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Foto: REHA Radkersburg

Physio- oder Ergotherapie, Logopädie und Orthoptik sind Teile der Einzeltherapie. Zähneputzen, Waschen, Anziehen usw. werden in der Gruppe geübt.

Foto: Privat

Prim. Dr. Wolfgang Kubik Neurologe und Ärztlicher Leiter der REHA radkersburg | klinik maria theresia

 
Neurologie 12. Mai 2010

„Therapie“ spielen

Die neurologische Rehabilitation von Kindern ist eine transdisziplinäre Therapie des Handelns. Von Prim. Dr. Wolfgang Kubik

Transdisziplinär – ein neuer Handlungsbegriff: Schon seit Längerem versucht man die Therapie effizienter zu gestalten, praktischer, näher an den eigentlichen Patientenzielen. Gab es früher eher das Bedürfnis, die Fähigkeiten, welche durch einen Schlaganfall oder andere neurologische Erkrankungen beeinträchtigt waren, wieder herzustellen, so wird heute mehr und mehr daran gedacht, wie wir die vorhandenen Fähigkeiten des Menschen nutzen können, um seine Selbstständigkeit möglichst hoch zu halten.

 

In der Rehabilitation kam es in den letzten Jahren zu einem Paradigmenwechsel. Der Wert des Lebens ist nicht mehr die Fähigkeit, genauso wie alle anderen zu sein, sondern die Fähigkeit, das eigene Leben möglichst selbstständig gestalten zu können. Dabei gehen wir nicht davon aus, wie Robinson Crusoe auf einer einsamen Insel zu leben, sondern in unserer modernen Gesellschaft. Die Errungenschaften unserer Jetztzeit sind genauso wichtig wie die Fähigkeiten des einzelnen Menschen.

Ein Lösungsansatz in der Therapie ist der transdisziplinäre Zugang. In Radkersburg ist dies sowohl für Kinder wie auch für schwer betroffene Schlaganfallspatienten in der Erwachsenenrehabilitation umgesetzt. Hier wird am Beispiel der Kinderrehabilitation der REHA radkersburg | klinik maria theresia die transdisziplinäre Therapie erklärt. In Radkersburg werden vorwiegend Kinder mit Defiziten nach – oder bei – neurologischen Leiden therapiert.

Grundlage der Behandlung

Die Voraussetzungen der transdisziplinären Kinderrehabilitation sind schwer zu definieren. Grundlage der transdisziplinären Therapie ist ein „Enriched Environment“, in dem sich nicht nur das Therapieumfeld möglichst nahe am Alltag orientiert, sondern auch die Therapeuten ein großes Feld der Alltagsfähigkeiten abdecken. Da die medizinisch technischen Dienste keinen „Universaltherapeuten“ ausbilden, welcher die Kindesfähigkeiten umfassend fördern kann, werden die kindgerechten Konzepte aus folgenden Bereichen auch von den entsprechenden Therapeuten übernommen.

  • Es stehen Therapeuten mehrerer Professionen (z. B. Physiotherapeuten und Ergotherapeuten) zur Verfügung und arbeiten auch zusammen.
  • Die Defizite und Ressourcen der Kinder werden festgestellt, um Kinder mit etwa gleichen Ressourcen und Therapiezielen zu kleinen Gruppen zusammenzufassen.
  • Die Therapeuten erarbeiten ein gemeinsames Konzept. Auch die Umsetzung erfolgt gemeinsam. Hierbei übernehmen Physiotherapeuten ergotherapeutische Maßnahmen und umgekehrt.

Je mehr Therapieprofessionen beteiligt sind, umso größer ist auch die Methodenauswahl.

Ablauf der Therapie in Radkersburg

Erstuntersuchung

Die Therapieplanung beginnt bereits vor der Aufnahme der Kinder zur Rehabilitation. Jedes Kind wird eingeladen, eine Eingangsuntersuchung zu absolvieren, die auch unabhängig von der Rehabilitation möglich ist. Dabei werden die Defizite und Ressourcen des Kindes festgestellt. Diese Untersuchung erfolgt zeitgleich ärztlich (neurologisch) und therapeutisch (Therapeut mit pädagogischem Background). Der Ablauf ermöglicht während dieser Untersuchung, nicht nur die Indikationen der Therapie festzulegen, sondern die Ziele auch dem realen Umfeld der Kinder (Familie, soziales Umfeld) anzupassen.

