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Kinder- und Jugendheilkunde 17. Jänner 2008

Säuglingsernährung in der (kinder-)ärztlichen Praxis

Ohne Frage ist es für Eltern wichtig zu wissen, ob ihr Baby altersgerecht gedeiht. Ebenso sind die Fragen einer „geregelten“ Verdauung des Säuglings für Eltern von zentraler Bedeutung und auch, wann der „richtige“ Zeitpunkt gekommen ist, Beikost einzuführen.

Im Rahmen des Kinderärztekongresses am 15. September 2007 in Nürnberg gaben erfahrene Kinderärzte im Rahmen des HiPP Satelliten-Symposiums aktuelle Antworten auf diese alltäglichen Fragen aus der Praxis.
Wächst ein Säugling altersgerecht, nimmt er an Gewicht zu, und ist er zufrieden, gilt er als gesund und ausreichend ernährt. Was aber tun, wenn der Eindruck entsteht, dass das Kind nicht adäquat gedeiht? Mit dieser Fragestellung und den möglichen Ursachen für Auffälligkeiten beschäftigte sich die Gastroenterologin Dr. Antje Ballauff von der Universitätskinderklinik Essen, in dem Vortrag „Frau Doktor, mein Kind wächst nicht“.

Perzentilkurven anwenden

Zu Beginn der Beurteilung steht immer eine Objektivierung von Gedeihen und Wachstum. Adäquates Wiegen und Messen des Kindes und das Eintragen der Messwerte in Perzentilkurven erlauben es, Größe und Gewicht im Verlauf zu betrachten. Bei der visuellen Begutachtung des Kindes ist ein vermindertes Unterhautfettgewebe (z. B. Tabaksbeutelgesäß) ein guter Hinweis auf eine Dystrophie. Neben diesen klinischen Aspekten müssen auch die Körpermaße der Eltern in Betracht gezogen werden. Bei Eltern mit zierlichem Körperbau sind keine riesenhaften Kinder zu erwarten.
Wird die Gedeihstörung durch die Anamnese objektiviert, werden die Ursachen gesucht: Eine Dystrophie kann durch eine unzureichende Nahrungszufuhr bedingt sein. Ein Nahrungsprotokoll über drei Tage hilft abzuschätzen, ob Fehlernährung vorliegt. Wird der Verdacht durch das Protokoll bestätigt, ist weitere Labordiagnostik oft hinfällig. Ansonsten geben Laborparameter, endokrinologische Untersuchungen, Stuhlanalysen etc. Hinweise auf chronische Erkrankungen oder helfen, diese auszuschließen. Kinder mit Zöliakie, Mukoviszidose, Cholestase oder einer Kuhmilchproteinintoleranz weisen häufig eine Gedeihstörung auf. Liegt eine Fehlernährung vor, gilt es auch hier abzuklären, ob chronische oder organische Erkrankungen vorliegen. Essstörungen können durch Fehlbildungen, Reflux, Motilitätsstörungen, Obstipation oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten gastroenterologisch bedingt sein. Betroffene Kinder verweigern das Essen und vermeiden so unangenehme Symptome.
Daneben sollten Art und Menge der Nahrung und Dauer der Füttersituation sowie Auffälligkeiten wie Verschlucken und Erbrechen hinterfragt werden. Durch Schreien, Kopf abwenden, Ausspucken, Würgen, Erbrechen oder alleinige Akzeptanz von Milchnahrung machen sich essgestörte Kinder bemerkbar. Eltern mit fehlernährten Kindern sollen auf eine angenehme Füttersituation ohne Zwang und Ablenkungen achten, erläuterte Ballauff. Regelmäßige, dem Alter angemessene Mahlzeiten sind anzustreben. Menge und Dauer sollten vorher festgelegt werden. Eine kalorische Anreicherung mit Fett ist ratsam. Helfen diese Anregungen nicht weiter, sollte eine multidisziplinarische Behandlung angestrebt werden.

Frühe Verdauungsstörung: Welche Probleme sind „normal“?

Im zweiten Vortrag stellte sich Prof. Dr. Sibylle Koletzko, Dr. von Hauner‘sches Kinderspital München, der umfangreichen Thematik „Verdauungsprobleme – was ist noch normal?“. Eine Verdauungsstörung im Säuglingsalter kann sich durch vielfältige Symptome wie Spucken, Erbrechen, vermehrtes Schreien, Gedeihstörung oder ein komplexes Stuhlverhalten (hart, weich, selten, oft, viel oder unverdaut) äußern. Im ersten Lebenshalbjahr sind gastrointestinale Symptome häufig. Mehrmaliges Spucken ist im ersten Halbjahr durchaus üblich, im zweiten Halbjahr sinkt die Spuckhäufigkeit rapide und sollte kaum mehr Thema sein. Bei Spuckbabys im zweiten Lebenshalbjahr sollte deshalb differentialdiagnostisch abgeklärt werden, ob es sich um ein passives Zurücklaufen von Nahrung (physiologischer Reflux) handelt oder um einen aktiven Rücktransport des Speisebreis. Der Übergang von physiologisch (Spucken) zu pathologisch (Erbrechen) ist fließend.
Einem aktiven Erbrechen können Erkrankungen wie die gastro-ösophageale Refluxkrankheit (GÖRK), Nahrungsmittelallergien oder Fehlbildungen zu Grunde liegen. Erfahrungsgemäß sind Spuckbabys auch häufiger Schreibabys. Bei Kindern mit GÖRK vermindert das Schreien die Anzahl der Refluxe. Bei vermehrtem Schreien und/oder Spucken bzw. Erbrechen sollte immer an eine Refluxkrankheit oder eine Kuhmilchproteinintoleranz gedacht und dies beispielsweise durch diagnostisch kuhmilcheiweißfreie Diät abgeklärt werden. Eine Schreidauer von 2 bis 2,5 Stunden pro Tag ist bei einem sechs Wochen alten Säugling allerdings nicht ungewöhnlich. Liegt ein physiologischer Reflux vor, kann bei sehr jungen Babys eine Oberkörperhochlagerung günstig sein. Allgemein werden kleine Mahlzeiten und „Bäuerchen“ empfohlen. Das Andicken der Nahrung bewirkt nur bei nicht saurem Reflux eine Verminderung des Spuckens.

