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Neurologie 7. März 2011

Können wir unseren kognitiven Abbau beeinflussen?

Eine kritische Studienübersicht

Angesichts der demographischen Entwicklungen und der stetig steigenden Zahl an Demenzerkrankungen gewinnt die Frage nach möglichen präventiven Strategien zunehmend an Dringlichkeit. Ein Schwerpunkt der epidemiologischen Demenzforschung besteht daher in der Identifizierung von Faktoren, die mit einem reduzierten oder erhöhten Risiko für einen kognitiven Abbau assoziiert sind. Zu den Faktoren, die untersucht wurden, zählen Nahrungs- bzw. Nahrungsergänzungsmittel, unterschiedliche Medikamente, medizinische Konditionen bzw. Grunderkrankungen sowie Umwelt- und Lebens- stilfaktoren.

Ernährung

Beobachtungsstudien aus den USA kamen zu dem Schluss, dass das Einhalten einer mediterranen Diät (charakterisiert durch einen hohen Anteil pflanzlicher Lebensmittel, regelmäßigen Verzehr von Olivenöl und Fisch sowie mäßigen Weinkonsum) mit einem reduzierten Risiko für eine milde kognitive Störung oder eine Demenz vom Alzheimer-Typ assoziiert ist. In einer französischen prospektiven Kohortenstudie war das Einhalten dieser Diätform mit einem langsameren Punkteverlust im MMSE assoziiert, nicht aber mit der Leistung in anderen kognitiven Tests oder mit dem Demenzrisiko [1].

Angesichts der vermuteten neuroprotektiven Wirkung mehrfach ungesättigter Fettsäuren untersuchten mehrere Studien den Effekt von Omega-3-Fettsäuren auf kognitive Funktionen. Während die Daten großer Beobachtungsstudien einen günstigen Effekt vermuten ließen, zeigte sich in einer randomisierten, doppelblinden, plazebokontrollierten Studie (mit allerdings kurzer Studiendauer von 26 Wochen) kein Hinweis auf einen die Kognition günstig beeinflussenden Effekt von EPA (Eicosapentaensäure) und DHA (Docosahexaensäure) [2].

Sowohl in Beobachtungs- als auch randomisierten, kontrollierten Studien wurde die mögliche Assoziation von B-Vitaminen (B6, B12) sowie Folsäure und kognitiven Funktionen untersucht [3]; eine ähnlich breite Datenlage existiert für Vitamin E, Vitamin C und Beta-Karoten. In keiner Studie konnte eine präventive Wirkung dieser Substanzen belegt werden [2].

Medikamente

Entgegen früheren Annahmen haben rezente Untersuchungen keinen Hinweis auf eine signifikante Assoziation zwischen der Einnahme von Statinen und dem kognitiven Abbau erbracht. So zeigte sich in zwei randomisierten, plazebokontrollierten Studien zu Simvastatin (Heart Protection Study, N = 20.536) und Pravastatin (PROSPER-Studie, N = 5804) kein die Kognition beeinflussender Effekt von Statinen [4].

Im Zuge der Forschungsbemühungen auf dem Gebiet der „Disease Modifying Therapies“ gab es auch für die Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) zunächst ermutigende Befunde, die auf einen demenzpräventiven Effekt schließen ließen. Allerdings konnte in methodisch einwandfreien Studien weder für Aspirin noch für die NSARs Naproxen und Celecoxib eine Assoziation zwischen der Einnahme dieser Substanzen und einem kognitiven Effekt gezeigt werden [5].

Zu Hormonsubstitutionspräparaten (Östrogen, Dehydroepiandrosteron) haben Beobachtungs- und auch kontrollierte Studien keinen Effekt auf kognitive Leistungen erkennen lassen. Eine Untersuchung fand ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Demenz vom Alzheimer- Typ unter Hormonsubstitution [2].

Auch Acetylcholinesterase-Hemmer sind nach gegenwärtigem Stand der Daten nicht in der Lage, die Konversion von einer milden kognitiven Störung zur Demenz vom Alzheimertyp zu verhindern. Für Donepezil wurde in einer 48-wöchigen plazebokontrollierten, randomisierten Studie gezeigt, dass es zwar zu signifikanten (wenngleich geringen) Ver- besserungen in der modifizierten ADAS-cog-Skala kam, nicht aber zu einer Verbesserung des globalen Funktionsniveaus [6].

