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Neurologie 7. März 2011

Sekundärprophylaxe des ischämischen Insultes

Hans-Christoph Diener, Essen

Thromboseprophylaxe und Blutungsrisiko im labilen Gleichgewicht halten

Patienten, die eine transiente ischämische Attacke oder einen ischämischen Insult erlitten haben, haben ein hohes Risiko, ein weiteres vaskuläres Ereignis zu erleiden. Dieses Risiko ist in den ersten Tagen nach dem ersten Insult am höchsten.

Orale Antikoagulation

Die Sekundärprävention orientiert sich an der Pathophysiologie des ischämischen Ereignisses. Bei Patienten mit kardialen Emboliequellen insbesondere Vorhofflimmern erfolgt eine orale Antikoagulation. Diese wurde bisher mit Vitamin K-Antagonisten durchgeführt [1]. In Zukunft stehen neue Antikoagulantien zur Verfügung, nämlich die direkten Thrombinantagonisten und die Faktor Xa-Antagonisten. Beide Medikamentengruppen haben Vorteile gegenüber den Vitamin K-Antagonisten. Hauptvorteile sind, dass sie in fixer Dosis oral gegeben werden und dass keine Kontrollen der Blutgerinnung notwendig sind. In randomisierten Studien war dabei Dabigatran in niedriger Dosis gleich wirksam und in höherer Dosis wirksamer als Warfarin, wobei insbesondere die Häufigkeit von intrakraniellen Blutungen um 70–80 % reduziert wurde [2]. Apixaban war einer Schlaganfallprävention mit Acetylsalicylsäure bei Patienten mit Vorhofflimmern hoch überlegen, ohne zu vermehrten Blutungen zu führen (AVERROES). In der ROCKET-AF-Studie war Rivaroxaban gegenüber Warfarin in der Intention-To- Treat-Analyse non-inferior und in der Per-Protocol-Analyse signifikant wirksamer als Warfarin.

Arteriosklerotische Plaques

Bei Patienten mit thromboembolischen Ereignissen durch arteriosklerotische Plaques erfolgt die Sekundärprävention mit Thrombozytenfunktionshemmern [3]. Bei Patienten mit niedrigem Rezidivrisiko wird diese mit Acetylsalicylsäure durchgeführt. Bei Patienten mit höherem Risiko erfolgt die Sekundärprävention entweder durch die Kombination von Acetylsalicylsäure und retardiertem Dipyridamol oder Clopidogrel.

Verringerung der Risikofaktoren der Patienten

Von besonderer Bedeutung für die Sekundärprävention sind das Erkennen und die Behandlung von Risikofaktoren. Wirksam sind hier Antihypertensiva bei Patienten mit Bluthochdruck, wobei Betablocker wahrscheinlich weniger wirksam sind als die anderen Substanzen. Statine haben eindeutig eine Wirkung in der Sekundärprävention nach ischämischem Insult [4]. Wichtig sind auch Änderungen der Lebensumstände wie regelmäßige Bewegung oder sportliche Betätigung, Gewichtsreduktion, gesunde Ernährung, Einstellen des Rauchens und nur mäßiger Alkoholkonsum.

Vorgehen bei Karotis-Stenosen

Bei Patienten mit hochgradigen Stenosen der A. carotis interna, die symptomatisch sind, kann wahlweise eine Operation oder eine Stent-Einlage mit Ballondilatation erfolgen. Randomisierte Studien zeigen eine Überlegenheit der Karotis-Operation, so dass das Stenting ausgewählten Patientengruppen vorbehalten bleibt [5–9]. Bei Patienten mit intrakraniellen Stenosen, bei denen es trotz der Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern weiterhin zu zerebralen Ischämien kommt, kann eine Stent-Einlage erfolgen. Dieser Therapieansatz ist allerdings durch randomisierte Studien bisher nicht belegt.

 

Literatur

1 Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI (2007) Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 146:857-867.

2 Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al (2009) Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 361:1139-1151.

3 Diener H, Aichner F, Bode C, et al (2008) Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie. In: Diener H, Putzki N, Berlit P, et al (eds) Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. 4. Auflage. Stuttgart, Thieme, pp 261-287.

4 The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators (2006) High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 355:549-559.

5 Brott TG, Hobson RW, 2nd, Howard G, et al (2010) Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 363:11-23.

6 Mas JL, Trinquart L, Leys D, et al (2008) Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet Neurol 7:885-892.

7 Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, et al (2006) 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet 368(9543):1239-1247.

8 Bonati LH, Dobson J, Algra A, et al (2010) Short-term outcome after stenting versus endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned meta-analysis of individual patient data. Lancet 376(9746):1062-1073.

9 Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, et al (2010) Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet 375(9719):985-997.

Zur Person
Univ.-Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener
Klinik für Neurologie
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstrasse 55
45122 Essen
Deutschland
Fax: ++49/201/723 5901
E-mail:

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