Mit dieser Erstuntersuchung wird der erste Therapiezyklus geplant. Es werden dabei Kinder mit ähnlichen geistigen und körperlichen Ressourcen und Defiziten und etwa gleichem Entwicklungsalter in Gruppen von bis zu acht Kindern zusammengefasst. Die Eltern erhalten die Dokumentation dieses Reha-Erstgespräches mit den Zieldefinitionen und dem Terminvorschlag für die Rehabilitation zugesandt.

Hier gibt es eine weitere Besonderheit der Kindertherapie: Im Unterschied zu den Patienten im Erwachsenenalter wird die Kinderrehabilitation nicht nur von den Sozialversicherungen finanziert, sondern auch von den Sozialämtern der Länder (meist in den Bezirkshauptmannschaften untergebracht), welche nach dem Behindertengesetz für die Fördertherapie der Kinder zuständig sind. Je nach Begründung der Therapie (nach Trauma, Operation, akutem neurologischen Geschehen oder als Zustand nach frühkindlicher Hirnschädigung) wird sowohl von der Krankenkasse eine Rehabilitation oder von den Ländern die (Re-)Habilitation als stationäre Fördertherapie finanziert.

Während die Krankenkassen meist über Zuweisung durch den Facharzt oder eine Klinik diese Leistung genehmigen, wird nach dem Behindertengesetz oft nach Begutachtung und Erstellung eines Bescheides die Leistung dem Kind zugesprochen. Die von der Reha Radkersburg durchgeführte Erstuntersuchung kann auch Entscheidungshilfe für die Erstellung eines solchen Bescheides des Landes sein.

Aufnahme einer Gruppe

Da in Radkersburg die transdisziplinäre Kinderrehabilitation die Kindergruppe als Voraussetzung hat, reisen die Kinder einer Gruppe am selben Tag an. Das Therapiekonzept geht von einem „Enriched Environment“ aus. Dies bedingt, dass ein nahes Familienmitglied, meist die Mutter, mit dem Kind zur Rehabilitation aufgenommen wird und so in das Therapiekonzept integriert wird, damit sie das Kind im Sinne der therapeutischen Ziele auch nach der Rehabilitation weiter fördern kann. Am ersten Therapietag wird vormittags in der Gruppe jedes Kind nochmals bezüglich seiner Ziele evaluiert. Dies geschieht in der Gruppe.

Es handelt sich quasi um ein Feintuning der Therapie. Die Therapeuten und Pädagogen stellen fest, inwieweit sich die Kinder seit der Erstuntersuchung beziehungsweise seit dem letzten Aufenthalt weiterentwickelt haben und wie die vorab festgelegten Therapieziele zu modifizieren sind. Die Ziele werden mit dem Arzt besprochen, Indikationen und Kontraindikationen werden bedacht und der Gesamttherapieplan für den Therapiezyklus von 14 Tagen wird zwischen Arzt und Therapeuten festgelegt. Die Eltern werden in die Therapieentscheidung eingebunden.

Erste Therapiewoche

Die geschilderte Aufnahme ist bereits Therapie. Das Kind lernt seine derzeitigen Fähigkeiten kennen und nutzen. Am Folgetag wird weiter daran gearbeitet. Die Kinder sind zwar lernfähig, haben aber auch nur eine begrenzte Leistungsfähigkeit. Darauf wird durch einen auf das Kind angepassten Tagesablauf und Therapiezyklus Rücksicht genommen. Nach drei Tagen Therapie endet die erste Therapiewoche. Da sie am Mittwoch beginnt, fällt die freie Zeit auch mit dem Wochenende zusammen.

