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Neurologie 18. Februar 2010

Ultraschall in Diagnostik und Therapie zerebrovaskulärer Erkrankungen – ein Update

Martin A. Ritter, Münster

Der Ultraschall ist ein potenter Partner des Neurologen geworden

Die Ultraschalluntersuchungen der hirnversorgenden Arterien und des Gehirnparenchyms ist und bleibt ein wichtiger Eckpfeiler in der Versorgung von Patienten mit zerebrovaskulären Erkrankun- gen. Im folgenden Kurzüberblick werden die wesentlichen Anwendungen vorgestellt, zusätzlich sollen neue, teilweise noch experimentelle Verfahren vorgestellt werden, die auch in der Zukunft die Wertigkeit der Technik in der Hand des erfahrenen Neurologen erhalten werden.

Risikoabschätzung – Besteht Schlaganfallgefahr?

Mittlerweile gibt es etablierte Verfahren, mit denen das vaskuläre Risiko als solches abgeschätzt werden kann, das etablierteste ist die Ultraschalluntersuchung der Karotiden zur Messung der Intima-Media Dicke (IMT) und zur Untersuchung, ob Plaques oder gar hämodynamisch signifikante Stenosen der hirnversorgenden Arterien bestehen. Das mit der Analyse der klassischen Risikofaktoren (Alter, Blutdruck, Cholesterin, Diabetes, Rauchen, etc.) geschätzte 10-Jahresrisiko vaskulärer Ereignisse kann nämlich pro 0,1 mm Abweichung der IMT um 10 % höher oder niedriger sein als bei Personen mit gleicher Risikofaktorenlast. Eine aktuelle amerikanische Task force (SHAPE) empfiehlt daher die Ultraschalluntersuchung der Karotiden als den Atherosklerosetest der Wahl. Aufgrund der einfachen und reliablen Methodik ist die IMT-Messung auch immer wieder ein häufig gewählter Surrogatendpunkt der Atherosklerose in kon-trollierten klinischen Studien.

Quantifizierung und Verlaufsbeurteilung von Stenosen der hirnversorgenden Arterien

Die Untersuchung auf symptomatische oder asymptomatische Stenosen der Karotiden und der intrakraniellen Arterien ist weiterhin das Kerngebiet der neurosonologischen Expertise.

Aber: Welche Untersuchungen müssen überhaupt durchgeführt werden, um die Indikation zur Intervention sicher zu stellen und den Patienten größtmöglich zu schonen? Nach aktueller Datenlage ist die diagnostische Angiographie als obsolet einzustufen, die Kombination von MRA oder CTA mit der Duplexsonographie ist als Verfahren der Wahl anzusehen.

 

Die nächste Frage ist: Was tun mit asymptomatischen Stenosen? Ungefähr 9 % der Bevölkerung > 70 Jahre haben asymptomatische Stenosen > 50 %, und nicht wenige Patienten werden primär mit der Frage nach der Indikation einer Intervention zum Neurosonologen geschickt. Nach aktueller Datenlage ist die Operation einer asymptomatischen ACI-Stenose allenfalls für Patienten mit hochgradigen Stenosen > 70 % (NASCET-Kriterien, > 200 cm/s systolische Spitzengeschwindigkeit) überhaupt sinnvoll. Trotzdem ist auch für diese Patientengruppe der Nutzen einer Operation gering und überhaupt nur bestehend, wenn das Komplikationsrisiko des Operateurs < 3 % liegt und ein jährliches Risiko von mindestens 2 % für die konservativ behandelten Patienten besteht. Nach den enttäuschenden bisherigen Ergebnisse des Stentings bei symptomatischen Stenosen und den im Vergleich zu den 90er Jahren nicht besser gewordenen OP-Komplikationsraten ist aufgrund der im Vergleich zu den großen Karotisstudien erheblich besser gewordenen konservativen Therapie die Indikation noch zurückhaltender zu stellen. Es wird daher Zeit, endlich verlässliche Parameter einer wirklich als „gefährlich“ einzustufenden asymptomatischen Läsion zu entwickeln.

Nachweis von Mikroemboliesignalen (MES)

Die Beurteilung der Plaquemorphologie im US-B-Bild hat sich nicht durchgesetzt. Alternativ könnte der Nachweis von Mikroemboliesignalen hier hilfreich sein. MES können mittels Monitoring in der ipsilateralen A. cerebri media nachgewiesen werden, der Nachweis von MES war in mehreren Studien mit einer erhöhten zukünftigen Ereignisraten assoziiert, ein aktueller Review kalkuliert das Risiko eines Insultes für Patienten mit hochgradigen ACI-Stenosen und MES auf 17 %/Jahr im Vergleich zu ~2 % für die Patienten ohne MES. Ob diese Daten tatsächlich der Realität entsprechen, soll die im Oktober 2010 erwarteten Daten der ACES-Studie zeigen.

