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Abb. 1: PFO-Okkluder. Platzierung unter Röntgensicht. Quelle: Medizinische Universitätsklinik Graz, Kinderkardiologie

Abb. 2: TIA und Schlaganfall bei PFO-Patienten unter katheterinterventienellem Verschluss oder unter medikamentöser Schlaganfallsekundärprophylaxe (5)

 
Neurologie 18. Februar 2010

Kontroversen – Pro: Verschluss eines persistierenden Foramen ovale

Susanne Horner, Kurt Niederkorn und Franz Fazekas, Graz

Positive Auswirkungen auf Schlaganfall und TIA

33 Jahre nach dem ersten erfolgreichen interventionellen Verschluss eines Vorhofseptumdefekts (ASD) (King und Mills 1976) mit seitdem weltweit mehr als 20.000 erfolgreichen Eingriffen ist der interventionelle Verschluss eines persistierenden Foramen ovale (PFO) oder eines einfachen ASD vom Sekundumtyp zu einer hochfrequenten Routineprozedur [1] und das PFO somit zu einem modifizierbaren Schlaganfall-Risikofaktor geworden (Abb. 1). Der katheterinterventionelle Schirmverschluss eines PFO ist eine der am häufigsten durchgeführten Interventionen bei Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern [2]. Die Intervention hat den operativen Verschluss als Therapie der ersten Wahl abgelöst und ist mit einer hohen primären Erfolgsrate von mehr als 98 %, einer geringen periinterventionellen Komplikationsrate von 0 bis etwa 10 % und einer kurzen Hospitalisierung (2–3 Tage) verbunden. Weitere Vorteile sind die Nichtinvasivität, kurze Rekonvaleszenz und die Möglichkeit, gleichzeitig mit dem Defektverschluss ein eventuell vorhandenes Vorhofseptumaneurysma, welches nach der derzeitigen Studienlage das Schlaganfallrisiko potenziert [3, 4], zu beseitigen. Ein weiterer potenzieller Vorteil des PFO-Verschlusses ist die Vermeidung einer Langzeittherapie mit Marcoumar/Warfarin mit den damit assoziierten Blutungskomplikationen. Eine klare Aussage über den absoluten Nutzen des katheterinterventionellen Schirmverschlusses eines PFO ist auf Grund der derzeitigen Studienlage allerdings noch immer nicht möglich.

Studienlage

Bisherige Studien lassen einen Vorteil der interventionellen Therapie im Vergleich mit der konservativ medikamentösen Schlaganfallsekundärprophylaxe nur vermuten.

Nach der gepoolten Analyse von Khairy, in welcher 10 katheterinterventionelle mit 6 medikamentösen Studien verglichen wurden, war die 1-Jahres-Rezidivrate für das Auftreten eines Schlaganfalles oder einer TIA unter der medikamentösen Sekundärprophylaxe mit 3,8–12 % höher als nach der interventionellen Therapie mit 0–4,9 % [5] (Abb. 2).

Nach einem Review von 7 Studien an insgesamt 918 PatientInnen mit PFO und einer konservativ-medikamentösen Therapie mit einer Nachbeobachtungszeit von 12–48 Monaten zeigte sich eine jährliche TIA-/Schlaganfall-Rezidivrate zwischen 0 und 16 % (Mittel: 4–6 % pro Jahr). Die publizierten Daten von 19 Interventionsstudien an etwa 1500 PatientInnen mit einer Nachbeobachtungszeit von 1–108 Monaten ergaben jährliche Rezidivraten zwischen 0 und 4,2 % (Mittel: 2–3 % pro Jahr [6]). Es mangelt allerdings bisher noch immer an prospektiven randomisierten Studien, die den katheterinterventionellen Schirmverschluss eines PFO mit alternativen Therapiearmen vergleichen bzw. sind derartige Studien wie zum Beispiel der europäische PC-Trial noch nicht abgeschlossen [7].

TACET

Ein direkter Vergleich von interventionellen und konservativen Therapieergebnissen wurde auch im Rahmen des TACET (The Austrian Paradoxical Cerebral Embolism Trial), einer österreichischen, prospektiven, nicht randomisierten, multizentrischen Beobachtungsstudie, versucht. Es fand sich bei den 201 PatientInnen mit Schlaganfall und/oder TIA und kardialen oder pulmonalen Rechts-Links-Shunts ein Trend (p = 0,144) zu weniger Rezidivereignissen nach interventioneller (4 TIA) als unter konservativ-medikamentöser Therapie (11 TIA, 5 Schlaganfälle) [8]. Eine weitere prospektive, nicht randomisierte Studie zeigte eine 2-Jahres-Rezidivrate für embolische Ereignisse von 14,7 % in der konservativen Gruppe (44 PatientInnen) versus 0 % in der Verschlussgruppe (48 PatientInnen) [9].

