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Abb.: Primäres und sekundäres Anorexie-Kachexie-Syndrom bei Tumorerkrankungen
 
Neurologie 16. Oktober 2009

Die Patientenwünsche wahren!

Ernährung und Flüssigkeitszufuhr bei Karzinompatienten am Lebensende

Die Entscheidung für oder gegen ernährungstherapeutische Maßnahmen und Hydrierung über Infusionen oder Sonden bei Palliativpatienten kann nur individuell unter Wahrung der Patientenwünsche gestellt werden. Die Thematik ist sowohl eine medizinische als auch eine komplexe ethische und auch rechtliche Herausforderung.

In der medizinischen Betreuung ist die Gewährleistung einer ausreichenden Nahrungsaufnahme und Flüssigkeitszufuhr ein Teil der Basisversorgung von Patienten. Gilt dieser Grundsatz jedoch auch für unheilbar kranke Karzinompatienten in der letzten Lebensphase, wenn durch Schluckstörungen, Appetitlosigkeit und andere Begleitsymptome eine adäquate Flüssigkeitsaufnahme und orale Ernährung nicht mehr möglich ist?

Bis dato liegen keine fundierten wissenschaftlichen Daten vor, dass die Kachexie im Rahmen einer progredienten Tumorerkrankung durch künstliche Nahrungszufuhr entscheidend beeinflusst werden kann. Ebenso zeigt sich in verschiedenen Studien, dass eine parenterale Flüssigkeitszufuhr keinen positiven Effekt auf das Überleben von Karzinompatienten in der Endphase ihrer Erkrankung zur Folge hat1.

Multifaktorielle Genese der Tumorkachexie

Mangelernährung tritt in allen Stadien einer Karzinomerkrankung auf und ist neben dem Schmerz das häufigste – für den Patienten besonders belastende – Symptom, verbunden mit allgemeiner Schwäche, Schwindel, Müdigkeit und Appetitlosigkeit sowie einem Verlust an Muskelmasse und einer progredienten Gewichtsabnahme, die mit einem geänderten Körpergefühl und ausgeprägter psychischer Belastung einhergeht. Als Folge der Tumorkachexie sind die Aktivitäten des täglichen Lebens stark beeinträchtigt; Immobilität, Wundheilungsstörungen und erhöhte Infektanfälligkeit führen oft zu rezidivierenden, letalen Infektionen.

Das Ausmaß der Tumorkachexie korreliert mit dem Schweregrad der Malignom-erkrankung und gilt als ein wichtiger prognostischer Faktor. Die Entstehung der Mangelernährung bei Tumorpatienten ist ein komplexes Geschehen, dessen Ursachen sich im wesentlichen durch zwei Faktoren erklären lassen: Einerseits führen gastrointestinale Funktionsstörungen über Malassimilation und Malresorption zu einer Verschlechterung des Ernährungszustandes, andererseits werden durch tumorinduzierte Mediatoren (Tumor-Necrosis-Factor-α, Interleukin-1, Interleukin-6, Interferon-γ und Insulin-Like-Growth-Factors) Stoffwechselvorgänge ausgelöst, die mit einer erhöhten Proteolyse und Lipolyse in allen Geweben einhergehen. Sekundäre Krankheitsfaktoren, wie Schluckstörungen, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, ausgelöst durch die Tumorerkrankung per se, aber auch durch Medikamente, Chemotherapien oder Strahlentherapie verhindern eine adäquate Nahrungsaufnahme und aggravieren die katabole Stoffwechsellage (siehe Abb.) 2.

Die Veränderungen der Laborparameter bei der Tumorkachexie können einerseits eine Abnahme des Albumin, der Cholinesterase und des Transferrin und andererseits eine Erhöhung von Ferritin, des C-reaktiven Proteins und der Triglyceride sein. Bisher liegen jedoch keine fundierten Daten vor, dass die genannten Parameter als Prognosefaktoren herangezogen werden können, da die beschriebenen Laborveränderungen auch bei anderen Erkrankungen auftreten. Einige Studien zeigen jedoch, dass der Anstieg des C-reaktiven Proteins bei Malignomen des Gastrointestinaltrakts und bei Pankreaskarzinomen mit der Progression der Erkrankung korreliert.3

Indikationen für enterale oder parenterale Ernährung

Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren oder Karzinomen des oberen Gastrointestinaltrakts sind meist auf Grund ihrer Schluckstörungen frühzeitig auf eine ergänzende oder komplett artifizielle Ernährung angewiesen. In der Langzeitanwendung hat die enterale Ernährung über PEG-Sonde gegenüber der parenteralen Ernährung hinsichtlich Komplikationen und Nebenwirkungen deutliche Vorteile.

