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Abb. 1: Flussdiagramm Insultprophylaxe bei AF
 
Neurologie 2. März 2011

AF, LAA und Schlaganfallsrisiko

Wer muss behandelt werden?

Bei Vorhofflimmern ist das linke Herzohr in mehr als 90 % der peripheren Embolien und embolischen Insulte der nichtvalvuläre Ursprungsort. Bei Wegfall der atrialen Kontraktion wird die Thrombusbildung im linken Herzohr durch die komplexe Anatomie des linken Herzohrs mit oftmals zahlreichen Lappen mit spiralförmiger Struktur gefördert. Im Trabekelwerk der pektinischen Muskulatur kommt es zur Hämostase bei insgesamt im Herzohr deutlich verlangsamter Blutflussgeschwindigkeit. Darüber hinaus besteht bei VH-Flimmern durch Plättchenaktivierung und Erhöhung von Gerinnungsfaktoren (z. B. von Willebrand Faktor) eine Hyperkoagulabilität. Das Risiko eine periphere Embolie/Insult zu erleiden ist in Abhängigkeit von der kardialen Grunderkrankung, der nichtkardialen Begleiterkrankungen und dem Geschlecht und Alter des Patienten unterschiedlich hoch. Eine rasche Risikoabschätzung und damit Identifizierung von Patienten, welche in Abwägung gegen ein erhöhtes Blutungsrisiko am meisten von einer antithrombotischen Therapie profitieren, erfolgt mit der Bestimmung des CHADS2-Score, eine mehr detaillierte und noch genauere Risikoabwägung kann mit der Bestimmung des CHA2DS2-VASc-Scores durchgeführt werden. Ein embolisches Ereignis und ein Alter des Patienten > 75 Jahre werden mit 2 Punkten bewertet, alle übrigen Parameter mit je 1 Punkt. Die klinische Präsentation des VH-Flimmerns, ob paroxysmal, persistierend oder chronisch permanent, geht in die Embolierisikoabschätzung nicht unterschiedlich ein. Hinsichtlich des Insultrisikos unterscheidet sich VH-Flattern nicht von VH-Flimmern.

 

Die Tabellen sind den 2010 ESC-Richtlinien für das Management von Vorhofflimmern entnommen und leicht modifiziert (Abb. 1 und Tab. 1–4).

 

Das Blutungsrisiko unter einer antithrombotischen Therapie kann mit dem HAS-BLED-Blutungsrisiko-Score abgeschätzt werden, wobei eine Therapie mit VKA oder ASS nicht unterschiedlich gewertet wird. Ab einem Score von 3 sollte eine sehr sorgfältige Risiko-Benefit-Abschätzung erfolgen.

 

Die Triple-Therapie besteht aus: VKA + ASS + Clopidogrel.

Die duale Therapie besteht aus: VKA + ASS oder VKA + Clopidogrel.

VH-Flimmern bei stabiler koronarer Herzerkrankung

Üblicherweise wird eine duale Therapie mit VKA und ASS gegeben, da jedoch in der Sekundärprophylaxe der koronaren Herzerkrankung VKA vergleichbar gut wie ASS ist, wird nunmehr eine Monotherapie mit VKA empfohlen.

Perioperative Antikoagulation

Nur bei Hochrisikopatienten „bridging“ mit Heparin in therapeutischer Dosis, Wiederbeginn mit üblicher Erhaltungsdosis.

Elektive perkutane koronare Intervention

DES: Triple-Therapie für 3 Monate, duale Therapie für 1 Jahr, danach VKA.

BMS: Triple-Therapie für 1 Monat, duale Therapie für 1 Jahr, danach VKA.

ACS + DES/BMS

Triple-Therapie für 6 Monate, duale Therapie für 1 Jahr, danach VKA.

NSTEMI: Triple-Therapie für 3–6 Monate, duale Therapie für 1 Jahr, danach VKA.

STEMI: Triple-Therapie für 3–6 Monate, duale Therapie für 1 Jahr, danach VKA.

Insult: nach Ausschluss einer Blutung Beginn mit VKA nach 2 Wochen.

TIA: nach Ausschluss einer Blutung VKA sofort.

Abkürzungen

CHADS: C = cardiac failure, H = hypertension, A = age, D = diabetes, S = stroke (zählt doppelt), VASc = vascular disease.

HAS-BLED: H = hypertension, A = abnormal liver and renal function, S = stroke, B = bleeding, L = labile INRs, E = elderly mit Alter > 65 a, D = drugs oder Alkohol.

 

ACS = akutes Coronarsyndrom, AF = atrial fibrillation, ASS = Acetylsalicylsäure, BMS = bare metal stent, DES = drug eluting stent, NSTEMI = Nicht ST Hebungsinfarkt, OAK = orale Antikoagulation, STEMI = ST Hebungsinfarkt, TIA = transitorische ischaemische Attacke, VKA = Vitamin K Antagonist

Zur Person
Ao. Univ.-Prof. Dr. Herwig Schmidinger
Klinische Abteilung für Kardiologie
Univ.-Klinik für Innere Medizin II
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-4216
E-Mail:
Tabelle 1 CHADS2-Score Insultrisiko
CHADS2-Score Patienten (n = 1733) Insult Rate in % pro Jahr (95 %iges Konfidenzintervall)
0 120 1,9 (1,2-3,0)
1 463 2,8 (2,0-3,8)
2 523 4,0 (3,1-5,1)
3 337 5,9 (4,6-7,3)
4 220 8,5 (6,3-11,1)
5 65 12,5 (8,2-17,5)
6 5 18,2 (10,5-27,4)
Tabelle 2 CHA2DS2-VASc-Score Insultrisiko
CHA2DS2-VASc-Score Patienten (n = 7329) Insult Rate in % pro Jahr
0 1 0 %
1 422 1,3 %
2 1230 2,2 %
3 1730 3,2 %
4 1718 4,0 %
5 1159 6,7 %
6 679 9,8 %
7 294 9,6 %
8 82 6,7 %
9 14 15,2 %
Tabelle 3 Thromboseprophylaxe nach Risikofaktoren
Risikogruppe CHA2DS2-VASc-Score empfohlene antithrombotische Therapie
Ein wesentlicher Risikofaktor oder ≥ 2 klinisch relevante Risikofaktoren ≥ 2 OAK
Ein klinisch relevanter Risikofaktor 1 OAK oder Aspirin 75-325 mg pro Tag
Bevorzugt: OAK
Keine Risikofaktoren 0 Aspirin 75-325 mg pro Tag oder keine antithrombotische Therapie
Bevorzugt: keine antithrombotische Therapie
Tabelle 4 HAS-BLED-Blutungsrisiko-Score
  Klinische Charakteristik Punkte
H Hypertension 1
A Abnormale Nieren- und Leberfunktion (je 1 Punkt) 1 oder 2
S Schlaganfall 1
B Blutung 1
L labiler INR 1
E Alter (> 65 Jahre) 1
D Drogen oder Alkohol (je 1 Punkt) 1 oder 2
    maximal 9 Punkte

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