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Neurologie 26. April 2011

Die akute Therapie des ischämischen Schlaganfalles

Stroke Units ermöglichen eine erfolgreiche Behandlung.

Seit Etablierung unserer ersten Stroke Units als Spezialstationen zur Akutbehandlung von Schlaganfallpatienten 1996 und 1998 sind die Herausforderungen an das Management im Bereich der akuten Schlaganfalltherapie durch steigende Patientenzahlen, zunehmende Lyseraten und abnehmende Liegedauer in Kombination mit neuen, Erfolg versprechenden Therapieoptionen stetig angestiegen.

Einst ein Schicksalsschlag, gegen den man nichts machen konnte, ist der Schlaganfall heute eine Krankheit, bei der unterschiedliche Fachärzte aufgrund von Innovationen und therapeutischem Fortschritt eine erfolgreiche Behandlung zum Nutzen des Patienten erbringen. Die Veränderungen der Schlaganfalltherapie sind auf vielen Gebieten erfolgt, nicht nur aufgrund der Verfügbarkeit neuer Medikamente und technischer Verfahren.

Inzwischen gibt es österreichweit etwa 40 Stroke Units, verteilt über das ganze Land. In Wien allein sind es zehn Schlaganfallabteilungen. Auf diesen Stationen bemüht sich ein interdisziplinäres Team, das sich ausschließlich um Schlaganfallpatienten kümmert, um deren unverzügliche, qualitativ hochwertige Versorgung. Im Wesentlichen werden folgende Ziele verfolgt:

  • Durchführen der Thrombolyse zur Auflösung des Gefäßverschlusses von gehirnversorgenden Arterien.
  • Automatisierte Überwachung von Atmung, Kreislauf und Stoffwechselfunktionen sowie dauerhafte Stabilisierung genannter Vitalparameter.
  • Frühe Sekundärprävention nach sorgfältiger Ursachenklärung.
  • Fachübergreifende Diagnostik und Therapie durch Spezialisten der Neurochirurgie, Gefäßchirurgie, Internen Medizin, Logopädie, Physio – und Ergotherapie sowie Neuropsychologie.

 

Im Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel wurden im Jahr 2008 insgesamt 433, im Jahr 2009 insgesamt 532 und im Jahr 2010 620 Patienten akut über unsere Stroke Units versorgt, Tendenz steigend [1], dies entspricht etwa 40 Prozent aller hierorts versorgter Schlaganfallpatienten.

Fibrinolysetherapie

Die Fibrinolysetherapie ist seit dem Jahr 1995 evidenzbasiert belegt [2]. Damit war der Weg frei, Schlaganfallpatienten analog zu Herzinfarktpatienten systematisch im Rahmen eines Notfallkonzeptes zu behandeln. Eine gepoolte Analyse mit dem Gewebsplasminogenaktivator rtPA randomisierter Thrombolysestudien zeigte den therapeutischen Nutzen der Thrombolyse bis zu einem Zeitfenster von 4,5 Stunden [3].

Darüber hinaus konnte in jüngeren Studien nachgewiesen werden, dass insbesondere Patienten mit einem niedrigen NIH-Score und frühest möglicher Versorgung an einer spezialisierten Schlaganfalleinheit von einer Lysetherapie am meisten profitieren – und zwar weitgehend unabhängig vom Alter [4].

Retrospektiv ist es nicht überraschend, dass jüngere multimorbide Patienten mit hohem NIH-Score ein schlechteres Outcome erzielen als 90-Jährige, die biologisch jung und a priori mit niedrigem NIH-Score zeitgerecht systemisch lysiert werden. Man bedenke, dass der natürliche Verlauf eines ischämischen Infarktes (sprich ohne systemische Lyse oder andere medizinische Behandlung) umso mehr mit einer Einblutung einhergeht, je größer das betroffene Infarktareal ist [4].