Zu der möglichen demenzpräventiven Wirkung von Gingko biloba liegen, trotz des breiten Einsatzes dieser Substanz, erstaunlich wenige Daten vor. Eine randomisierte, doppelblinde, plazebokontrollierte Studie (N = 3069) mit einem mittleren Follow-Up-Zeitraum von 6,1 Jahren kam zu dem Ergebnis, dass Ginkgo biloba in der untersuchten Dosierung von 2 x 120 mg/d weder bei kognitiv gesunden Individuen noch bei PatientInnen mit milder kognitiven Störung zu einer Reduktion der Demenz-Inzidenzrate führt [7].

Vaskuläre Risikofaktoren

Sechs Studien untersuchten, ob eine konsequente antihypertensive Behandlung mit einer Reduktion des Risikos für einen kognitiven Abbau assoziiert ist. Trotz repräsentativer Studienpopulationen und Beobachtungszeiträume (Fallzahlen zwischen N = 2418 und N = 6105; Follow-Up bis fünf Jahre) fand sich in fünf von sechs Studien kein Hinweis auf einen signifikanten demenzpräventiven Effekt von Antihypertensiva [4].

Die Ergebnisse einer Metaanalyse aus sechs Studien mit Follow-Up-Zeiträumen von bis zu sechs Jahren lassen vermuten, dass der Diabetes mellitus mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer kognitiven Störung (Odds Ratio: 1,2) einhergeht. Ähnliches dürfte für das Metabolische Syndrom gelten. Für Adipositas ist die Datenlage nicht konsistent; eine sichere Assoziation mit kognitivem Abbau konnte allerdings nicht bewiesen werden [2]. Aktueller Tabakkonsum (bzw. Rauchen bis ins höhere Lebensalter) wurde in prospektiven Studien als unabhängiger Risikofaktor für einen akzelerierten kognitiven Abbau identifiziert.

Umwelt- und Lebensstilfaktoren

Nahezu alle auf diesem Gebiet durchgeführten Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass physische Aktivität (Richtwert: moderates aerobes Training – z. B. Wandern – dreimal wöchentlich für die Dauer einer Stunde) mit einem verminderten Risiko für die Entwicklung einer kognitiven Störung assoziiert ist. Auch in einer randomisierten kontrollierten 24-wöchigen Studie mit 170 TeilnehmerInnen führte physische Aktivität zu geringen, aber signifikanten Verbesserungen der Kognition [8].

Sowohl Observations- als auch kontrollierte Studien lassen annehmen, dass kognitives Training mit einem moderaten, aber robusten Effekt auf den kognitiven Abbau assoziiert ist. So wurde beispielsweise in einer randomisierten kontrollierten Studie mit repräsentativem Sample (N = 2832) gezeigt, dass das spezifische Training in bestimmten kognitiven Domänen zu Verbesserungen der Alltagsfähigkeiten führte. Die Verbesserungen in den trainierten kognitiven Teilleistungen waren bis zu fünf Jahre nach der Intervention nachweisbar [2].

Inwiefern (Aus-)Bildungsniveau und beruflicher Status das Demenzrisiko beeinflussen, wird kontrovers diskutiert. Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass ein hoher Bildungsgrad möglicherweise einen präventiven Faktor darstellt [9]. Auch ein aktives Freizeitverhalten (z. B. Hobbies wie Musizieren, Lesen, Brettspiele etc., hohes Ausmaß an sozialen Interaktionen) wurde in einigen Beobachtungsstudien als möglicher demenzprotektiver Faktor identifiziert [2].

Obwohl einzelne Beobachtungsstudien leichten bis mäßigen Alkoholkonsum als möglichen protektiven Faktor zu identifizieren glaubten, wird heute von keinem nennenswerten Effekt von Alkohol im Sinne einer demenzpräventiven Wirkung ausgegangen [10].

Limitationen

Die Interpretation der vorliegenden Daten muss aus mehreren Gründen mit großer Zurückhaltung erfolgen. Die überwiegende Mehrheit der Befunde entstammt offenen Beobachtungsstudien, während die Anzahl randomisierter, kontrollierter Studien gering ist. Vielfach wurden zu geringe Beobachtungs- bzw. Follow-Up-Zeiträume gewählt. Es existieren Heterogenitäten hinsichtlich der untersuchten Studienpopulationen, der verwendeten Diagnosekriterien für „kognitive Störung“ oder „Demenz“ sowie der psychometrischen Tests, mit denen kognitive Leistungen evaluiert wurden.

