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Die immer wieder von Patienten hinterfragte Wirkung von Kürbiskernen auf die Prostata wurde in einer Studie an 476 Patienten gegen Placebo getestet.
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Serenoa repens, auch als Sabal serrulata bezeichnet, stellt den zweiten Inhaltsstoff der genannten Kombinationspräparate dar.

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Brennnesseltrockenextrakt ist eine der zwei Komponenten in zwei der gängigsten Phytotherapiepräparate.

 
Komplementärmedizin 12. November 2013

Prostata und Phytopharmaka

Erwartungen und Evidenz.

Phytopharmaka haben in der Behandlung der benignen Prostatahyperplasie (BPH) eine lange Tradition und waren bis Anfang der 90er Jahre die einzige medikamentöse Behandlungsmöglichkeit der BPH. Erst durch die Einführung von neuen Medikamenten mit klar definiertem Wirkungsmechanismus, wie 5-Alpha-Reduktase-Hemmer (5ARI, anfangs Finasterid, später auch Dutasterid) und wenige Jahre später der Alpha-1-Rezeptorenblocker (α1RBl) kam es innerhalb von 10 Jahren zu einer fast 2½-fachen Zunahme des Medikamentenabsatzes in dieser Indikation. Hierbei eroberten die α1RBl den Hauptanteil mit über 60% der Umsätze, die Phytotherapeutika verloren zwar stark, konnten aber in traditionell stark phytotherapeutisch orientierten Ländern wie Deutschland, Frankreich und Österreich zumindest vor 10 Jahren noch einen über 50%igen Anteil an verkauften Packungseinheiten behaupten. Wenn man im Internet nach Prostatamedikamenten sucht, findet man auf der Seite testberichte.de vorerst nur Phytopräparate, das erste α1RBl-Präparat findet sich erst an 9. Stelle. Es scheint, dass vor allem von Patientenseite her nach wie vor eine hohe Präferenz für pflanzliche Präparate vorliegt.

Ein grundsätzliches Problem in der Beurteilung der Wirksamkeit medikamentöser Therapien der BPH und der damit verbundenen unteren Harntraktsymptomatik (lower urinary tract symptoms = LUTS) stellt der natürliche, häufig undulierende Verlauf dieser Erkrankung dar. Eine longitudinale Erhebung von Temml und Madersbacher an der Wiener Gesundenuntersuchungsstelle zeigte, dass auch ohne Behandlung spontane Besserungen vorkommen und dass sich bei 30% der internationale Prostata-Symptomen-Score (IPSS) über diesen Zeitraum verbesserte. Von 456 Männern mit einem durchschnittlichen Alter von 52 Jahren erhielten nach 5 Jahren Beobachtungszeit im Jahr 2001 26% der Männer, die 5 Jahre zuvor noch keine BPH-Therapie hatten, nun eine medikamentöse Therapie (64% Phytopräparate, 29% α1RBl und nur 7% 5ARI. Lediglich 1,5% erlitten eine akute Harnverhaltung und ebenso viele benötigten eine operative Therapie.

Erschwerend kommt hinzu, dass der BPH eine multifaktorielle Pathogenese zugrunde liegt, die noch nicht restlos geklärt werden konnte.

Die für die Prostatatherapie verwendeten Phytopharmaka stammen aus verschiedensten Pflanzenquellen (Tab.1). Die aus diesen Pflanzen durch verschiedenste Extraktionsverfahren gewonnenen Inhaltsstoffe sind in erster Linie Fettsäuren, Phytosterole, Lektine sowie Phytoöstrogene, Flavinoide, Pflanzenöle und Polysacharide. Da es diesbezüglich keine Standardisierung gibt, können die tatsächlichen Extrakte in ihren Dosierungsvariationen enorme Schwankungen aufweisen, so dass Extrakte aus denselben Pflanzen keineswegs dieselbe Zusammensetzung oder Dosierung aufweisen müssen. Welche Inhaltsstoffe dabei die wirksamsten Komponenten darstellen, ist ebenfalls nicht sicher geklärt. Eine besonders starke Wirkung, insbesondere hinsichtlich der Hemmung der 5α-Reduktaseaktivität, wird hier den freien Fettsäuren, die 80-95% der Bestandteile in Sabalextrakten ausmachen, zugerechnet.