Zukunft der Behandlung

An zukünftigen Konzepten wird derzeit intensiv gearbeitet. Große multizentrische Studien beschäftigen sich mit der Möglichkeit intraarterieller Thrombolyse mit Urokinase und Alteplase, Thrombusaspiration mittels Penumbrasystem [5], mechanischer Thromboembolektomie (Merci-Retriever) [6], Zertrümmerung des Thrombus mit Ultraschallkathetern bzw. Kombinationen aus diesen Verfahren [7]. Die intra-arterielle Applikation von Thrombolytika verspricht insofern Vorteile, als die fibrinolytische Substanz mit einer höheren Konzentration am Ort des Verschlusses lokal appliziert wird, was dazu beitragen sollte, auch ausgedehnte Verschlüsse rechtzeitig zu rekanalisieren.

Einen Nachteil stellt der Zeitverlust dar, der bis zur Einleitung der lokalen Therapie meist in Kauf genommen werden muss, weshalb in unserem Zentrum derzeit das Konzept des Bridgings etabliert wird. Hierbei werden zwei Drittel der Standard i. v. Alteplasedosis (0,6 mg/kg KG rtPA) vorab verabreicht, und bis zum Beginn der topischen Lyse fortgesetzt. Ein Drittel der verbleibenden Dosis wird mittels Angiographie lokal über einen Mikrokatheter im Rahmen der Intervention verabreicht.

Die intra-arterielle thrombolytische Behandlung mit Prourokinase führte in einer randomisierten Studie bei Patienten mit proximalen Verschlüssen der Arteria cerebri media innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn zu einer signifikanten Verbesserung des Therapieresultates [5]. Da die Prourokinase in Österreich (noch) nicht erhältlich ist, kann die intra-arterielle Behandlung proximaler Verschlüsse der Arteria cerebri media mit einem Plasminogenaktivator als individueller Heilversuch durchgeführt werden [8].

Des weiteren wird bei unklarem Ereigniszeitpunkt oder bereits knapp überschrittenem Zeitfenster (4,5–6 Stunden) ein MR-tomographisches Perfusions/Diffusionsmismatch dokumentiert, um im Falle noch vorhandenen, regenerationsfähigen Hirngewebes dem Patienten eine Lysetherapie zukommen zu lassen [9].

Karotisstenosen

Ein weiterer Aspekt in der Behandlung akuter ischämischer Schlaganfälle liegt in der frühzeitigen Operation symptomatischer Karotisstenosen (Karotisendartreriektomie, CEA). Hier gelten für Patienten mit stattgehabten transitorisch ischämischen Attacken (TIA) sowie Patienten mit kleinen ischämischen Hirninfarkten andere Zeitlimits als für Patienten mit ausgedehnten, zu einer Behinderung führenden, Infarkten: Nach einem Ereignis als Folge einer Karotisstenose ist das Risiko, einen neuerlichen Schlaganfall zu erleiden, in den nachfolgenden Tagen am höchsten und nimmt innerhalb der nächsten Monate ab [10], weshalb parallel hierzu auch der potenzielle Nutzen der CEA mit der Zeit abnimmt.

Nach Auswertungen von NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) und ECST (European Carotid Surgery Trial) [10] ist der Nutzen einer frühzeitigen Operation innerhalb der ersten beiden Wochen am größten, wobei hier zu berücksichtigen ist, dass in diese Studien ausschließlich Patienten mit TIA bzw. ischämischem Schlaganfall ohne Behinderungen eingeschlossen wurden. Ob bei ausgedehnten Infarkten mit Behinderung ein höheres operatives Risiko den Nutzen einer frühzeitigen Operation reduziert, ist bisher nicht untersucht.

An unserem Zentrum werden Patienten mit TIA oder nicht behindernden Schlaganfällen und hierfür verantwortlicher symptomatischer Karotisstenose in sehr guter Kooperation mit den Fachärzten für Gefäßchirurgie und Anästhesie sofort (oft innerhalb weniger Stunden) einer CEA zugeführt. Bei Patienten mit ausgedehnten Infarkten muss aufgrund der meist vorhandenen Komorbidität, sowie des erfahrungsgemäß nicht unbeträchtlichen zerebralen Einblutungsrisikos länger zugewartet werden. Auch dies wird interdisziplinär und individuell von Fall zu Fall abgewogen. Nach Stabilisierung der Vitalparameter und bestmöglicher Behebung internistischer und neurologischer Kontraindikationen liegt der durchschnittliche Zeitrahmen vom Ereigniszeitpunkt eines schwer behindernden Schlaganfalles bis zum frühest möglichen, medizinisch vertretbaren operativen Eingriff an unserem Zentrum bei nur vier bis sechs Wochen.

