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Komplementärmedizin 22. August 2008

Über den Klee gelobt

Zu Recht wird die Hormonsubstitution heute viel gezielter eingesetzt als früher. Dadurch entstand jedoch ein therapeutisches Vakuum: Nur ein Drittel der Frauen kommt einigermaßen beschwerdefrei durch die Wechseljahre. Frauen mit moderaten Beschwerden erproben deshalb – oft auf eigene Faust – vermeintlich harmlosere Alternativen: Diese sollen möglichst wirksam sein, nur ohne Risiko.

Gesucht wird ein Mittel, das menopausale Beschwerden zu lindern imstande ist, und das auf möglichst schonende Weise – schließlich will sich niemand, um Wallungen oder Schlafstörungen zu reduzieren, ein ernstes gesundheitliches Problem einhandeln.
Gefunden werden Isoflavone. Asiatinnen, die sich traditionell isoflavonreich ernähren, haben weniger Wechseljahresbeschwerden (und übrigens auch ein geringeres Brustkrebsrisiko) als Euro­päerinnen und Amerikanerinnen. Bei uns sind Isoflavonpräparate leicht erhältlich, in Drogerien und Apotheken oder gar über das Internet, ohne Anmeldung und Wartezeit beim Arzt, denn sie gelten nicht als Arzneimittel, sondern als Nahrungsergänzungsmittel.
Isoflavone, sogenannte Phytoöstrogene, kommen z.B. in Soja und Rotklee vor und weisen Ähnlichkeiten mit dem weiblichen Sexualhormon 17b-Estradiol auf, haben allerdings eine wesentlich weniger ausgeprägte Hormonwirkung. In Studien wurden sowohl estrogene als auch anti-estrogene Wirkungen nachgewiesen, je nachdem, in welchem Milieu und Gewebe sie untersucht wurden. Da Isoflavonpräparate pflanzlich sind, gehen viele Konsumentinnen automatisch davon aus, dass sie wohl helfen können, aber völlig harmlos sind. Aber ist es nicht so: Wo eine Wirkung, da auch eine Nebenwirkung? Oder umgekehrt: Wo keine Nebenwirkung, da auch keine Wirkung? Als unbedenklich werden die pflanzlichen Stoffe in dem Ausmaß und in der Form angesehen, wie sie in Lebensmitteln vorkommen.

Pflanzlich ergo harmlos?

Anders liegt die Sache, wenn man isolierte oder angereicherte Extrakte heranzieht: In der Tat weiß man noch wenig über Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Pflanzenstoffen. Außerdem stellt sich bei isolierten Präparaten immer auch die Frage der Dosierung, denn schließlich sind mit Tabletten so hohe Tagesmengen erreichbar, wie wir sie allein mit dem Essen gar nicht schaffen würden. Viel hilft viel, nehmen Konsumentinnen häufig an, und ziehen nicht in Betracht, dass der Zusammenhang zwischen Dosis und (erwünschter) Wirkung nicht linear steigt.
Prof. Dr. Liselotte Krenn vom Institut für Pharmakognosie an der Universität Wien rät daher vor allem von Bestellungen aus dem Internet ab: „Da gibt es Extrembeispiele von Dosierungen, die wirklich fragwürdig sind und das Doppelte bis Dreifache der empfohlenen Tagesdosis von 40-80 mg enthalten.“ Manche Frauen schlucken dann noch mehr als diese ohnehin schon hohe Menge, denn wenn es so gut ist und keine Nebenwirkungen hat, darf es wohl auch ein bisschen mehr sein. „Das kann aber schon gewisse Risiken bergen“, warnt Krenn.

Sammelsurium an Produkten

„Auffällig ist, dass sich die Präparate untereinander deutlich unterscheiden. z.B. bezüglich des verwendeten Ausgangmaterials, des Herstellungsverfahrens, der sonstigen Zusätze, der galenischen Formulierung, der empfohlenen Tagesverzehrsmenge“, erklärt Dr. Klaus Richter vom Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) in Berlin, „auch die Angaben zum Isoflavongehalt sind häufig unpräzise.“
Jedenfalls ein Anlass für das BfR, eine Beurteilung von Isoflavonpräparaten zu erarbeiten. Kein leichtes Unterfangen, denn die wissenschaftliche Datenlage zur Risikobewertung der Isoflavone ist, laut Richter, unzureichend und insgesamt unbefriedigend.