Volle Therapiewoche und Wochenenden

Es folgen je nach Therapiekonzept eine oder zwei Therapiewochen, in denen von Montag bis Freitag durchtherapiert wird. Der Samstag wird nicht nur zur Erholung therapiefrei gehalten, sondern auch, um die Familie als zentrale Zelle des Lebens wahrnehmen zu lassen. Hierzu ist es auch möglich, weitere Familienmitglieder (Vater, Geschwister) am Wochenende mit aufzunehmen. Dies ergibt sich aus der Besonderheit, dass der Zimmertrakt der „Patientenzimmer“ sowohl an das Rehazentrum Klinik Maria Theresia als auch an das benachbarte Hotel angeschlossen ist.

Der Tagesablauf

Die Kinder stehen morgens auf und werden, je nach Altersgruppe, noch im Pyjama in die Therapieräumlichkeiten geführt, wo sie frühstücken. Zähne putzen, sich waschen, anziehen, aufs Klo gehen – all das wird in den Therapiealltag integriert. Bis zum Mittagessen läuft dies mit Pausen in der Gruppe ab. Die Gruppe (bis zu acht Kinder, je nach Defiziten, Ressourcen und auch Leistungsfähigkeit) hat hierbei ein Konzept, welches auch die sozialen Kompetenzen des Kindes fördert.

Nach dem Mittagessen wird in Einzeltherapien weiter gearbeitet, z. B. Gangtraining am Laufband, Massagetechniken, Physio- oder Ergotherapie, sowie Logopädie und Orthoptik; teilweise auch in „sensomotorischen Wahrnehmungsgruppen“ oder im Therapieschwimmbecken.

Pädagogik

Die Therapieziele werden auch um schulische Ziele erweitert. Diese Ziele werden von der Schule vorgegeben, in welcher die Kinder nach der Rehabilitation weiter unterrichtet werden. Der Schultag in der Therapie unterscheidet sich jedoch deutlich vom regulären Schulalltag. Der Unterricht wird in die Therapie integriert. Die Kinder lernen praktischer, das schulische Ziel wird immer miterreicht. Die Lehrer sind Pädagogen einer heilpädagogischen Klasse des Landes Steiermark – sie stellen neben dem Erreichen der Ziele auch eine Schulbesuchsbestätigung aus, um den Kindern auch bei längeren Therapieaufenthalten einen regulären Jahresschulabschluss zu ermöglichen.

Therapieabschluss

Die interdisziplinäre Kinderrehabilitation ist offen konzipiert. In der Abschlusswoche werden die Kinder auf den Alltag nach der Therapie vorbereitet. Es werden die weiteren Maßnahmen in Schule (oder Kindergarten), in der privaten Umgebung, in der Familie mit der Mutter besprochen. Die Handlungsmaßnahmen für zu Hause werden den Eltern näher gebracht. Die Rehabilitation endet Dienstagmittag. Am Mittwoch sollte der normale Alltag weitergeführt werden. Die Kinder sollen befähigt sein, im Alltag das umzusetzen, was sie in der Therapie gelernt haben. Die Rehabilitation wird auch mit einem Abschlussbericht verbunden, welcher sowohl den Ablauf der Therapie wie auch die Instruktionen des Coachings beinhaltet.

Zum besseren Verständnis
Kinderrehabilitation ist eigentlich Kinderhabilitation. Kinder lernen viele Dinge nicht „wieder“, sondern zum ersten Mal. Viele Handlungen sind für sie neu, konnten sie zuvor noch nicht. Sie lernen dabei durch Erfahren. Erfahren heißt wahrnehmen, ausprobieren, Nützliches behalten, Unnützes verwerfen. Uns Erwachsenen ist dies unter dem Begriff „Trial and Error“ bekannt. Eine etwas einfachere Umschreibung wäre „spielen“. Wir spielen mit den Kindern „Therapie“. Für das Kind gibt es den Begriff Therapie nicht. Wir verwenden ihn auch nicht. Wir sprechen (unter oben angeführten Gründen) von Förderung oder, um den Begriff Therapie nicht ganz zu verlassen, Fördertherapie.

