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Abb. 1:  Das VII. Interdisziplinäre RSV Symposium fand im September 2009 in St. Lambrecht statt.

Abb. 1: Patienten, die erwachsen werden und Lungendefizite haben, haben das Risiko für eine chronische obstruktive Lungenerkrankung im späteren Erwachsenenalter, besonders wenn sie eine Erkrankung der unteren Atemwege in früher Kindheit hatten.

 
Neonatologie 9. November 2009

Früher Schutz für die Lunge bringt lebenslange Vorteile

Infektiologie

Teil 1: Praktische Aspekte zur RSV Prophylaxe

Die RSV - Prophylaxe mit dem monoklonalen Antikörper Palivizumab reduziert bei Frühchen die Morbidität und Mortalität im ersten Lebensjahr. Die aktuelle Datenlage zeigt jedoch, dass auch sogenannte Late Preterms, also alle bis zur 35. (+6) SSW Geborenen, eine deutlich unreifere Lunge und ein erhöhtes Risiko einer RSV - Infektion aufweisen. Eine Prophylaxe ist daher auch bei diesen Kindern indiziert, vorteilhaft und hoch kosteneffektiv im Hinblick auf das gesamte weitere Leben.

Das Respiratory Syncytial Virus (RSV) ist die häufigste Ursache für schwere Infektionserkrankungen der unteren Atemwege bei Säuglingen und Kindern. Studiendaten zeigen, dass alle Kinder bis zum zweiten Lebensjahr eine RSV-Infektionserkrankung durchlaufen. Das hat praktische Konsequenzen: RSV ist die Ursache für Spitalseinweisungen bei 20 bis 50 Prozent aller Pneumonien und 50 bis 90 Prozent alle Bronchiolitiden. Rund 20 Prozent aller Kinder zeigen nach RSV-Infektionen häufige „Wheezing“-Episoden innerhalb des ersten Lebensjahres. Infektionen mit dem RS-Virus treten stark saisonal gehäuft auf. Mit einer erhöhten Infektionsgefahr ist in Mitteleuropa zwischen November und April zu rechnen. Die Saison startet also in nächster Zeit. Auch nosokomiale Infektionen sind trotz Hygienemaßnahmen möglich. „Das Virus haftet gut an glatten Oberflächen – was ungewöhnlich ist - und hält sich dort für bis zu 30 Stunden“, sagt OA Dr. Oskar Janata, Leiter der Krankenhaushygiene im SMZ Ost in Wien. An den Händen bleibt RSV für rund eine Stunde infektiös.

Infektionen mit RSV verlaufen mehrheitlich harmlos, oft überhaupt asymptomatisch und führen nur zu einer kurz anhaltenden Immunität. Gefährlich werden kann das Virus jedoch für bestimmte Risikogruppen. Das sind kleine Kinder mit besonderen Risikofaktoren - vor allem Frühchen – sowie alte Menschen. Die Verhinderung einer Übertragung ist in der Praxis aufgrund der großen Zahl asymptomatischer Ausscheider nur schwer möglich. Janata: „Die liebe und scheinbar gesunde Großmutter, die ihr Enkerl im Spital besuchen kommt, ist eine mögliche Infektionsquelle.“ Insgesamt sind RSV-Infektionen im Krankenhaus nur schwer zu verhindern. Auch therapeutisch geht mit den derzeit zugelassenen Therapien nichts: „Studien zur Therapie der akuten RSV-Infektionserkrankung beschränken sich lediglich auf Symptombekämpfung und haben kein verbessertes Outcome gezeigt“, sagt dazu Prim.Univ.-Prof. Dr. Wilhelm Kaulfersch, Leiter der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde am LKH Klagenfurt. Der einzige Schutz vor einer Infektion mit RSV bietet der monoklonalen Antikörper Palivizumab (Synagis), der an das Glykoprotein F des RSV bindet und das Eindringen in Wirtszelle sowie die Vermehrung des Virus verhindert. Die Viruselimination erfolgt schließlich durch Ma- krophagen.

Synagis ist als 50 mg bzw.100 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung im Handel. Indikationsstellung, Erstverordnung und Erstverabreichung während der RSV Saison muss durch das Krankenhaus vorgenommen werden, die weitere Verschreibung und Verabreichung erfolgt durch Fachärzte für Kinder- und Jugendheilkunde. Für Koordination und Eintrag in den Mutter-Kind-Pass sind die jeweils verantwortlichen Experten (Neonatologie, Kardiologie, Pulmologie, Neurologie) zuständig, ein Prophylaxe-Plan wird festgelegt und per Arztbrief dem Kinderarzt mitgeteilt. Kaulfersch: „Wichtig ist, dass die Eltern genau informiert sind. Ein Recall ist vor allem bei Prophylaxe in der zweiten Saison vor- teilhaft.“