Zielgruppe = Risikogruppe

In einer Stellungnahme des BfR vom Oktober 2007 heißt es: „In toxikologischen Untersuchungen zeigte sich, dass Isoflavone, wenn sie in isolierter oder angereicherter Form und hoher Dosierung gegeben werden, die Funktion der Schilddrüse beeinträchtigen und das Brustdrüsengewebe verändern können. Dabei ist nicht auszuschließen, dass diese als estrogenähnlich anzusehenden Effekte auch die Entwicklung von Brustkrebs fördern können.“
Das hauptsächliche Problem besteht demnach in der Tatsache, dass die Zielgruppe – Frauen in der Menopause – gleichzeitig die Risikogruppe ist, da diese Frauen ohnehin ein höheres Risiko für Krebs- und Schilddrüsenerkrankungen haben.
Allerdings räumt Dr. Richter ein, dass die gegenwärtige Datenlage keine abschließende Bewertung des Risikopotenzials erlaubt. Eine gesundheitliche Unbedenklichkeit solcher Präparate könne aus wissenschaftlichen Untersuchungen aber nicht abgeleitet werden.

In Jodmangelgebieten

„Beim Gesunden sind, wenn ausreichend Jod durch die Nahrung zugeführt wird, negative Auswirkungen auf die Schilddrüse praktisch auszuschließen“, sagt Prof. Dr. Sabine Kulling vom Institut für Lebensmittelchemie an der Universität Potsdam (Ernährung 2007; 1:282-283), was also bedeutet, dass ein Risiko höchstens bei Personen mit bestehender Erkrankung in Jodmangelgebieten besteht.

Risiko aus der Retorte

Für Prof. Dr. Liselotte Krenn ist das angesprochene Krebsrisiko nicht ganz nachvollziehbar. Man habe etwa bei Genistein, einem der wichtigsten Isoflavone, vor allem „im Reagenzglas“ in manchen Versuchen mit Krebszelllinien gesehen, dass diese Zellen schneller wachsen, teilweise aber mit sehr, sehr hohen Dosen. „Daraus aber zu folgern, dass Isoflavone prinzipiell im Menschen krebsfördernd wirken könnten, ist meiner Meinung nach aus solchen Studien nicht gerechtfertigt“, sagt sie, „denn in diesen Versuchen ist unter anderem nicht berücksichtigt, wie viel resorbiert wird, wie metabolisiert wird etc.“ Dann müsse auch umgerechnet werden, wie viel Substanz die Zellen im Reagenzglas erhalten hätten und was das in Relation zu einem erwachsenen menschlichen Körper bedeuten würde.

Unterschiedliche Qualität

Worauf sich sowohl Kritiker als auch Befürworter einigen, ist, dass die erhältlichen Produkte sich untereinander stark unterscheiden. Die Kennzeichnung ist in manchen Fällen mangelhaft bis falsch. Die Mengen mancher Präparate weichen von denjenigen Dosierungen ab, für die die Sicherheit und Wirksamkeit zumindest plausibel ist: Eine Dosierung von 140 mg entspricht der doppelten bis dreifachen Menge dessen, was nach den bisherigen Untersuchungen vertretbar ist. Ein weiterer Unsicherheitsfaktor sind Kombinationspräparate, denn über die Interaktionen zwischen Isoflavonen und anderen Komponenten – Vitaminen, Spurenelementen, Nachtkerzenöl – ist nichts bekannt. Dasselbe gilt, wenn nur ein einzelnes Isoflavon enthalten ist, wie in den erwähnten Genistein-Studien. Schließlich sind Isoflavone in Lebensmitteln auch nicht isoliert.
Im Dschungel dieser unterschiedlichen Mittel ist es für Konsumentinnen kaum möglich, die Spreu vom Weizen zu trennen. „Von manchen Herstellern ist bekannt, dass sie ‚Arzneimittelqualität’ produzieren, für die Konsumentin ist das aber nicht ersichtlich“, sagt Dr. Reinhard Länger von der österreichischen Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit AGES.
Nachdem Prof. Dr, Krenn die Qualität von Nahrungsergänzungsmitteln untersucht hat, kommt sie zu dem Schluss, „dass in den Rotklee- oder Soja-Isoflavonpräparaten, die österreichische Apotheken vertreiben, weitgehend auch die Isoflavonkonzentration drin ist, die drauf steht – sofern es keine Kombinationspräparate sind, in denen Rotklee oder Soja nur eine untergeordnete Rolle spielt.“