Erkennen einer instabilen Plaque

Eine alternative Herangehensweise untersucht wiederum die Plaque selbst. Neue Techniken erlauben die Untersuchung, ob eine Plaque vaskularisiert ist. Die Technik erfordert den Einsatz von Ultraschall Signalverstärkern („ultrasound contrast agents, UCA) und eine spezifische, nicht auf dem Dopplerprinzip beruhende Verarbeitung des Signals. Durch diese Technik wird die Darstellung einzelner Mikrobläschen des UCAs ermöglicht und dadurch auch der Nachweis von feinsten Vaskulariserungen innerhalb einer Plaque. Diese wiederum haben in histologischen Studien gezeigt, dass sie instabile Plaques anzeigen und damit möglicherweise ein erhöhtes Risiko der Plaqueruptur und konsekutiven Makroembolisation in die zerebrale Zirkulation mit sich bringen. Für viele moderne Ultraschallgeräte stehen derartige KM-spezifische Techniken zur extrakraniellen Untersuchung zur Verfügung.

 

Mittlerweile werden die Techniken aber auch zur Diagnostik intrakranieller Arterien eingesetzt und versprechen, die bislang beklagte starke Untersucherabhängigkeit zu reduzieren. Damit würde die Gefäßdiagnostik insbesondere von akuten Hirninfarktpatienten weiter in die Hand des behandelnden Neurologen zurückgegeben.

Therapeutischer Ultraschall – Was ist dran an der Sonothrombolyse?

Nach akutem Hirninfarkt gilt: “time is brain“. Die intravenöse Lysetherapie innerhalb des 3 (-4,5)-h-Zeitfensters ist die einzig zugelassene Akuttherapie des Hirninfarktes. Die Rekanalisationsraten, insbesondere von Hauptstammverschlüssen, sind mit dieser Methodik aber leider sehr niedrig.

 

Intraarterielle Verfahren haben hier höhere Rekanalisationsraten, teilweise ist aber der Zeitverlust bis zum Therapiebeginn so erheblich, dass ein potentieller Benefit bereits aufgebraucht sein könnte. In der CLOTBUST-Studie wurde durch die Beschallung mit diagnostischen US-Frequenzen die Rekanalisationsrate von 30 % in der Kontrollgruppe auf 49 % erhöht. Die Ergebnisse wurden mittlerweile in mehreren allerdings immer kleinen Studien in verschiedenen Patientenkollektiven teils repliziert, teils wurden andere Untersuchungsprotokolle (mit zusätzlicher Zuhilfenahme von UCA oder ohne; Ultraschall mit oder ohne UCAs außerhalb des Zeitfensters für rtPA; reines TCD-Monitoring oder farbkodierte Duplexsonographie) durchgeführt, so dass die Ergebnisse insgesamt leider sehr heterogen sind.

 

Fakt ist aber, dass Sonothrombolyse mit diagnostischem Ultraschall möglich ist! Bis zu einer offiziellen Zulassung sind aber weitere Studien notwendig. Aktuelle Forschungen laufen zur Verbesserung der Applikationsform des therapeutischen Ultraschalls. Der hochenergetische, niedrig frequente Ultraschall scheint aber nach den Ergebnissen der TRUMBI-Studie derzeit keine Zukunft zu haben. Derzeit geht die Forschung eher in Richtung einer niedrig energetischen „low-MI“ Methodik, die bewusst das Zusammenspiel von UCAs, Thrombus und Lytikum sucht. Weitere Arbeit geht in eine mögliche Spezialisierung der UCAs zum Beispiel auf thrombotisches Material durch „Targeting“.

Fazit

In der Summe ist die Neurosonologie durch fortschreitend bessere Gerätetechnik, durch das Vorliegen großer Studien zur Praktikabilität und diagnostischen Sicherheit der Technik und durch die neuartigen Möglichkeiten der UCAs weiterhin zukunftsfähig und sowohl diagnostisch als auch therapeutisch einsetzbar.

Zur Person
Dr. med. Martin A. Ritter
Oberarzt der Stroke Unit
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33
48129 Münster
Deutschland
Fax: ++49/251/8348181
E-Mail:

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