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Neurologie 9. Dezember 2009

Alzheimertag 2009

Neue Diagnosekriterien bei Alzheimerdemenz

Demenzerkrankungen nehmen aufgrund der demographischen Entwicklung kontinuierlich zu; ihre Prävalenz wird sich weltweit bis 2050 voraussichtlich verdoppeln. Für Österreich wird ein Anstieg der Demenzfälle von derzeit etwa 108.000 bis zum Jahr 2050 auf knapp 270.000 erwartet. Demenzen sind schwerwiegende, progrediente Erkrankungen mit einer deutlich erhöhten Mortalität und Komorbidität. Die genaue Diagnose ist die Grundlage der richtig indizierten und ökonomischen Behandlung, der Betreuung und der Beratung. Ein wichtiges Ziel der Frühdiagnose ist der Nachweis oder Ausschluss einer behandelbaren Erkrankung. Deshalb muss eine mögliche oder offenkundige Demenz diagnostisch stets abgeklärt werden. Immerhin finden sich in fünf Prozent aller Fälle potenziell behandelbare oder reversible Ursachen der kognitiven Störung.

Die Alzheimer-Erkrankung ist die bekannteste und häufigste Demenzerkrankung (ca. 60-80%), gefolgt von vaskulären Formen, der Lewy-Körperchen-Erkrankung sowie der frontotemporalen Demenz. Derzeit verfügbare medikamentöse Therapien wirken rein symptomatisch, eine Progression der Erkrankung können sie nicht verhindern. Neue Ansätze, wie sie voraussichtlich in wenigen Jahren zur Verfügung stehen werden, zielen auf einen kausalen, den Verlauf der Erkrankung modulierenden Ansatz, wobei hier vor allem immunologisch basierte Therapieformen derzeit als die größten Hoffnungsträger in der Behandlung der Alzheimererkrankung gehandelt werden Auch für diese Therapien gilt, dass sie möglichst frühzeitig eingesetzt werden sollten, um in die pathophysiologische Kaskade der Demenzentstehung- und Progression eingreifen zu können.

Unter Demenz versteht man eine erworbene Beeinträchtigung des Gedächtnisses und den Abbau weiterer Hirnleistungen bei intaktem Bewusstsein mit der daraus resultierenden Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten. Die Störung kann sich vielfältig präsentieren, sie kann vorübergehend oder von Dauer sein: sie muss aber definitionsgemäß mehrere kognitive Bereiche betreffen und von Störungen der emotionalen Kontrolle, der Motivation und des Sozialverhaltens begleitet sein. Die Diagnose einer Demenz erfolgt klinisch nach der Untersuchung der höheren Hirnleistungen durch neuropsychologische und psychometrische Testverfahren, einer allgemeinmedizinischen und einer neurologischen Untersuchung.

Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme der WHO (ICD-10) definiert in ihrer zehnten Fassung Demenz als „ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Die kognitiven Beeinträchtigungen werden gewöhnlich von Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation begleitet, gelegentlich treten diese auch früher auf.“

Im Jahre 1984 veröffentlichte das National Institute of Neurological and Communicative Disorder and Stroke (NINCDS) gemeinsam mit der Alzheimer’s Disease and Related Diseases Association (ADRDA) die im folgenden NINCDS-ADRDA genannten Kriterien zur klinischen Diagnose der AD. Diese erlauben eine Einteilung in mögliche, wahrscheinliche und gesicherte AD.