Moderate Wirkung

Wie schätzt die Pharmakognostin die Wirksamkeit der Präparate ein? „Studien ergeben, dass sie in der Responderrate und im Effekt zwischen Placebo und Hormontherapie liegen: Manche Frauen schwören auf ein Rotklee- oder Sojapräparat; anderen wiederum hilft es wenig.“ Man könne zwar nicht einfach davon ausgehen, dass die Einnahme eines Präparats gleich viel bewirke wie eine Lifestyle-Änderung mit mehr Bewegung und Ernährungsumstellung, „aber ich glaube, sie haben ihren Platz.“ Allerdings: Selbst wenn es Studien gibt, könnten die Ergebnisse je nach Standpunkt unterschiedlich interpretiert werden: „Wenn Frauen mit zehn Wallungen pro Tag dann eine Wallung weniger haben, ist das in der Studie vielleicht signifikant, aber wie es von den Frauen dann empfunden wird, ist eine andere Frage.“
Auch Dr. Renate Moser, Vertreterin der australischen Firma Novogen Österreich, räumt ein, dass sich Symptome mit einem Rotkleepräparat reduzieren lassen, „aber nicht auf Null“. Es mache aber einen Unterschied, ob eine Frau jede Nacht dreimal aufwacht oder nur einmal. Die Mittel müssen jedoch, wie sie betont, länger eingenommen werden, bevor feststeht, ob jemand darauf anspricht oder nicht: „In Studien dauerte es im Durchschnitt zwölf Wochen, bis eine Verbesserung eintrat. Eine dreimonatige Mindesttherapie ist also notwendig, um überhaupt einmal festzustellen, ob es hilft. Das ist individuell sehr unterschiedlich.“

Patentierte Anwendung

Dass Rotklee eine probate Isoflavonquelle ist und bei Wechseljahresbeschwerden wirksam sein könnte, fiel dem australischen Veterinärmedizinier Graham Kelly auf, als er bei Untersuchungen von Schafen sehr hohe Phytoöstrogenspiegel feststellte. Der Grund lag offenbar in der Ernährung dieser Tiere: Sie hatten auf Rotkleewiesen geweidet. 1992 hat Kelly die Firma Novogen gegründet, und seither hat das Unternehmen etliche Studien über Isoflavone bei menopausalen Beschwerden unterstützt und durchgeführt, um die Sicherheit und Wirksamkeit ihrer Produkte zu belegen, ein finanzieller Aufwand, den viele andere Firmen nicht betreiben, weil sie es im Unterschied zu Arzneimittelherstellern auch nicht müssen. In diesem Fall führten die Forschungen 2005 zu einem weltweiten Patent auf die Anwendung von Isoflavon-Extrakten aus Soja oder Rotklee zur Behandlung von menopausalen Symptomen (sowie des prämenstruellen Syndroms und Prostatakrebs). Vertreiben Konkurrenten Rotklee-Extrakte mit dem Hinweis, sie würden bei Wechseljahresbeschwerden helfen, so müssen sie damit rechnen, wegen Patentverletzung verklagt zu werden. Hersteller von Produkten mit Soja oder Rotklee entgehen einer Klage durch Lizenznahme bei Novogen. „Diese Lizenzgelder von weltweiten Produzenten werden wiederum in Studien reinvestiert“, erklärt Dr. Moser.

Isoflavone als Arzneimittel?

Darüber, ob Isoflavonpräparate als Arzneimittel gelten sollten, scheiden sich die Geister. „Unsere Studien waren im Design relativ klein und deshalb auch nicht geeignet, um eine Zulassung als Arzneimittel zu erwirken“, sagt Dr. Moser. Persönlich wäre sie dafür, dass für Rotklee- und Sojapräparate strengere Kriterien gelten, da dann „hoffentlich wirklich viele vom Markt gehen, die das nicht können.“ Allerdings stehe der Aufwand, der für eine Arzneimittelzulassung erforderlich wäre, derzeit nicht zur Diskussion.
Prof. Dr. Kulling wäre unter anderem deswegen für eine Einordnung als Arzneimittel, da man dadurch das Problem der Selbstmedikation und möglichen Überdosierung im Griff hätte.
„Der Vorteil für die Patientinnen liegt darin, dass die Qualität der Arzneimittel garantiert ist durch die Überwachung der nationalen Behörden – in Österreich durch die AGES PharmMed –, dass die Produkte klinisch geprüft sind und die Sicherheit der Anwendung über lange Jahre dokumentiert ist“, so Dr. Länger. Auch Prof. Dr. Krenn würde „als Pharmakognostin und Pharmazeutin zum Arzneimittel greifen, z.B. zur Traubensilberkerze, weil da Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit garantiert werden; damit ist man auf einer sehr sicheren Seite.“ Eine Zulassung sei aber eben eine wirtschaftliche Frage. „Dazu kommt, dass menopausale Beschwerden ja nicht als Krankheit gelten, weshalb eine Arzneimittelzulassung nicht erforderlich ist.“

 Isoflavone in Lebensmitteln

Lesen Sie nächste Woche im Interview mit dem Gynäkologen Dr. Martin Imhof, warum er der Meinung ist, dass eine Einstufung als Arzneimittel das Ende der Isoflavontherapie bedeuten könnte.

Herzberger, Ärzte Woche 30/2008

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