Darüber hinaus wurden viele Daten in Studien mit primär anderen (z. B. internistischen) Fragestellungen erhoben, im Rahmen derer kognitive Veränderungen nur als sekundäre Parameter (oftmals erst nach Beginn der Studie) mit erfasst wurden. Generell ist zu beachten, dass Demenzen – wie die meisten anderen medizinischen Konditionen – komplexe Erkrankungen sind, die der Beeinflussung durch eine Vielzahl an Variablen unterliegen; das Auftreten einer „Assoziation“ muss daher nicht zwingend eine „Kausalität“ bedeuten. Möglich wäre außerdem, dass bestimmte Interventionen unterschiedliche Effekte zu verschiedenen Zeitpunkten im Lebenszyklus haben. So ist beispielsweise nicht auszuschließen, dass einzelne Interventionen (z. B. die Einnahme von NSAR oder von Hormonsubstitutionspräparaten) in Abhängigkeit des Lebensalters, in dem sie erfolgen, differenzielle (möglicher Weise doch vorteilhafte) Effekt aufweisen könnten.

Fazit

Bei kritischer Durchsicht der verfügbaren Datenlage zu möglichen demenzprotektiven oder -präventiven Faktoren und Anwendung der Kriterien der „Evidence Based Medicine“ ergeben sich vergleichsweise wenige verlässliche Empfehlungen.

Mit Sicherheit kann die adäquate und rechtzeitige Behandlung vaskulärer Erkrankungen und Risikofaktoren als primär demenzpräventive Maßnahme empfohlen werden. Ferner sind ein sozial und geistig aktives Leben sowie regelmäßige körperliche Bewegung anzuraten, nachdem sich in etlichen Studien Hinweise darauf ergaben, dass diese Maßnahmen den kognitiven Abbau verlangsamen oder hinauszögern könnten. Auch eine an Fisch und pflanzlichen Nahrungsmitteln reiche Ernährung oder eine mediterrane Diät könnten protektiv bezüglich des Auftretens einer Demenz sein, wenngleich die Datenlage derzeit keine spezifischen Ernährungsempfehlungen zulässt. Sicher empfohlen werden kann lediglich, dass einer ausgewogenen Kostform mit Vermeidung von Übergewicht der Vorzug gegeben sollte.

Literatur

1 Féart C, Samieri C, Rondeau V et al (2009) Adherence to a Mediterranean diet, cognitive decline, and risk of dementia. JAMA 302:638-648.

2 Plassman BL, Williams JW Jr, Burke JR et al (2010) Systematic review: factors associated with risk for and possible prevention of cognitive decline in later life. Ann Intern Med 153:182-193.

3 Dangour AD, Whitehouse PJ, Rafferty K et al (2010) B-vitamins and fatty acids in the prevention and treatment of Alzheimer‘s disease and dementia: a systematic review. J Alzheimers Dis 22:205-224.

4 Ligthart SA, Moll van Charante EP, Van Gool WA et al (2010) Treatment of cardiovascular risk factors to prevent cognitive decline and dementia: a systematic review. Vasc Health Risk Manag 6:775-785.

5 ADAPT Research Group (2008) Cognitive function over time in the Alzheimer’s Disease Anti-inflammatory Prevention Trial (ADAPT): results of a randomized, controlled trial of naproxen and celecoxib. Arch Neurol 65:896-905.

6 Doody RS, Ferris SH, Salloway S, et al (2009) Donepezil treatment of patients with MCI: a 48-week randomized, placebo-controlled trial. Neurology 72:1555-1561.

7 DeKosky ST, Williamson JD, Fitzpatrick AL, et al (2008) Ginkgo biloba for prevention of dementia: a randomized controlled trial. JAMA 300:2253-2262.

8 Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L, et al (2008) Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: a randomized trial. JAMA 300:1027-1037.

9 Marengoni A, Fratiglioni L, Bandinelli S et al (2011) Socioeconomic Status During Lifetime and Cognitive Impairment No-Dementia in Late Life: The Population-Based Aging in the Chianti Area (InCHIANTI) Study. J Alzheimers Dis 2011 Feb 1 [Epub ahead of print]

10 Panza F, Capurso C, D‘Introno A, et al (2009) Alcohol drinking, cognitive functions in older age, predementia, and dementia syndromes. J Alzheimers Dis 17:7-31.

Zur Person
Dr. Eva Hilger
Universitätsklinik für Neurologie
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-6215
E-Mail:

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