Stulfrequenz und -konsistenz

Was ist beim Stuhlverhalten als normal anzusehen? Stuhlfrequenz und -konsistenz sind abhängig von Alter, Darmflora und Ernährung. Die Stuhlfrequenz weist in den ersten Tagen und Monaten eine hohe „normale“ Variabilität auf, zum Ende des ersten Jahres pendelt sich die Stuhlfrequenz ähnlich wie bei Erwachsenen ein. Als Gründe für Durchfall sind Malabsorption, Entzündungen, Toxine oder ein, häufig nervös bedingter, zu schneller Nahrungstransit anzuführen. Verstopfung tritt bei zu langsamem Transit, aktivem Zurückhalten des Stuhls und mechanischen Obstruktionen auf. Sofern keine Alarmzeichen vorliegen, sollte der Stuhl diätetisch reguliert werden. Bei zu weichen Stühlen reicht es meist aus, Säfte und Obst im Speisenplan des Kindes einzuschränken. Zu viel Fruktose kann vom Darm nicht absorbiert werden und verursacht osmotische Durchfälle. Auf keinen Fall sollte der Anteil an Fett in der Diät reduziert werden, da Fett die Transitzeit des Nahrungsbreis im Darm verlangsamt. Bei Verstopfung kann bei sehr jungen Babys die Gabe von Laktose hilfreich sein. Im Beikostalter fördern Säfte, Obst – hier v. a. die Birne – und Ballaststoffe die Verdauung.
Natürlich sollte auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr geachtet werden. Bei den Milchnahrungen kann sich ein Wechsel von Molke/Casein-Formula zu Molkehydrolysaten günstig auf zu harten Stuhl auswirken, ebenso Zusätze wie Pro- und Prebiotika. Koletzko rät ausschließlich zu einer Therapie „von oben“, von der Thermometermethode, Einläufen etc. ist abzuraten. Bei hartnäckigen Verstopfungen können auch Lactulose oder Macrogol eine Lösung sein. Gegenstand einer kontroversen Diskussion ist derzeit der günstigste Zeitpunkt der Beikosteinführung. Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin plädiert dafür, die Beikost frühestens nach dem 4. Monat und spätestens zu Beginn des 7. Monats einzuführen.
Prof. Dr. Carl-Peter Bauer, Fachklinik Gaißach, erläuterte in seinem Beitrag „Beikost – wann beginnen?“, welche Studiendaten für ein Vorgehen nach diesem Schema sprechen. Aus Gründen der Allergieprophylaxe wurde bisher empfohlen, Beikost erst nach dem sechsten Monat einzuführen. Zudem nur mit wenigen Komponenten, von denen eine allergene Wirkung nicht zu erwarten ist. Hühnereiweiß, Soja, Fisch und Nüsse sollten im ersten Lebensjahr komplett gemieden werden. Dieser Ansatz geht v. a. auf eine Arbeit aus dem Jahre 1990 zurück. Hier wurde gezeigt, dass eine hohe Variabilität in der Beikost in den ersten vier Monaten mit einem erhöhten Atopierisiko einhergeht.
Neuere Untersuchungen zwischen 2004 und 2007 hinterfragen den Einfluss der Beikosteinführung auf die Allergieentstehung. Es konnte kein protektiver Effekt nachgewiesen werden, wenn die Beikost erst nach dem sechsten Monat eingeführt wurde. Es ist eher ein Trend zu sehen, dass der Zeitraum zwischen dem abgeschlossenen vierten Monat und dem sechsten Monat ein immunologisch günstiges Zeitfenster für den Beginn mit festerer Kost darstellt. Eine relevante Sensibilisierung auf Karotte, Kartoffeln und Weizen konnte nicht festgestellt werden. Eine aktuelle Studie aus Skandinavien weist sogar darauf hin, dass die Gabe von Fisch im ersten Lebensjahr aus allergologischer Sicht neu diskutiert werden muss.

Termin für Beikosteinführung

Neben dem Allergierisiko ist der Termin der Beikosteinführung auch bei der Manifestation der Zöliakie (Zeitpunkt der ersten Glutenexposition) und des Diabetes mellitus Typ 1 von Interesse. Auch hier zeigen Studien, dass eine frühe Beikostgabe vor dem abgeschlossenen vierten oder nach dem sechsten Monat mit einem erhöhten Risiko einhergeht. Zusammenfassend erklärte Prof. Bauer, dass eine Einführung der Beikost auch bei Allergie-, Zöliakie- und Diabetesrisiko für den Zeitraum zwischen dem abgeschlossenen vierten und sechsten Lebensmonat empfohlen wird. Dabei weisen Lebensmittel wie Karotte, Kartoffel und Weizen keine relevante Sensibilisierung auf. Ein Start der Beikost nach dem sechsten Monat bietet keinen Vorteil. n

Der Originalartikel erschien in der Zeitschrift pädiatrie & pädologie 06/07 Springer Wien

Dipl. oec. troph. Doris Plath, Dr. Markus Brüngel Norris

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