zur Navigation zum Inhalt
 
Neurologie 7. März 2011

Invasive Schlaganfalltherapie

Zur Evaluation neuer Methoden ist noch Evidenz notwendig

Zerebrale Gefäßverschlüsse führen zu einer kritischen Minderdurchblutung von Hirngewebe, die innerhalb von Minuten in Ischämien resultieren. Dabei entsteht im Zentrum zunächst ein irreversibel geschädigter Infarktkern, der häufig von einem minderperfundierten Areal umgeben ist, welches bereits vom Verlust des Funktionsstoffwechsels betroffen ist, jedoch noch einen erhaltenen Strukturstoffwechsel aufweist („ischämische Penumbra“). Die Rationale aller rekanalisierenden Therapiemaßnahmen zielt darauf ab, die Blutversorgung durch die Entfernung des obliterierenden Thrombus wiederherzustellen und prinzipiell noch „rettbares“, kritisch minderperfundiertes Hirngewebe vor dem Zelltod zu bewahren.

Thrombolysetherapie

Nachdem zunächst die systemische Thrombolysetherapie mit rt-PA bei ischämischen Schlaganfallpatienten inner- halb von 3 Stunden nach Symptombeginn im Jahre 1995 das klinische Feld der Schlaganfalltherapie revolutioniert hatte, werden in der klinischen Realität jedoch viel zu wenige Patienten mit dieser – einzig zugelassenen und Behinderung und Tod reduzierenden – Therapie behandelt. Gründe sind hauptsächlich das „knappe“ Zeitfenster, weshalb seither viele Anstrengungen unternommen wurden, die fibrinolytische Rekanalisation einer größeren Patientenpopulation zugänglich zu machen. Nach einer Reihe negativer Studien (teilweise MRT-basiert) konnte erst im Jahre 2008 durch die ECASS III-Studie nachgewiesen werden, dass die systemische Thrombolyse CT-basiert bis 4,5 Stunden nach Symptombeginn einen signifikanten Benefit für ischämische Schlag- anfallpatienten birgt (die Europäische Zulassung für diese Erweiterung des Zeitfenster wird für diese Monate erwartet).

Alternativen zur iv Lysetherapie

Dennoch stehen prinzipiell – auch alternativ zur intravenösen Lysetherapie – erfolgversprechende neuroradiologisch-interventionelle Therapieansätze zur akuten Schlaganfallbehandlung zur Verfügung, die in großen Zentren bereits teilweise in das Routinemanagement von Schlaganfallpatienten implementiert wurden und derzeit weiter auf dem Vormarsch sind. Im Vordergrund stehen hierbei

 

  1. die rein intra-arterielle, lokale Fibrinolyse und
  2. das „Bridging“-Konzept (zunächst intravenöser Beginn der Thrombolyse und dann weiterführende intra-arterielle Fibrinolyse) sowie
  3. der Einsatz von so genannten „Devices“ (z. B. „Penumbra“ oder „Merci“) für die mechanische Manipulation und Thrombusentfernung, der mit den beiden erst genannten kombiniert werden kann.

Vorteile der lokalen intraarteriellen Lyse

Die Rationale einer lokalen intraarteriellen Fibrinolyse ergibt sich aus der Überlegung, das Fibrinolytikum direkt am verschlossenen Gefäß bzw. sogar innerhalb des Thrombus zu applizieren, mit dem Vorteil, die Konzentration des Fibrinolytikums am „Zielort“ zu erhöhen und gleichzeitig potenzielle systemische Nebenwirkungen möglichst gering zu halten. Diesem grundsätzlichen Nutzen stehen allerdings auch Einschränkungen entgegen, hauptsächlich der große technische Aufwand und die zeitliche Verzögerung bis zum Therapiebeginn. Derzeit ist ferner auch noch nicht klar, welche Patienten von einer Intervention profitieren könnte. Grundsätzlich möchte man vor Intervention zumindest einen nachgewiesenen Gefäßverschluss diagnostiziert haben. Dies führt dazu, dass hauptsächlich schwer betroffene Schlaganfallpatienten (NIHSS > 10, bei denen mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ein Gefäßverschluss nachweisbar ist) sowie Patienten mit großen proximalen und langstreckigen Gefäßverschlüssen (Verschluss der A. carotis, Karotis-T-Verschluss, Mediahauptstammverschluss und Basilaristhrombose) den obig erwähnten interventionellen Therapieoptionen zugeführt werden.