Auf Basis von In-vitro-Studien werden für die Phytopharmaka antiphlogistische, antiödematöse, antikongestive sowie antiandrogene bzw. öströgene Wirkungen postuliert. Weiters wird eine Hemmung der 5α-Reduktase, von Aromatase, α-Rezeptoren, Vanilloid-Rezeptoren und muskarinen Cholin-Rezeptoren berichtet. Phytopharmaka senken den SHBG-Spiegel, stärken die Detrusorfunktion, Hemmen die wachstumsfaktoren-stimulierte Prostatazellproliferation und neutralisieren freie Radikale. Experimentell konnte für ein Extrakt aus Serenoa repens eine Hemmung der Aktivität der 5α-Reduktase (sogar für das Typ I als auch das Typ II Isoenzym) analog zu Finasterid nachgewiesen werden. Allerdings kommt in mehreren klinischen Vergleichsstudien kein signifikanter Effekt der Phytotherapie sowohl auf das Prostatavolumen als auch den PSA-Wert nachgewiesen werden.

Wirkt die Phytotherapie?

Es muss also festgestellt werden, dass der definitive Wirkungsmechanismus für kein Phytopharmakon eindeutig geklärt ist. Das Grundproblem der Phytotherapie ist also, dass man eigentlich nicht weiß, wie sie wirklich wirkt.

WHO: International Consultation on BPH

Die von der WHO gesponserte Internatíonal Consultation on BPH hat festgelegt, welche Kriterien relevante Studien zur Untersuchung von Medikamenten zur BPH-Therapie erfüllen müssen. Diese sind: prospektiver Charakter, randomisiert gegen Placebo- oder Standardtherapie wie α1RBl oder 5ARI und eine Studiendauer von mindestens 12 Monaten. Die meisten derzeit vorliegenden Studien sind also von zu kurzer Dauer.

Kürbiskerne:

Die immer wieder von Patienten hinterfragte Wirkung von Kürbiskernen auf die Prostata wurde in einer den obigen Kriterien entsprechenden Studie an 476 Patienten gegen Placebo getestet. Hierbei kam es unter 2x 500mg Kürbissamenextrakt (entspricht 10g Kürbissamen pro Tag) zwar zu einer Reduktion des IPSS um 6,7 Punkte, aber auch in der Placebo-Gruppe um 5,5 Punkte, so dass eine Differenz von 1,2 Punkten nicht signifikant war. Auch der Quality-of-Life-Index und der um 3,9 bzw. 3,3ml zunehmende maximale Harnfluss (Qmax) zeigten keinen signifikanten Unterschied. Hierzu muss erwähnt werden, dass sich der IPSS um mindestens 3 bis 5 Punkte verbessern muss, um eine klinisch spürbare Wirkung zu verzeichnen. Dies war zwar der Fall, aber ebenso für das Placebo. Bei fast allen Placebo-kontrollierten Studien zeigt sich eine Abnahme des IPSS im Sinne einer Verbesserung der Symptomatik von etwa 5 bis 6 Punkten bei einer Differenz zu Placebo von 1 bis 2 Punkten sowie einer Zunahme des Qmax von 2-3 ml bei einer Differenz zwischen 1-1,5ml.

Brennnessel:

Brennnesseltrockenextrakt ist eine der 2 Komponenten in 2 der gängigsten Phytotherapiepräparate. In einer Studie an 246 Patienten zeigte sich für die Monosubstanz ein ähnliches Ergebnis wie für die Kürbissamen. Verbesserung des IPSS um 5,7 bzw. 4,7 Punkte, des Qmax um 2,8 bzw. 1,5ml, wobei statistisch die Differenz im IPSS sogar eine Signifikanz aufwies.

Sägezahnpalme:

Serenoa repens, auch als Sabal serrulata bezeichnet, stellt den zweiten Inhaltsstoff der genannten Kombinationspräparate dar. In einer unabhängigen vom amerikanischen National Institute of Health (NIH) gesponserten Studie an 225 Männern konnte nach 12 Monaten weder im IPSS noch im Qmax eine signifikante Differenz zur Wirkung von Placebo festgestellt werden.

Allerdings muss man auch anmerken, dass gerade bei der BPH bzw. LUTS sowohl beim IPSS als auch beim Qmax ein mitunter bemerkenswerter Placebo-Effekt zu verzeichnen ist, wobei im extremsten Fall eine 35%ige Verbesserung des IPSS und Qmax nach 12 und noch 25% bzw. 20% nach 48 Monaten vorkamen.

