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Prof. Prim. Dr. Franz Aichner Neurologische Abteilung der Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg, Linz

 
Neurologie 2. März 2010

Die Realität ist individuell

Die Sekundärprävention des Schlaganfalls verläuft nicht immer gemäß den Leitlinien.

Therapie-Empfehlungen von Fachgesellschaften stützen sich auf klinische Studien und Meta-Analysen. Aber solche Untersuchungen sind nicht immer repräsentativ für die Praxis. Die individualisierte Schlaganfallsekundärprävention ist ein dynamischer Prozess und bedarf klinischer Expertise, eines ständigen Monitorings und auch einer allfälligen Korrektur.

 

Richtlinien, Empfehlungen und Positionspapiere verschiedener Fachgesellschaften basieren auf klinischen Studien und Meta-Analysen und klassifizieren die Studienergebnisse in Evidenzklassen I bis IV. Daraus werden Empfehlungsgrade A, B und C entwickelt.

Die Probleme und Hindernisse in der Umsetzung einer standardisierten Sekundärprävention liegen zum einen darin, dass keine Studien zur klinischen Fragestellung vorliegen betreffs Antikoagulationen im hohen Lebensalter oder antithrombotische Therapie bei Gefäßdissektionen. Zum anderen sind klinische Studien nur teilweise repräsentativ für die Praxis.

Beim Vergleich von sieben großen Thrombozytenfunktionshemmerstudien der letzten Jahre mit Patienten des niederländischen Schlaganfallregisters hat sich gezeigt, dass der Bereich der konkordanten Einschlusskriterien zwischen 25 und 67 Prozent liegt. Dabei herrscht die größere Übereinstimmung bezüglich der Sicherheitskriterien, die Patientencharakteristika mit hohem Risiko für ein vaskuläres Ereignis klaffen weit auseinander. Die meisten randomisierten Studien haben primär den Zweck einer Zulassung, weshalb die Ein- und Ausschlusskriterien strikt gelegt werden.

In der klinischen Praxis aber hat man häufig mit Patienten zu tun, die nicht in den klinischen Studien wiedergespiegelt werden, und dann sind „good clinical practice“, „off label use“ oder auch der therapeutische Heilversuch gefragt. In diesem Grenzbereich kommt die ärztliche Kunst besonders zum Tragen und individualisierte Sekundärprävention muss umgesetzt werden.

Therapie-Adhärenz

Die Individualisierung der Sekundärprävention wird im Wesentlichen durch die Adhärenz zu einer Therapie definiert. Die Hauptspieler dabei sind der Patient und seine Angehörigen, Ärzte und Betreuer sowie das Gesundheitssystem. Zwischen diesen Bereichen mögen zahlreiche Barrieren bestehen, die zu einer mangelnden Adhärenz führen. Die Prädiktoren für mangelnde Adhärenz sind in der Tabelle zusammengefasst. Eine Hauptaufgabe der Betreuung in der Sekundärprävention des Schlaganfalles liegt in der Gewährleistung und Überprüfung der Adhärenz.

Eine besondere Herausforderung in der Sekundärprävention des Schlaganfalles sind Patienten, die aufgrund einer höhergradigen intrakraniellen Stenose einen Schlaganfall erlitten haben. Diese Gruppe hat ein bis zu 15-prozentiges Risiko, in den ersten zwei Jahren einen nachfolgenden Schlaganfall zu erleiden, bei Hochrisikogruppen steigt das Risiko eines nachfolgenden Schlaganfalles auf bis zu 20 Prozent. Zwei individuelle, nicht durch randomisierte kontrollierte Studien abgesicherte Therapieverfahren stehen für diese Patientengruppe in Anwendung.

Der extra-/intrakranielle Bypass (EIB) erfährt ein „Revival“. Folgende Indikationskriterien werden derzeit propagiert: rezidivierende transitorische ischämische Attacke (TIA) und Minor-Stroke, kein Grenzzoneninfarkt im MRT, hochgradige Stenosen, die nicht direkt chirurgisch oder endovaskulär behandelbar sind wie zum Beispiel Verschluss der Carotis interna oder des M1-Segmentes mit insuffizienter Kollateralisation und eine verminderte cerebrovaskuläre Reservekapazität. Der EIB rivalisiert mit der sich rasch entwickelnden intrakraniellen Angioplastie und Stenting.

Intrakranielle Angioplastie und Stenting

Eine Indikation für die intrakranielle Angioplastie und das Stenting ist gegeben, wenn rezidivierend ischämische Ereignisse unter einer standardisierten Therapie bei einer mehr als 70-prozentigen intrakraniellen Stenose oder einem Restlumen von weniger als 1 mm vorliegen. Gegen die Angioplastie sprechen ein einmaliges vaskuläres Ereignis, ein schweres neurologisches Defizit, ein geringer Stenosegrad und ein hoher mechanischer Schwierigkeitsgrad.