Die enterale Ernährung verhindert die Atrophie der Darmmukosa und eine damit verbundene Translokation von Bakterien und Endotoxinen. Im Endstadium einer fortschreitenden Tumorerkrankung sollte jedoch von einer PEG-Sonde zur Ernährung Abstand genommen werden.

Der Einsatz einer passageren parenteralen Ernährung im Rahmen der palliativen Situation von Karzinompatienten ist nur dann indiziert, wenn reversible Faktoren eine Nahrungsaufnahme erschweren oder unmöglich machen. Bei vorübergehenden Schluckstörungen durch reversible Veränderungen der Mundschleimhaut (z.B. Mukositis) und bei therapeutisch beherrschbaren gastrointestinalen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Diarrhoe oder intestinaler Obstruktion kann eine temporäre Verabreichung einer parenteralen Ernährung zur Stabilisierung eingesetzt werden. Der mit der fortgeschrittenen Tumorerkrankung häufig assoziierte Gewichtsverlust kann durch eine parenterale Ernährung kaum beeinflusst werden, ebenso konnte durch die bisherigen Metaanalysen kein Überlebensvorteil bewiesen werden.4 In der Palliativmedizin liegt das Ziel der Ernährungstherapie in der Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität, wobei die Nahrungsaufnahme möglichst lange oral erfolgen sollte. Zur Therapie der Anorexie werden der kurzfristige Einsatz von Corticosteroiden oder auch längerfristig das Glucocorticoid Medroxyprogesteronacetat empfohlen. Eventuell können auch Cannabinnoide zur Appetitsteigerung angewendet werden.

Pro und Kontra für die Hydrierung in der Terminalphase

Flüssigkeitsverluste durch Erbrechen oder Diarrhöen sind häufige Symptome in der Palliativmedizin, entweder bedingt durch die Karzinomerkrankung selbst oder als Nebenwirkung der Therapie. Ein zusätzlicher Faktor in der Entstehung der Dehydratation in der Finalphase einer unheilbaren Malignomerkrankung ist die zunehmende Immobilität mit dem Velust der Fähigkeit zur selbstständigen Flüssigkeitsaufnahme. Wie die künstliche Ernährung ist auch die Flüssigkeitssubstitution in der letzten Lebensphase ein kontrovers und emotional diskutiertes Thema in der Medizin.

Die Entscheidung für oder gegen eine Hydrierung muss individuell unter Wahrung der Patientenwünsche getroffen werden. Folgende Fragen sind in diesem Zusammenhang zu klären: Wo steht der Patient? Befindet er sich bereits in der Sterbephase oder gibt es andere fassbare Ursachen für die Verschlechterung seines Allgemeinzustandes? Welche Wünsche hat der Betroffene? Ist die Flüssigkeitssubstitution Ausdruck von Fürsorge? Leidet der terminale Patient wirklich unter einem Durstgefühl oder vielleicht doch nur unter Mundtrockenheit, weil keine ausreichende Mundpflege durchgeführt wird? Ist eine Dehydratation in der Finalphase vielleicht ein physiologischer Prozess? Wird das Leben oder das Sterben dadurch verlängert? Wird die Hydrierung zur Beruhigung der Angehörigen oder professionellen Betreuer gegeben?

In einer Untersuchung von Mercadente zeigt sich, dass unheilbar kranke Patienten und ihre Angehörigen große Hoffnungen in die Verabreichung von intravenöser Flüssigkeitsgabe setzen. Mehr als 90 Prozent der Betroffenen erwarten sich eine Verbesserung der physischen und psychischen Situation, der überwiegende Anteil der Patienten glaubt auch, dass eine intravenöse Hydrierung einer künstlichen Ernährung gleichkommt.5

Lebensqualität am Lebensende

Bis dato liegen wenige wissenschaftlich fundierte Publikationen zur Lebensqualität in der allerletzten Lebensphase vor. In einzelnen kleineren Studien mit Patienten im Finalstadium wurde die Lebensqualität in Abhängigkeit von der Flüssigkeitsgabe exploriert: Die Patienten wurden nach der Quantität ihrer Symptome, wie Mundtrockenheit, Durstgefühl, Schwindel und Müdigkeit befragt; es zeigte sich, dass eine parenterale Flüssigkeitszufuhr keinen Einfluss auf die Quantität dieser Symptome hatte, andererseits versterben hierzulande fast alle terminal erkrankten Patienten in Spitälern mit einer Infusion zur Hydrierung.

