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Neurologie 28. Februar 2008

Aufmerksamkeit lernen

Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) – ein Zustand, bei dem sowohl die Lernfähigkeit als auch das Sozialverhalten beeinträchtigt sind – ist nur eine der vielen Bezeichnungen für eine der häufigsten Störungen in der kinderpsychiatrischen Praxis, die zum Teil auch im Erwachsenenalter persistiert. Durch computergestütztes kognitives Training können die Symptome gelindert werden.

Konservativen Schätzungen zufolge tritt ADHS bei 3,0–7,5 Prozent der schulpflichtigen Kinder auf; legt man die Definition etwas großzügiger aus, kommt man auf bis zu 17 Prozent. In manchen Schulsystemen werden bis zu 20 Prozent der männlichen Schulkinder auf Grund von ADHS mit Psychostimulantien behandelt. Zum Teil als Reaktion auf die berechtigte Sorge über die anscheinend rasch steigende Prävalenz der Störung in den 1990-er Jahren haben verschiedene Forscher erfolglos versucht, eine einheitliche Definition von ADHS zu formulieren, die die Entwicklung eines objektiven Diagnoseverfahrens ermöglichen sollte.

Ätiologie eines Phänomens

Zum Hintergrund von ADHS zählen nicht nur genetische Veränderungen oder Mutationen, sondern auch Umweltfaktoren (Hirnverletzungen, Hirnschlag, schwere frühkindliche Deprivation, schlechte psychosoziale Familienverhältnisse und Rauchen während der Schwangerschaft) und, was ganz besonders wichtig und gleichzeitig schwer zu diagnostizieren ist, Wechselwirkungen zwischen Genen bzw. zwischen Genen und der Umwelt. All diese Faktoren sind Auslöser für ein vielfältiges Krankheitsbild, das sich in Symptomen der ADHS äußert, wobei deren genauer Identifizierung hohe Priorität eingeräumt werden sollte.
Die von der „American Psychiatric Association“ 1994 im Diagnostischen und Statistischen Handbuch für Psychische Störungen (DSM-IV, 4. Auflage) veröffentlichten Kriterien für die Diagnose von ADHS werden am häufigsten für diagnostische Zwecke herangezogen und dienen auch uns als Ausgangsbasis. Zu anderen vorgeschlagenen Kriterien zählen auch jene für die Diagnose der hyperkinetischen Störung nach der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10, 10. überarbeitete Auflage), die eine strengere und detailliertere Untergruppe von Kriterien für ADHS laut DSM-IV enthält, aber den vorwiegend unaufmerksamen Typ nach DMS-IV nicht anerkennt.

ADHS & Arbeitsgedächtnis

Forschungsarbeiten über ADHS sind bisher überwiegend deskriptiv und nicht theoretisch untermauert. Die dringende Notwendigkeit, die genetischen und umweltbedingten Risikofaktoren für ADHS zu entschlüsseln, motiviert die Suche nach quantifizierbaren Zwischenkonstrukten, die man als Endophänotypen bezeichnet. Diese sollten unserer Meinung nach in den Neurowissenschaften fest verankert sein.
Drei derartige Endophänotypen eignen sich besonders für die integrative Zusammenarbeit verschiedener Zentren, die an der Erklärung der Ursachen von ADHS arbeiten:
1) eine spezifische Anomalie der belohnungsbezogenen Schaltkreise;
2) Defizite bei der Reizverarbeitung im Temporallappen, die zu einer starken intraindividuellen Variabilität in verschiedenen Versuchsreihen führen; sowie
3) Defizite des Arbeitsgedächtnisses.
Unter Arbeitsgedächtnis (AG) versteht man die Fähigkeit, Informationen über einen kurzen Zeitraum zu behalten und zu bearbeiten. Diese Fähigkeit basiert auf komplexem logischem Denken und gilt als einer der Wesenszüge des Individuums. Bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) liegt ein Arbeitsgedächtnisdefizit vor, welches auf eine Beeinträchtigung des Frontallappens zurückgeführt wird.
Eine frühere Studie ließ bereits Schlüsse darauf zu, dass ein Training der Aufgabenbewältigung durch das Arbeitsgedächtnis exekutive Funktionen einschließlich des Arbeitsgedächtnisses, der Reaktionshemmung und des logischen Denkens bei Kindern mit ADHS verbessern kann.
Eine randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudie zur Untersuchung der Verbesserung der Arbeitsgedächtnisleistung durch computergestützte systematische Arbeitsgedächtnis-Aufgaben an 53 Kindern mit ADHS zeigte einen signifikanten Behandlungserfolg sowohl während des Untersuchungszeitraums als auch bei der Nachuntersuchung.
Die in dieser Studie evaluierte Methode unterscheidet sich insofern von früheren Herangehensweisen, als sie sich ausschließlich auf das Einüben von Arbeitsgedächtnisaufgaben konzentriert. Das Training ist darüber hinaus computergestützt, wodurch es möglich ist, den Schwierigkeitsgrad automatisch und laufend an die Leistung des Kindes anzupassen und so den Trainingseffekt zu optimieren. Die exekutiven Funktionen wurden gemessen und die ADHS-Symptome vor, unmittelbar nach, sowie drei Monate nach Durchführung des Trainingsprogramms bewertet.
Signifikante Besserungen konnten durch die „Span-Board”-Aufgabe erzielt werden, eine visuospatiale Arbeitsgedächtnisaufgabe, die nicht Teil des eigentlichen Trainingprogramms war, sowie durch Aufgaben zur Messung des verbalen Arbeitsgedächtnisses, der Reaktionshemmung und des komplexen logischen Denkens. Darüber hinaus ergab auch eine Beurteilung durch die Eltern eine signifikante Reduktion der Unaufmerksamkeits- sowie Hyperaktivität/Impulsivitätssymptome.
Das Arbeitsgedächtnis bei Kindern mit ADHS kann durch spezielles Training verbessert werden und die beschriebene Methode könnte sich zur Reduktion der ADHS-Symptome in der klinischen Behandlung bewähren. Insgesamt lässt sich feststellen, dass die Unaufmerksamkeitsproblematik klinisch relevant reduziert werden konnte.

Klinische Bedeutung: Auch über ADHS hinaus

Insgesamt scheinen also Defizite in den exekutiven Funktionen einschließlich des Arbeitsgedächtnisses bei ADHS eine wichtige Rolle zu spielen. Wie eine aktuelle Studie gezeigt hat, kann das Arbeitsgedächtnis durch Training verbessert werden. Durch Training konnten auch das logische Denken und die Reaktionshemmung beeinflusst und eine durch die Eltern feststellbare Besserung der ADHS-Symptomatik erzielt werden. Die Zielgruppe der Patienten, bei welchen durch Training des Arbeitsgedächtnisses eine Besserung zu erwarten ist, ist vermutlich ident mit jener Gruppe, bei der Defizite der exekutiven Funktionen und Aufmerksamkeitsprobleme die Alltagsfunktionen oder schulischen Leistungen beeinträchtigen.
Unter Umständen könnte ein Training des Arbeitsgedächtnisses sich auch in Bezug auf andere Erkrankungen als günstig erweisen, bei denen Defizite des Arbeitsgedächtnisses im Vordergrund stehen, wie etwa nach traumatischen Hirnverletzungen oder Schlaganfällen im Frontallappen.

Literatur beim Verfasser

DDr. Torkel Klingberg

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