Die Entscheidung, eine Antikoagulation im hohen Alter durchzuführen, ist und bleibt eine Kunst. In jedem Fall ist eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung notwendig, wobei alte Patienten mit Vorhofflimmern nicht automatisch – wegen Alter und Stürzen – von einer oralen Antikoagulationstherapie ausgeschlossen werden sollen. Es muss daran erinnert werden, dass man Patienten nicht nur durch eine aktive Therapie, sondern auch durch Unterlassung einer effektiven Therapie gefährden kann.

In der Nutzen-Risiko-Abwägung für oder gegen eine Antikoagulantientherapie bei alten Menschen mit Vorhofflimmern sind folgende Faktoren zu berücksichtigen: das Schlaganfallrisiko, die Risikofaktoren für eine allfällige Blutung, eine sorgfältige Anamnese des Patienten und seines Umfeldes, Co-Morbiditäten, Co-Medikation und letztlich die Fähigkeit, das erforderliche Monitoring zu berücksichtigen.

Die antithrombotische Mehrfachtherapie (Aspirin + Clopidogrel + orale Antikoagulation) stellt sich immer häufiger als Frage im klinischen Alltag. Die Zunahme der endovaskulären Therapie mit den Erfordernissen einer dualen Plättchenhemmertherapie bis zu einem Jahr einerseits und das konkomitierende Vorliegen eines Vorhofflimmerns andererseits werfen zwei wesentliche Fragen auf: Werden durch die zwei- oder dreifach antithrombotische Therapie vaskuläre Ereignisse verhindert und wird durch die Mehrfachtherapie das Blutungsrisiko erhöht?

Generell kann man aus den kardiologischen wie auch aus den neurologischen Untersuchungen dazu sagen, dass die Reduktion der vaskulären Ereignisrate durch eine Zwei- oder Dreifachtherapie nur marginal ist, hingegen das Blutungsrisiko signifikant ansteigt. Aus dem großen dänischen Myokardinfarktregister mit mehr als 40.000 Myokardinfarktpatienten im Zeitraum von 2000 bis 2005 und einer Beobachtungszeit von knapp 500 Tagen ergibt sich, dass bei Patienten, die mit einer Tripeltherapie entlassen wurden, die number needed to harm (NNH) 12,5 Prozent und für die Patienten, die mit oraler Antikoagulation und Clopidogrel entlassen wurden, 15,2 Prozent war. Hingegen betrug die NNH für die Kombination Aspirin und Clopidogrel 81,2 Prozent.

Diese Zahlen verdeutlichen das hohe potentielle Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen durch die Anwendung von zwei- oder mehrfach antithrombotischer Therapie. Dennoch ist man in der klinischen Praxis zunehmend mit der Frage der Dreifachtherapie bei Patienten mit akuter Stentversorgung und gleichzeitig bestehendem Vorhofflimmern konfrontiert. Welche Aussagen können heute dazu getroffen werden:

  • Aspirin und Clopidogrel reduzieren die Stentthrombose signifikant. Bei beschichteten Stents und konkomitierendem Vorhofflimmern muss eine Dreifachbehandlung in der Dauer von sechs bis zwölf Monaten erfolgen.
  • Es gibt keine prospektiven, randomisiert kontrollierten Studien zur gleichzeitigen Anwendung der dualen Plättchenhemmertherapie nach Stent und Vorhofflimmern.
  • Allerdings ist die Wahl des Stents von Bedeutung. Bei Bare-Metal-Stents und Vorhofflimmern ist im neurologischen Bereich eine vier- bis maximal sechswöchige Tripeltherapie erforderlich.

Monitoring und Korrektur

Individualisierte Schlaganfallsekundärprävention ist eine beträchtliche Herausforderung, die klinisches Wissen und Expertise ebenso berücksichtigen muss wie die Tatsache, dass die individualisierte Schlaganfallsekundärprävention ein dynamischer Prozess ist und eines ständigen Monitorings und auch einer allfälligen Korrektur bedarf.

Das Armamentarium für die Schlaganfallsekundärprävention hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Die Möglichkeiten sollen nach den Richtlinien, Empfehlungen und Positionspapieren in die Praxis umgesetzt werden. Wenn die Zielwerte und die primären Zielendpunkte nicht erreicht werden, ist in jedem Fall die Adhärenz zu überprüfen und zu verbessern, eine neuerliche neurologische Re-Evaluierung durchzuführen und Therapiemodifikationen im Sinne von Wechseln, Erhöhen, Eskalieren und Kombinieren vorzunehmen (siehe Grafik).

 

Der Beitrag folgt einem Vortrag bei der ÖGSF-Tagung im Jänner 2010 in Klagenfurt.

Prädiktoren für mangelnde Adhärenz
 ArztPatient
Informations- und Kommunikationsdefizite x x
Kognition   x
Depression   x
Aufklärungsdefizite x  
Defizite im Entlassungsmanagement x  
Behandlung einer „asymptomatischen Erkrankung“   x
Polypharmazie x  
Kostenträger x x

Von Prof. Prim. Dr. Franz Aichner, Ärzte Woche 9 /2010

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