Nicht immer klare Indikation

Sowohl die FDA als auch europäische kardiologische und neurologische Gesellschaften haben in den letzten Jahren Behandlungsalgorithmen hinsichtlich des medikamentösen und interventionellen Vorgehens in der Primär- und Sekundärprävention bei PatientInnen mit TIA oder Schlaganfall und PFO publiziert. Bei hämodynamisch nicht signifikanten Defekten wird der katheterinterventionelle Verschluss zur Primärprävention des Schlaganfalles oder bei PatientInnen mit TIA ohne entsprechendes morphologisches Substrat nach zerebraler Bildgebung mittels MRT im Allgemeinen nicht empfohlen. Generell besteht auch kein Konsens bezüglich einer Indikation für den Verschluss bei Konditionen und Erkrankungen abseits des Schlaganfalles, auch wenn sie mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko assoziiert sind (Taucher, Migräne).

Voraussetzungen für die interventionelle Therapie

Ohne Zweifel ist aber nach den publizierten Empfehlungen die interventionelle Therapie eine Alternative zur medikamentösen Therapie bei Kontraindika- tionen gegen eine gerinnungshemmende Therapie und bei Schlaganfallrezidiven unter konservativer Prophylaxe [10,11,12]. Auch bei PatientInnen mit erstmaligem Schlaganfall kann diese Therapieform zum Einsatz kommen, wenn sie in einer prospektiven, randomisierten Studie oder in einem standardisierten und kontrollierten Register mit nachweislicher Datendokumentation erfasst sind [13]. Voraussetzungen für die interventionelle Therapie sind in jedem Falle eine interdisziplinäre (kardiologisch-neurologische) PatientInnenselektion, exakte präinterventionellen Abklärung bezüglich „paradoxer zerebraler Embolie als wahrscheinlichste Schlaganfallursache“, niedriges Lebensalter, und lebenslange Fortführung der Sekundärprophylaxe mit Thrombozytenfunktionshemmern auch nach erfolgreicher Intervention.

Literatur

 

1 Berger F, Ewert P, Bjornstad PG, et al (1999) Transcatheter closure as a standard treatment for most interatrial defects: experience in 200 patients treated with the Amplatzer Septal Occluder. Cardiol Young 9: 468-473.

2 Kenny D, Turner M, Martin R (2008) When to closure a patent foramen ovale. Arch Dis Child 93: 255-259.

3 Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al (2001) Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 345: 1740-1746.

4 Overell JR, Bone I, Lees KR (2000) Interatrial septal abnormalities and stroke: a metaanalysis of case control studies. Neurology 55: 1172-1179.

5 Khairy P, O`Donnell CP, Landzberg MJ (2003) Transcatheter closure versus medical therapy of patent foramen ovale and presumed paradoxical thromboemboli: a systemic review. Ann Intern Med 139: 753-760.

6 Schräder R (2005) Paradoxe Hirnembolie. Der PFO-Verschluss ist sinnvoll! DNP 1-2: 46.

7 The Internet Stroke Center Web site. Stroke trials directory. Trial PC: patent foramen ovale and cryptogenic embolism. http://www.strokecenter.org/trials/ TrialDetail.aspx? tid=522.

8 Horner S, for the Austrian PFO Study Group and the Austrian Society for Stroke Research (2008) T.A.C.E.T. – The Austrian Paradoxical Cerebral Embolism Trial. Cerebrovasc Dis 25 (Suppl 2): 1-204 (Abstract). http://www.strokecenter.org/trials/trial Detail.aspx? tid=863 &search_string=tacet.

9 Thanopoulos BV, Dardas PD, Karanasios E, Mezilis N (2006) Transcatheter closure versus medical therapy of patent foramen ovale and cryptogenic stroke. Catheter Cardiovasc Interv 68: 741-746.

10 US Food and Drug Administration. Humanitarian Device Exemption. HDE # H990011 February 2000.

11 Ringleb P, Schellinger PD, Hacke W für das ESO-Writing-Committee. Leitlinien zum Management von Patienten mit akutem Hirninfarkt oder TIA 2008 der Europäischen Schlaganfall Organisation (ESO). http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines _German. pdf_ Microsoft Internet.

12 Diener HC, Putzki N, Berlit P et al (2008) Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie. In: Diener HC, Putzki N, et al (Hrsg) Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. 4. überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme, pp 281-282.

13 Willeit J, Kiechl S, Aichner F, et al (2009) Positionspapier der Österreichischen Gesellschaft für Schlaganfallforschung. Akutmanagement und Sekundärprävention des Schlaganfalls. NeuroLogisch (Suppl 2009).

Zur Person
Ass.-Prof. Dr. Susanna Horner
Universitätsklinik für Neurologie
Medizinische Universität Graz
Auenbruggerplatz 22
8036 Graz
Fax: ++43/316/385-3512
E-Mail:

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