  • Unter möglicher AD werden ein atypischer Erkrankungsbeginn, eine atypisch ausgeprägte Klinik und eine möglicherweise vorliegende, die Demenz auslösende, Grundkrankheit zusammengefasst.
  • Als wahrscheinliche AD gilt ein klinisch festgestelltes demenzielles Symptom, das durch kognitive Tests bestätigt wurde. Defizite müssen in zumindest zwei kognitiven Bereichen vorliegen, und das Erkrankungsalter sollte zwischen 40 und 90 Jahren liegen. Des Weiteren wird eine fortschreitende Beeinträchtigung von Gedächtnis und anderen kognitiven Funktionen gefordert. Zudem dürfen keine systemischen oder Hirnerkrankungen vorliegen, die für diese Symptome verantwortlich sein könnten.
  • Für die gesicherte Diagnose der AD müssen die Kriterien der wahrscheinlichen Demenz erfüllt sein. Zusätzlich wird ein histologischer Nachweis mittels Hirnbiopsie verlangt.

 

Spezialisierte Einrichtungen erzielen eine diagnostische Sicherheit von 80–90 Prozent.Mehr als 25 Jahre seit der Veröffentlichung der NINCDS-ADRDA-Kriterien scheint es wahrscheinlich, dass wir heute an der Schwelle in ein neues Diagnosezeitalter stehen. Die derzeit noch gültigen Diagnoserichtlinien der Alzheimerdemenz entsprechen nicht mehr dem aktuellen Wissensstand zur Pathophysiologie der DAT. Beschränkte sich die klinische Diagnostik der wahrscheinlichen Alzheimerdemenz bislang vor allem auf den Ausschluss anderer Ursachen, stehen heute mittels der neuropsychologischen Testung sowie labortechnischer und apparativer Sets an Kriterien erstmals positiv-Kriterien zur Verfügung, die künftig in der Diagnostik eingesetzt werden könnten.

Bei einer Syndromdiagnose einer Demenz vom Alzheimer Typ (z. B. schleichender Beginn, Leitsymptom Gedächtnisprobleme) kann also durch Biomarker aus dem Liquor und ebenso durch individuell zuordnungsfähige Normabweichungen im strukturellen MRT oder in der PET-Bildgebung des Gehirns eine (neuropathologische) Alzheimer Erkrankung mit hoher Spezifität und Sensitivität wahrscheinlich gemacht werden. Neuerdings sind auf dieser Grundlage durch Expertengruppen Konsensuskriterien für die klinische Klassifikation der Diagnose einer wahrscheinlichen Alzheimer Erkrankung mit klinischen Mitteln vorgeschlagen worden. Diese Kriterien stellen einen wesentlichen qualitativen Fortschritt im Vergleich zu früheren, ausschließlich psychopathologisch begründeten klinischen Syndromdiagnosen der Demenz vom Alzheimer Typ dar.

Erste multizentrische Studiendaten zu den Biomarker-basierten Diagnoserichtlinien zur Alzheimerdemenz ( Ewers et al, ICAD 2009) versprechen eine etwa 90-prozentige Sensitivität und etwa 97-prozentige Spezifität in der Diskrimination zwischen amnestischem MCI und normalem kognitivem Status.

Dabei wird diese hohe Treffsicherheit unter Einsatz von einfachen neuropsychologischen Tests, welche die spezifischen Charakteristika eines amnestischen Syndroms vom medialen Temporallappen-Typ (z. B. Delayed recall tests / RAVLT / ADAS) in Kombination mit der Hippocampus-Volumetrie erfassen, erzielt. Mittels einer zusätzlichen Liquor-Analyse (total-tau, p-tau181 / Aß) beträgt die Sensitivität und Spezifität der Diagnostik / Diagnoserichtlinien nahezu 100 Prozent.

 

Prim. Dr. A. Winkler

Tabelle Forschungskriterien für die Alzheimerdemenz
1. Hauptkriterium Störung des episodischen Gedächtnisses
2. Zusatzkriterien
(mind. eines muss erfüllt sein)
  • Mediotemporale Hirnatrophie
  • Hypoperfusion oder Hypometabolismus parietotemporal
  • Abnahme von b-Amyloid 1–42, Zunahme von Phospho-Tau oder Gesamt Tau im Liquor
  • Familiäre Alzheimer-Mutation
nach Dubois et al.)

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