Serenoa repens wurde aber auch an über 700 Patienten gegen den gängigsten α1RBl Tamsulosin getestet und zeigte in dieser, den WHO-Kriterien entsprechenden Studie eine vergleichbare Wirksamkeit betreffend IPSS (-4,4 Punkte) und Qmax (-0,9 bzw. -1ml/sec) bei fehlender Wirkung auf das PSA oder Prostatavolumen.

Ein studienmäßiger Vergleich von 160mg Sägezahnpalmenextrakt mit 120mg Brennessel gegen den 5ARI Finasterid an 489 Patienten zeigte bei bereits bekanntem Umfang der Veränderungen in beiden Gruppen keinen Unterschied im IPSS bzw. Qmax. Allerdings hatten die Patienten in der Phytotherapiegruppe deutlich weniger Nebenwirkungen, insbesondere betreffend erektile Dysfunktion, vermindertes Ejakulatvolumen, Gelenk- oder Kopfschmerzen.

Dieselbe Kombination wurde auch gegen den α1RBl Tamsulosin getestet und zeigte ebenfalls in beiden Gruppen die Verbesserung im bekannten Ausmaß von 5 Punkten. Die gute Wirkung beider Medikamente zeigte sich auch in einer Subgruppenanalyse der Patienten mit primär mittlerer und sogar schwerer Symptomatik.

Die einzigen Studien, die eine noch deutlichere Verbesserung in der Verum- versus Placebogruppe zeigten, waren jene mit dem Phytopharmakon β-Sitosterin, welche nach ›6 Monaten Therapie im IPSS eine Verbesserung von knapp 8 und im Placeboarm nur um 2,5 Punkte bzw. im Qmax um fast 9 versus 4,4ml/sec zeigten. Dass entspricht Spitzenwerten, die sonst nur in Resektionsstudien erreicht wurden.

Auch eine Metaanalyse der verfügbaren Studien mit Serenoa repens von Boyle 2004 ergibt für dieses Phytopharmakon eine durchschnittliche Verbesserung des IPSS um knapp 5 Punkte, im Schnitt 1/4 Punkt mehr als in der Placebo-Gruppe und des Qmax um 2,2ml sowie gegenüber Placebo um 1,2ml. Eine Einbeziehung sämtlicher verfügbarer oder nur der randomisierten Studien macht hierbei keinen Unterschied.

Aufgrund der aktuellen Studienlage kommt das Leitlinienkomitee der European Association of Urology (EAU) zur folgender Empfehlung: Das Guidelines-Komitee kann wegen der Heterogenität der Produkte und der methodologischen Probleme von Metaanalysen derzeit keine spezifischen Empfehlungen hinsichtlich der Phytotherapie bei unteren Harntraktsymptomen des Mannes geben.

Zusammenfassung

Zusammenfassend kann man feststellen, dass es für einige Phytotherapeutika Hinweise auf eine Wirksamkeit aus aussagekräftigen randomisierten Studien gibt, die einer Bestätigung bedürfen. Allerdings ist nach wie vor der genaue Wirkungsmechanismus der Phytopharmaka unbekannt, es existieren keine Langzeitstudien, die den Effekt auf den natürlichen Verlauf der Erkrankung nachweisen könnten, das Prostatavolumen wird durch die Therapie nicht beeinflusst, Metaanalysen können Einzelstudien nicht ersetzen und jedes einzelne Extrakt muss wegen der unterschiedlichen Bestandteile und Extraktionsverfahren untersucht werden. Ein Vergleich zwischen den verschiedenen Präparaten ist daher nur sehr bedingt möglich.

Trotz aller methodischen Schwierigkeiten kann die Phytotherapie, vor allem aufgrund der geringen bzw. fehlenden Nebenwirkungen, insbesondere bei Patienten mit moderaten Beschwerden und geringem Progressionsrisiko als indiziert angesehen werden. Vor allem Patienten mit primär irritativer Symptomatik und kleiner Prostata sowie niedrigem PSA bieten sich hierbei an. Aus den Daten der MTOPS-Studie ist bekannt, dass etwa 80% der in Frage kommenden Patienten kein erhöhtes Progressionsrisiko haben. Risikofaktoren für eine Harnverhaltung bzw. eine notwendige Operation sind: Alter, ausgeprägte LUTS, niedriger Qmax, hohe Restharnmengen, große Prostata und hohes PSA. Ein deutlich erhöhtes Risiko für eine diesbezügliche Progression weisen nach Roehrborn vor allem Prostatavolumina >57ml auf.

