einer der Autoren der neuen Terminologie.

Neue Instrumente zur Vermeidung von Fehldiagnosen

Entscheidend bleibt allerdings auch, dass Patienten diesen neuen Kategorien korrekt zugeordnet werden. Patienten mit minimaler Kontaktaufnahme haben eine wesentlich bessere Prognose als solche ohne Kontaktaufnahme, vorausgesetzt, sie erhalten eine ausreichend intensive Rehabilitation. Für Patienten ohne Kontaktaufnahme werden solche Anstrengungen in der Regel nicht unternommen, was bedeutet, dass Betroffene, die fälschlich als „wakeful unresponsive“ eingestuft werden, ihre verbliebenen Genesungschancen verlieren. Darüber hinaus kann die Diagnose eines permanenten Zustandes ohne Kontaktaufnahme leichter zum Behandlungsabbruch und folglich zum Tod der Patienten führen.

Zustand präzise beurteilen

Auf der ENS-Tagung in Lissabon wurden auch zwei neue Instrumente vorgestellt, mit denen der Bewusstseinszustand eines Patienten präziser beurteilt werden kann. Mittels einer neuen Bewertungsskala, der Full Outline of UnResponsiveness (FOUR), lässt sich minimales Bewusstsein auch dort aufspüren, wo dies mittels der bisher verbreiteten Glasgow Coma Scale (GCS) und der Glasgow Liège Scale (GLS) nicht möglich war.

In einer Vergleichsstudie des Universitätsspitals Lüttich zeigte sich, dass 71 von 146 Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein gemäß GCS als „wakeful unresponsive“ einzustufen gewesen wären, von denen jedoch acht (elf Prozent) nach den Kriterien der FOUR-Skala sehr wohl Zeichen minimalen Bewusstseins zeigten. „Das beruht darauf, dass die GCS die verbale Kommunikation bewertet, obwohl die Mehrzahl der Patienten mit schweren Gehirnschäden intubiert ist und per definitionem nicht sprechen kann“, erläutert Laureys.

„Im Gegensatz dazu evaluiert FOUR die nicht-verbalen Zeichen von Bewusstsein, etwa ob die Augen einem Aufmerksamkeit erregenden Objekt folgen. Für Menschen in solchen Zuständen sind dies angemessenere Parameter.“

Andere Studie

Eine weitere Studie, die gemeinsam von Universitätskliniken in Belgien, Italien und den USA durchgeführt wurde, analysierte die Gehirnaktivitäten von Patienten im Zustand von „wakeful unresponsive“ sowie „minimal responsive“ im Schlaf. Dabei wurde die neue Technologie der hoch dichten Elektroenzephalographie (high density EEG) angewandt.

Die Resultate zeigten, dass die subtilen Unterschiede im Verhalten dieser beiden Bewusstseinszustände mit deutlich unterschiedlichen elektrophysikalischen Mustern korrespondieren. „Kurz gesagt, Patienten mit minimalem Bewusstsein zeigten klare Veränderungen des EEG zwischen Schlaf- und Wachzustand, mit Phasen rascher Augenbewegungen (REM-Phasen) im Schlaf, also jenen Perioden, in denen wir üblicherweise träumen.

‚Wakeful unresponsive’ Patienten zeigten dagegen keine Unterschiede zwischen Schlaf- und Wachphasen. Die Untersuchung der Gehirnaktivität im Schlaf könnte daher ein zusätzliches Instrument zur Beurteilung der Unversehrtheit des Gehirns darstellen“, erklärt Laureys.

Die Entschlüsselung des Codes von Bewusstsein

Neue Technologien ermöglichen zudem vertiefte Einsichten, welche physiologischen Parameter mit Bewusstsein korrelieren. Mittels einer Kombination von EEG und Transkranialer Magnetstimulation (TMS) untersuchte dieselbe belgisch-italienisch-amerikanische Forschungsgruppe die Reaktion des Gehirns auf magnetische Stimuli in unterschiedlichen Zuständen beeinträchtigten Bewusstseins.

„Die ersten Ergebnisse bestätigen, dass ein Schlüsselerfordernis für Bewusstsein in der sogenannten Konnektivität besteht, also im raschen und effektiven Zusammenwirken vieler verschiedener, spezialisierter Regionen der Gehirnrinde“, betont Laureys. „Durch die Anwendung hoch dichter EEG-Messungen entdeckten wir, dass Verbindungen in Zuständen der Wachheit ohne Kontaktaufnahme nur von tieferen zu höheren Gehirnregionen messbar waren, aber kein Feedback von oben nach unten, woraus wir auf einen Zusammenbruch der effektiven Konnektivität schließen.

Patienten mit minimaler Kontaktaufnahme oder solche, die aus einem Zustand ohne Kontaktaufnahme zu einem solchen oder noch höheren Zustand erwachen, zeigten hingegen annähernd normale kortiko-kortikale Feedbackschleifen. Das bedeutet, dass wir das flüchtige Phänomen, das wir Bewusstsein nennen, nun tatsächlich an sehr spezifischen physiologischen Parametern festmachen können.

So wie die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts zu Recht als die Ära der Entschlüsselung des genetischen Codes angesehen wird, könnte die erste Hälfte des 21. Jahrhunderts als die Epoche des Knackens des Bewusstseinscodes in die Geschichte eingehen. Wenn wir in der Lage sind, Bewusstsein spezifischen Gehirnaktivitäten zuzuordnen, dürfen wir uns essenzielle Einsichten in die unterscheidenden Kriterien des Menschseins sowie der Grenzbereiche zwischen Leben und Tod erwarten.“

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