Raumfordernde Hirninfarkte

Bei raumfordernden Hirninfarkten stehen wir in enger Zusammenarbeit mit der Neurochirurgie (dekompressive Hemikraniektomie). In einer Analyse der Daten von drei prospektiven randomisierten Studien, die insgesamt 93 Patienten im Alter von 18–60 Jahren inkludierten, wurde gezeigt, dass eine dekompressive Kraniotomie innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der Symptome eines malignen raumfordernden Mediainfarktes die Mortalität signifikant senkte und die Zahl der Patienten mit einem günstigen funktionellen Outcome erhöhte [11].

Offene Probleme hierbei sind die Fragen nach dem Gewinn der Lebensqualität durch die Operation und wieweit diese davon beeinflusst wird, ob die Dekompression die dominante oder nicht-dominante Hemisphäre betrifft.

In unserem Team wird die Indikation zur dekompressiven Kraniotomie abhängig von Aphasie und Komorbidität bei jedem einzelnen Patienten bzw. bei jeder einzelnen Patientin auf einer individuellen Basis gestellt; wobei in diesem Klientel die Prognose mit zunehmendem Alter bewiesenerweise schlechter ausfällt [12].

Abschließend ist anzumerken, dass, obwohl bereits ein Großteil unserer Patienten optimal an unseren Stroke Units versorgt wird, ein wichtiger Faktor in der professionellen präklinischen Zuweisung liegt. Sie sollte über einen Arzt erfolgen, da Fehlzuweisungen durch hierfür nicht qualifiziertes Betreuungspersonal oder Privatpersonen eine inadäquate Nutzung unserer hochspezialisierten Einheiten bedeutet.

Im Gesamtaspekt betrachtet, hat sich die akute Versorgung unserer Schlaganfallpatienten durch genannte innovative Maßnahmen und die hierzu notwendige sehr gute Teamarbeit ausgezeichnet entwickelt. Wir freuen uns, auch hinkünftig mit bewährten und neuen Therapieansätzen das Beste für unsere Patienten zu bewirken.

1 BIQG Gesundheit Österreich GmbH  Geschäftsbereich ÖBIG (Österreichisches Stroke Unit Register)

2 The NINDS rt-PA Stroke Study Group,  New England Journal of Medicine 1995

3 ECASS 3-Studie, The Lancet + New England Journal of Medicine 9/2008

4 Kennedy Lees, Thrombolysis in the very elderly, Leading Stroke Experts Workshop, Athens, Greece 3/2010

5 Del Zoopo G et al, PROACT phase II randomised trial of recombinant cerebral artery stroke, Stroke 1998

6 MERCI Smith W. Safety of mechanical thrombectomy and intravenous tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke, American Journal of Neuroradiology 2006

7 CLOTBUST (Combined Lysis of Thrombus in Brain ischemia using transcranial Ultrasound and Systemic TPA, 29th Stroke Conference San Diego, USA 2004

8 European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack 2008

9 Stephen Davis, The value of imaging in patient selection for thrombolysis of acute ischemic stroke, Leading Stroke Experts Workshop, Athens, Greece 3/2010

10 Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA et al, Carotid Endarterektomy Trialists Collaboration, Endarterectomy, for symptomatic carotis stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery, Lancet 2004

11 Vahedi K, Hofmejjer J, Juettler E, Vicaut E et al, DECIMAl, DESTINY and HAMLET investigators. Early decompressive surgery in malignant infarction of the MCA, a pooled analysis of three randomised controlled trials, Lancet Neurology 2007

12 Uhl E, Kreth FW, Elias B, Goldammer A et al, Outcome and prognostic factors of hemicraniektomie for space occupying cerebral infarction, Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry 2004

1 Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel

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