Eine restriktive Flüssigkeitszufuhr wird auf Palliativstationen und in Hospizen häufig befürwortet, weil die Produktion von Endorphinen zu weniger Schmerzempfindung und eine geringere pulmonale Sekretion seltener zu Atemnot führen soll. Erfahrungen in der Palliativbetreuung zeigen, dass bei infundierten Patienten in der Finalphase das qualvolle Todesrasseln („Death Rattle“) und Flüssigkeitseinlagerungen im Sinne von Ergüssen und Ödemen verstärkt werden. Zu berücksichtigen ist aber, dass eine Dehydratation zur Niereninsuffizienz führen kann, verbunden mit der Gefahr einer Morphin-Intoxikation durch Kumulation von Morphin-6-Glukuronid. Beobachtungen in Hospizen zeigen, dass der Morphinbedarf bei dehydrierten Sterbenden oft abnimmt. Es ist allerdings nicht geklärt, ob die Ausschüttung der Endorphine nicht eine Reaktion auf die Leidenssituation (Durst, Atemnot, Schmerzen) ist.6

Von entscheidender Bedeutung in der Terminalphase ist die Linderung des Durstgefühls durch Befeuchten der Mundschleimhaut und der Zunge; tropfenweise Wasser oder Säfte werden von Patienten besser toleriert als künstlicher Speichel. Wenn der Patient trotz suffizienter Mundpflege unter Durstgefühl leidet, ist eine parenterale Flüssigkeitszufuhr indiziert. Sollte die Entscheidung für eine Hydrierung gegeben sein, werden 1.000 bis 1.500 ml / d, entweder intravenös oder auch subkutan (vorzugsweise Elektrolytlösungen) empfohlen. Durch den Erlass des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen vom 1. 4. 2005 ist die Gabe von subkutanen Infusionen zur Rehydrierung in der palliativen Situation auch in Österreich eine anerkannte Methode.7

Information und Aufklärung

Erfahrungen in der Palliativbetreuung machen die Notwendigkeit deutlich, den Patientenwillen bereits rechtzeitig und vorab zu hinterfragen, um im Fall der Mangelernährung oder Dehydrierung in der Terminalphase dem Wunsch des Patienten hinsichtlich einer eventuellen Flüssigkeitssubstitution oder Ernährung zu entsprechen. Ist der Betroffene nicht befragbar, dann sollte seine Familie in die Entscheidungsfindung mit einbezogen werden, um den vermutlichen Willen des Patienten zu explorieren.

Im Fall eines Therapieabbruchs in der Sterbephase und des Verzichts auf eine weitere Infusionstherapie und „künstliche Ernährung“ ist die Einbeziehung der Angehörigen in die Entscheidung ein bedeutender Faktor. Es ist ärztliche Aufgabe, den Angehörigen zu erklären, warum eine Fortsetzung der Ernährung und Hydrierung in dieser Phase für den Patienten keine Vorteile bringt, und dass in den letzten Stunden vor allem die Schmerzlinderung und die Begleitung des Sterbenden oberste Priorität haben.

1 Stabsstelle Palliativkonsiliardienst der Ärztlichen Direktion, Wien

Korrspondenz Dr. Michaela Werni-Kourik Generalsekretärin der Österreichischen Palliativgesellschaft Stabsstelle Palliativkonsiliardienst der Ärztlichen Direktion Wilhelminenspital der Stadt Wien Montleartstraße 37,1160 Wien Tel. 01/49150-1318, Mobiltel. +43 664/ 24 64 993 E-Mail:

1 Moynihan T, Kelly DG, Fisch MJ in Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 25, 2005: 6256 – 6259

2 Strasser F, Pathophysiology of the anorexia/cachexia syndrome, 520 – 533, Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2005

3 Wigmore SJ et al, Acute-phase protein response, survival and tunor recurrence in patients with colorectal cancer, British Journal of Surgery, 2005, 88: 255-260

4 International Association for Hospice & Palliative Care, II Ethical Issues, 2008

5 Mercadente S. Et al., Journal of Pain and Symtpom Management, Vol 30, No 4, 354 - 358

6 Fainsinger R, Nonoral Hydration in Palliative Care, Journal of Palliative Medicine, 2006, 9: 206 – 208

7 Österreichisches Bundesministerium für Gesundheit und Frauen, Erlass für Subcutaninfusionen, 2005

M. Werni-Kourik1, focus neurogeriatrie 3/2009

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