Studienlage zur intraarteriellen Thrombolyse

Zur Studienlage hinsichtlich der rein intraarteriellen Thrombolyse konnte die PROACT II-Studie zeigen, dass Patienten, die innerhalb von 6 Stunden intraarteriell rekombinante Pro-Urokinase und Heparin erhielten, im Vergleich zur Kontrollgruppe (Heparin alleine) eine höhere Rekanalisationsrate aufwiesen, was sich auch auf den primären klinischen Endpunkt (funktionelles Ergebnis auf der modifizierten Rankin-Skala, mRS) übertragen ließ. Dennoch erhielt diese Therapie kein „FDA-approval“, und Urokinase setzte sich in der klinischen Realität nicht durch.

„Bridging“-Konzepte

Stattdessen machen sich die „Bridging“-Konzepte den Nutzen einer sofort initiierten systemischen Thrombolyse in Kombination mit einer anschließenden intraarteriellen Fibrinolyse (mit oder ohne zusätzlichen Einsatz von mechanischen Devices) zunutze. Hierbei ist allerdings noch nicht geklärt, ob man die Lyse systemisch eventuell in reduzierter Dosierung beginnen sollte, um einen größeren „Rest“ rt-PA für die Intervention übrig zu haben oder nicht. Die IMS-Studie (derzeit in der Phase III, IMS3, geplante Patientenzahl etwa 900) randomisiert akute Schlaganfallpatienten innerhalb 3 Stunden in den klassischen-systemischen Thrombolyse-Arm oder in eine „Bridging“-Behandlung, bei welcher die systemische Lyse mit 0,6 mg/kg KG über 40 Minuten begonnen wird. Sollten sich in der anschließenden konventionellen Angiographie weiterhin Gefäßverschlüsse zeigen, können zugelassene Devices zum Einsatz kommen (z. B. Penumbra-System oder Merci-Retriever).

Devices und deren Anwendung

Die Anwendung von Devices ist sicherlich ein dynamisches Feld, und Devices kommen zunehmend bei Interventionen zur Schlaganfalltherapie zum Einsatz. Es gibt dabei Devices, welche proximal des Thrombus agieren (z. B. Thrombus-Aspiration mittels Penumbra-System), überwiegenderweise allerdings werden Devices eingesetzt, die distal des Thrombus „Widerhaken“ entfalten und somit den Thrombus mobilisieren und zurückziehen. Eine Reihe von Studien konnte eindrücklich zeigen, dass sich mittels Devices die Rekanalisationsraten drastisch erhöhen lassen. Allerdings reduziert sich die Zulassung auf die „Thrombusentfernung“ und nicht auf die „Schlaganfallbehandlung“, was meint, dass bislang keinerlei Daten existieren, bis zu welchem Zeitfenster Devices eingesetzt werden sollten und ob das Outcome der Patienten tatsächlich günstig beeinflusst wird oder ob diese Therapie eventuell sogar schädlich sein könnte (z. B. Reperfusionsschaden). So konnte beispielsweise die Penumbra-Studie zeigen, dass in über 80 % eine Rekanalisation erzielt wurde, allerdings erreichten nur 25 % der Patienten ein günstiges Outcome (mRS 0-2). Die Diskrepanz zwischen erfolgreicher Rekanalisation und klinischem Endergebnis wird derzeit intensiv diskutiert, und es zeichnet sich ab, dass – mal wieder – der Zeitfaktor bis zur mechanischen Rekanalisation den entscheidenden Parameter hinsichtlich des Outcome darstellt.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich derzeit festhalten, dass die invasive Schlaganfalltherapie mit neuroradiologisch-interventioneller intraarterieller lokaler Fibrino- lyse – auch im Rahmen des Bridging-Konzeptes und mit eventuell zusätzlichem Einsatz von Devices – nur einer Minderheit von akuten Schlaganfallpatienten und darüber hinaus nur an großen Schlaganfall-Zentren angeboten werden kann. Die laufenden Studien zum Bridging-Konzept und Anwendung von Devices werden Aufschluss bringen, in wie weit sich interventionelle Therapieansätze zur akuten Schlaganfalltherapie durchsetzen werden.

Literatur

Grunwald IQ, Wakhloo AK, Walter S, Molyneux AJ, Byrne JV, Nagel S, Kühn AL, Papadakis M, Fassbender K, Balami JS, Roffi M, Sievert H, Buchan A (2011) Endovascular Stroke Treatment Today. AJNR Am J Neuroradiol 32:238-243.

Zur Person
PD Dr. med. Hagen B. Huttner
Neurologische Klinik
Universitätsklinikum Erlangen
Schwabachanlage 6
91054 Erlangen
Deutschland
Fax: ++49/9131/8536597
E-Mail:

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben