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Abb. 1: Kriterien einer räumlichen Dissemination (nach [1, 2]): Mindestens drei von vier angeführten Barkhof-Kriterien müssen erfüllt sein

Abb. 2: Neuer Vorschlag zu einem Diagnosealgorithmus bei PatientInnen mit typischem klinisch isoliertem Syndrom (nach [5])

 
Neurologie 18. Februar 2010

MRT in MS-Diagnose und Differentialdiagnose

Eine Standortbestimmung

Multiple Sklerose (MS) war die erste Erkrankung, bei der von neurologischer Seite bildgebende Befunde formal in Diagnosekriterien verankert wurden. Diese Entwicklung ergab sich einerseits aus der hohen Sensitivität der Magnetresonanztomographie (MRT) für die Darstellung von MS-Läsionen in der weißen Substanz, und andererseits aus der Weitsicht von Ian McDonald, der als Vorsitzender einer internationalen Arbeitsgruppe die Nutzung dieser Möglichkeit als Surrogat für Krankheitsaktivität unterstützte. Die derart entwickelten Kriterien hielten zwar prinzipiell an der Forderung eines objektiven Hinweises auf zeitliche und örtliche Verteilung von Schädigungsherden im Zentralnervensystem (ZNS) als Voraussetzung für die Diagnose einer MS fest, ermöglichten diesen Nachweis aber sowohl durch klinische als auch bildgebende Befunde [1]. Nicht vergessen werden darf, dass davon unabhängig der sorgfältige Ausschluss einer anderen oder besseren Erklärung der beobachteten klinischen Symptome selbstverständlich eine Grundvoraussetzung bleibt.

Einführung der McDonald-Kriterien

Die bald als McDonald-Kriterien bezeichneten Richtlinien sahen somit vor, dass die räumliche Dissemination der Erkrankung, also ihre Manifestation an verschiedenen Stellen des ZNS, durch ein spezielles Verteilungsmuster von MS-Läsionen nachgewiesen werden kann (Abb. 1).

Als Nachweis der zeitlichen Dissemination wurde das Auftreten einer Gadolinium-positiven Läsion mindestens drei Monate nach dem Erstereignis oder einer neuen T2-Läsion in Bezug auf einen frühestens drei Monate nach dem Ereignis angefertigten Referenzscan betrachtet. Der Einsatz der McDonald-Kriterien im klinischen Alltag zeigte, dass sie zweifellos die MS-Diagnosestellung gegenüber rein klinischen Kriterien beschleunigen und ausreichend spezifisch sind.

Revision der Kriterien

Andererseits erwiesen sich die zeitlichen Vorgaben, wie insbesondere die Forderung nach einem Referenzscan frühestens nach drei Monaten, für die tägliche Praxis als sehr umständlich und entsprachen wenig dem Wunsch nach einer schlanken diagnostischen Abklärung. Auch andere Definitionen waren im primären Kriterienvorschlag unklar, weshalb 2005 eine Revision unter der Leitung von Chris Polman erfolgte [2]. Bei dieser wurde die Bedeutung von Rückenmarksläsionen klargestellt und in den Kontext von infratentoriellen Läsionen gebracht, d. h. eine Rückenmarksläsion wird nun sowohl als infratentorielle und eventuell auch als Kontrastmittel-aufnehmende Läsion gewertet und in die Gesamtzahl der T2-Läsionen einbezogen. Gleichzeitig wurde der geforderte Referenzscan zeitlich vorverlegt. Er muss nur mehr einen Abstand von mindestens 30 Tagen zum Akutereignis haben, um als Vergleich für das Neuauftreten von T2-Läsionen herangezogen werden zu können.

Weitere Vereinfachungen der Diagnosekriterien

Damit erfolgten zwar einige Klarstellungen und Erleichterungen, die aber Bemühungen um weitere Vereinfachungen nicht zum Stillstand kommen ließen. So konnten Swanton et al. [3] zeigen, dass der Nachweis mindestens einer Läsion in mindestens zwei charakteristischen Lokalisationen (periventrikulär, juxtakortikal, hintere Schädelgrube, Rückenmark) als Zeichen der Dissemination im Raum und der Nachweis einer neuen T2-Läsion im Rahmen einer MRT-Verlaufsuntersuchung unabhängig vom zeitlichen Abstand des Referenzscans zum Akutereignis genauso spezifisch und noch sensitiver sind als die modifizierten McDonald-Kriterien. Dass der zeitliche Abstand des Referenzscans vom klinischen Erstsymptom für die Beurteilung des Auftretens neuer T2-Läsionen keine Rolle spielt, bestätigte auch eine Untersuchung von Tur et al. [4]. Diese Ergebnisse haben letztendlich zu einem Vorschlag der MAGNIMS-Gruppe geführt [5], welche in Abbildung 2 als Flussdiagramm dargestellt ist.

Einerseits integriert dieser Vorschlag die Vereinfachung des Nachweises einer räumlichen Dissemination entsprechend den Ergebnissen von Swanton et al., andererseits werden vor allem auch einfachere Möglichkeiten zum Nachweis der zeitlichen Dissemination angeboten. Dazu wird entweder das Neuauftreten einer T2- und/oder Gadolinium-aufnehmenden Läsion in einer MRT-Verlaufsuntersuchung unabhängig vom zeitlichen Abstand des Referenzscans zur Akutsymptomatik herangezogen oder auch das gleichzeitige Vorhandensein von nicht-Kontrastmittel- und Kontrastmittel-aufnehmenden Läsionen bei einer einmaligen MRT-Untersuchung als Beweis zugelassen. In einer Untersuchung von Rovira et al. hat sich diese Forderung durchaus als sehr spezifisch, aber als nur begrenzt sensitiv gezeigt [6].

Differenzialdiagnostisches Vorgehen

Bei der Betrachtung des mittlerweile klar akzeptierten Beitrags der MRT zur Diagnose einer MS und den erfreulicherweise möglichen Vereinfachungen darf die große Bedeutung dieser Untersuchungstechnik zur Klärung differentialdiagnostischer Fragestellungen und vor allem zum Ausschluss anderer Erkrankungen nicht in den Hintergrund treten. Dieser Aspekt ist allerdings mehr aus der klinischen Praxis als aus systematischen Analysen ableitbar. Dennoch hat sich die MAG-NIMS-Gruppe bemüht, vor allem auch auf Merkmale hinzuweisen, welche die Wahrscheinlichkeit anderer Diagnosen als die einer MS nahelegen [7] und seltene Muster idiopathisch inflammatorischer demyelinisierender Erkrankungen des ZNS zu beschreiben, die von MS teilweise differenziert werden können wie die Neuromyelitis optica, teilweise mit ihr überlappen und noch nicht klar einzuordnen sind [8]. Für die nähere Beschreibung und Abgrenzung derartiger Sonderformen werden nichtkonventionelle MRT-Techniken wie das Diffusions-Tensor-Imaging oder auch die Detektierung von Eiseneinlagerungen möglicherweise zukünftig einen wichtigen Beitrag liefern, welcher für die „einfache“ Diagnose der MS insgesamt bisher nicht gegeben war.

 

Literatur

 

1 McDonald W, Compston A, Edan G, et al (2001) Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol 50: 121-127.

2 Polman C, Reingold S, Edan G, et al (2005) Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the „McDonald criteria“. Ann Neurol 58: 840-846.

3 Swanton J, Rovira A, Tintore M, et al (2007) MRI criteria for multiple sclerosis in patients presenting with clinically isolated syndromes: a multicentre retrospective study. Lancet Neurol 6(8): 677.

4 Tur C, Tintore M, Rovira A, et al (2008) Very early scans for demonstrating dissemination in time in multiple sclerosis. Mult Scler 14: 631-635.

5 Montalban X, Tintore M, Swanton J, et al (2010) MRI criteria for MS in patients with clinically isolated syndromes. Neurology Jan 6. [Epub ahead of print].

6 Rovira A, Swanton J, Tintore M, et al (2009) A single, early magnetic resonance imaging study in the diagnosis of multiple sclerosis. Arch Neurol 66: 587-592.

7 Charil A, Yousry T, Rovaris M, et al (2006) MRI and the diagnosis of multiple sclerosis: expanding the concept of “no better explanation”. Lancet Neurol 5: 841-852.

8 Seewann A, Enzinger C, Filippi M, et al (2008) MRI characteristics of atypical idiopathic inflammatory demyelinating lesions of the brain : A review of reported findings. J Neurol 255: 1-10.

Zur Person
Univ.-Prof. Dr. Franz Fazekas
Universitätsklinik für Neurologie
Medizinische Universität Graz
Auenbruggerplatz 22
8036 Graz
Fax: ++43/316/385-16808
E-Mail:

Franz Fazekas, Christian Enzinger, Stefan Ropele, Michael Khalil, Mirja Wallner-Blazek, Maria K. Storch und Siegrid Fuchs, Graz, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 1/2010

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