Patienten mit einem IPSS >7, einem mäßigen bis schweren Leidensdruck bei kleiner Prostata und niedrigem PSA-Wert können als Alternative zu einem α1RBl oder in neuerer Zeit einem PDE5-Inhibitor (Tadalafil) mit Phytotherapeutika behandelt werden. Mehrere internationale urologische Leitlinien betonen, dass die Verwendung von Pflanzenextrakten zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms bei geringen bis moderaten Beschwerden ohne Obstruktion und Progressionsparameter grundsätzlich eine interessante, kostengünstige und nebenwirkungs- arme Behandlungsmöglichkeit darstellt.

Chronische abakterielle Prostatitis - Chronic Pelvic Pain Syndrom (CPPS)

Eine weitere Indikation von Phytopharmaka im Bereich der Prostata stellt die chronisch abakterielle Prostatitis/chronisches Beckenschmerzsyndrom dar. Bei diesem, ursächlich nicht restlos aufgeklärten Krankheitsbild stellen Phytotherapeutika durch ihre postulierten vielfältigen Wirkungsmechanismen, die geringen bis fehlenden Nebenwirkungen eine kostengünstige Therapieform mit hoher Patientenakzeptanz dar. Hierzu existieren allerdings kaum Studien und wenn nur mit sehr geringen Patientenzahlen. In einer prospektiv randomisierten placebo-kontrollierten Doppelblindstudie des NIH mit Quercetin 2x 500mg/Tag für 4 Wochen an insgesamt 30 Patienten zeigte sich für die Quercetin-Gruppe eine deutliche Reduktion des NIH-Chronic Prostatitis Symptom Index (CPSI) von 21 auf 13 (Placebo von 20,2 auf 18,8), wobei 67% der Quercetin-Patienten und nur 20% der Placebo-Gruppe eine über 25%ige Verbesserung der Symptome verzeichnen konnten. Quercetin ist ein natürlich vorkommendes Bioflavinoid, welches in hohen Konzentrationen in Rotwein, Zwiebel, Grüntee und vor allem in Schalen von Trauben, Äpfeln sowie in Brokkoli und grünen Bohnen gefunden werden kann. Der Autor dieser Studie stellte später fest, dass die Evidenz für die Wirksamkeit der Phytotherapie bei dieser Art der Prostatitis überzeugender ist als für andere Standardtherapien.

Eine 2009 von Wagenlehner publizierte multizentrische Studie an 139 Patienten mit Roggenpollenextrakt zeigte im Vergleich zu Placebo eine signifikante Verbesserung des NIH-CPSI-Score von -9 versus -5 Punkten sowie eine signifikante Verbesserung der betreffenden Schmerzdomäne.

Eine österreichische Studie von Reissigl et al mit Serenoa repens an 72 Patienten zeigte nach 12 Monaten bei 72% der Patienten eine zumindest 30-50%ige Verbesserung der Symptomatik, die allerdings nach 3 Jahren Follow-up nur mehr bei 1/3 der Patienten feststellbar war. Eine >50%ige Verbesserung des NIH-CPSI von initial fast 53% der Patienten war nach 3 Jahren nur mehr bei 19% nachweisbar. Diese am AUA 2005 präsentierte Studie legt nahe, dass die Phytotherapie unter Umständen keinen anhaltenden Erfolg bei diesem Krankheitsbild bietet und kurmäßig in regelmäßigen Abständen wiederholt werden sollte.

Auch eine erst 2012 publizierte italienische Studie an 591 Patienten mit chronisch entzündlicher Prostataerkrankung zeigte für Serenoa repens 320mg/Tag über 6 Monate eine signifikante Verminderung sowohl des IPSS um 5,6 sowie des NHI-CPSI um 5,1 Punkte sowie eine Zunahme des Qmax um 2,9ml/s.

Somit erscheint die Phytotherapie auch beim chronischen Beckenschmerzsyndrom eine interessante Ergänzung des therapeutischen Armamentariums darzustellen.

Abschließend muss festgestellt werden, dass trotz interessanter und ermutigender präklinischer und klinischer Phase I/II Studien bis dato der konklusive klinische Beweis aus placebo-kontrollierten Studien fehlt, dass Phytopräparate eine relevante antitumoröse Wirkung in verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms haben.

 

Korrespondenz:

Michael Rauchenwald

Univ.-Doz. Dr.

Jagdschlossgasse 20

A-1130 Wien

Tel. +43-1-877 60 85

Mobil: +43-699-11 35 88 41

E-Mail:

M. Rauchenwald, komplementärmedizin 4/2013

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