Transdisziplinär steht für die Art der Kommunikation und des Handelns zwischen den Beteiligten der Therapie. Der Begriff soll versinnbildlichen, wie das Kind seine Fähigkeiten gefördert bekommt. In der Praxis erarbeiten die Therapeuten verschiedener therapeutischer Professionen ein gemeinsames Therapiekonzept. Bekannte Methoden der Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und auch der Konduktiven Förderung werden auf ihre Tauglichkeit zum Erreichen des gewünschten Therapiezieles untersucht. Dann wird daraus ein Ablauf für den Therapiezyklus erstellt.
Versuchen wir beim Erwachsenen oft in Einzeltherapieeinheiten, Fähigkeiten wiederzugewinnen, so schaffen wir in der Kinderrehabilitation primär ein Umfeld, in dem das Kind selbst seine Fähigkeiten entdecken kann. Kinder bringen Eigenschaften mit, die den Erwachsenen oft abhanden gekommen sind: Sie gehen ohne Vorurteile an Neues heran. Sie wägen seltener ab, ob etwas sinnvoll oder unsinnig ist. Sie lernen erst, mit ihrer Umwelt umzugehen und ihre eigenen Fähigkeiten zu entfalten. Sie selektieren erst nach dem Ausprobieren. Eine Eigenschaft haben sie auch: Sie schauen sich vieles ab. Dadurch erübrigt sich in manchen Fällen der Versuch. Sie lernen durch Simulation.

Coachen ist eine der wichtigste Tätigkeiten in der transdisziplinären Therapie. So erfährt der Logopäde, wie er Ergo- oder Physio-Maßnahmen anwenden kann, wenn sie gerade im (Spiel-)Ablauf notwendig sind. Er gibt auf die gleiche Weise sein für die Therapie notwendiges Wissen an die anderen Therapeuten weiter. Coachen ist aber nicht nur instruieren, es ist auch kontrollieren, ob die Leistung auch richtig ankommt, das Kind also in allen Bereichen richtig therapiert wird.

Therapiepädagogik: Kindertherapie ist ein Fach, das bisher in Österreich nur als Therapiefach gelehrt wird (siehe die Ausbildung zu Medizinisch-Technischen Diensten – MTD – an den Fachhochschulen). Die Kindertherapie bedarf aber auch eines höheren Maßes an Pädagogik. In Radkersburg wird diese Kombination von Therapie und Pädagogik durch die Konduktoren in das transdisziplinäre Team eingebracht. Gelehrt wird diese Therapie in Ungarn. Die Ausbildung setzt die Matura voraus, ist dem Fachhochschul-Curriculum der MTD‘s vergleichbar, dauert jedoch ein Jahr länger.
Therapiefächer im transdisziplinären Team
Kindertherapie lebt von der Vielfalt der Therapien. Die Ziele sind leichter erreichbar, wenn auch der Tagesablauf an den Alltag angepasst ist. Die klassischen Therapien wie Physio- und Ergotherapie oder Logopädie sind allgemein bekannt.

Orthoptik: Das kindliche Hirn entwickelt seine Fähigkeiten erst, muss im Normalen und auch in den Defiziten gefördert werden. Eine besondere Förderung stellt die Sehförderung dar. Im Reha-Team wird sie durch einen Orthoptisten (der speziellen MTD-Berufsgruppe, welche die Sehschule betreut) durchgeführt. In Radkersburg sind diese Therapeuten nicht nur im transdisziplinär arbeitenden Kinderteam im Einsatz, sondern auch in der Schlaganfallsrehabilitation der Erwachsenen.

Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie: Alle Fächer beschäftigen sich mit der Teilhabe am Leben. Die Mobilisierung, vom selbstständigen Lagewechsel bis zum freien Gehen reichend, das Hantieren mit Gegenständen, das Kommunizieren, das Sich-selbst-Organisieren – all das sind Fähigkeiten, die von den klassischen Medizinisch-Technischen Diensten (MTD) beigebracht werden.

Konduktion: Diese Therapierichtung, die sich aus der Petö-Therapie in Ungarn entwickelte, ist die klassische Therapie von neurologischen Defiziten im Kindesalter. Ursprünglich wurden nur Kinder mit motorischen Defiziten aus dem Formenkreis der Infantilen Zerebralparese (Synonyme: Morbus Little, Cerebral Palsy, ICP, IZP, CP) behandelt. Im transdisziplinären Team werden die pädagogisch-therapeutischen Fähigkeiten der Konduktoren bei allen neurologischen senso-motorischen Einschränkungen zur Befähigung genutzt.

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