Kandidaten für eine Prophylaxe mit Palivizumab sind nicht nur Frühgeborene. Die Indikationsstellung erfolgt anhand eines Scores, der den Geburtstermin und zahlreiche weitere Risikofaktoren beinhaltet. Werden mindestens vier Punkte erreicht, ist eine Prophylaxe indiziert. In der Praxis stellen sich im Umgang mit diesem Score jedoch einige Fragen. „Da gibt es die Punkte Sozialstatus und Rauchen – nutzen wir diese, in etlichen Studien als statistisch signifikante Risikofaktoren aufgezeigt, wirklich?“, fragt Kaulfersch und weist auch darauf hin, dass eine Entlassung in die RSV-Saison mit dem 1. Oktober und nicht, wie oft angenommen, erst mit November beginnt. Wichtig ist es auch, laut Kaulfersch, dass angenommene saisonale Unterschiede in der Virus-Aktivität nicht zu veränderten Empfehlungsverhalten führen soll: „Schützen wir in einer vermuteten starken Saison unbewusst genauer als in einer erwarteten schwachen Saison?“ Zudem sind Einschätzungen und Warnungen virologischer Institute zur Saisonverlängerung ernst zu nehmen. Dies umso mehr, als in den vergangenen Jahren eine Tendenz zur Verlängerung der RSV-Saison in Österreich zu erkennen war.

Bei der Indikationsstellung sollte generell nach den Empfehlungen der ÖGKJ vorgegangen werden. Prim. Kaulfersch: „Die Bewilligung erfolgt individuell und ist in Einzelfällen bei Hochrisikokindern mit weniger als vier Punkten möglich. Entscheidend ist, ob ein Hochrisiko nach Einschätzung des behandelnden Arztes besteht!“ Die Hauptverbands-Definition des „Hochrisikos“ orientiert an den Empfehlungen der ÖGKJ und an zusätzlichen medizinischen Befunden wie z.B. Beatmung vor Entlassung oder Sauerstoffbedarf. Eine individuelle Einzelfallbewilligung erfordert die detaillierte Befunddokumentation beim Ansuchen und ist auch möglich für Sonderindikationen, die nicht gelistet sind, bei welchen aber ein hohes RSV Risiko schlüssig ist. Hierher gehört z.B. das Down Syndrom.

Im Krankenhaus erfolgt nicht nur die Indikationsstellung, sondern auch die erste Verabreichung von Palivizumab. Die Folgeverabreichungen erfolgen durch den niedergelassenen Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde. Wichtig ist, dass dabei die empfohlenen Intervalle eingehalten werden. Die zweite Verabreichung soll nach einem Intervall von maximal 25 Tagen erfolgen, danach wird die Immunisierung monatlich während der RSV Saison alle 30 Tage wiederholt. Das heißt, es sind mit der 1. Gabe im Krankenhaus sechs Verabreichungen möglich. Kaulfersch: „Es ist sehr wichtig, dass die zweite Immunisierung wirklich am 25. Tag und nicht später erfolgt. Danach darf das Intervall nicht mehr als 30 Tage betragen, bei terminlichen Schwierigkeiten wie Feiertagen sollte die Verabreichung vorverlegt werden.“ Leider zeigen Daten einer Anwendungsbeobachtung, dass diese empfohlenen 25 bzw. 30 Tage häufig nicht eingehalten werden.

Da meist bei der Verabreichung das Rezept für die nächste Bewilligung ausgestellt wird sollte man auch die bis zur nächsten Verabreichung zu erwartende Gewichtszunahme des Kindes antezipieren. „Nur eine korrekte Dosierung kann einen RSV Schutz ermöglichen“, betont Kaulfersch. Hier stecken die Probleme oft im Detail. Kaulfersch: „Falls Durchstechflaschen im Krankenhaus geteilt werden, muss genau dosiert werden – hier würde man am falschen Platz sparen!“ Berücksichtigen sollte man auch, dass das Produkt für eine Mehrfachentnahme nicht zugelassen ist, kein Konservierungsmittel enthält und daher nur maximal drei Stunden nach Zubereitung haltbar bleibt. Synagis muss im Kühlschrank bei 2°C bis 8°C (nicht einfrieren!) gelagert werden. Bei Kühlkettenunterbrechung darf keine Verabreichung erfolgen. Zu beachten ist auch, dass bei Auflösung der 50mg Synagis nur 0,6 ml des Lösungsmittels zu verwenden sind. Hier wird leider noch oft der gesamte Ampulleninhalt von 1,0 ml verwendet.

Hinsichtlich potentieller Neben- und Wechselwirkungen ist Palivizumab weitgehend unbedenklich. Allerdings sollten bei der Verabreichung – wie auch generell bei allen anderen Antikörpertherapien – Medikamente zur sofortigen Behandlung von seltenen, schwerwiegenden Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich Anaphylaxie vorhanden sein. Kaulfersch: „Bei mäßig bis schweren akuten Infektionen oder fieberhafte Erkrankungen ist eine zeitlich verschobene Anwendung gerechtfertigt, es sei denn, dass nach ärztlichem Ermessen diese Verzögerung ein höheres Risiko darstellt. Eine leichte fieberhafte Erkrankung ist kein Grund zu verschieben.“ Auch hinsichtlich eventueller Begleitmedikationen ist Palivizumab unbedenklich. So wurde z.B. für Bronchodilatatoren und Kortikosteroide in Studien keine Zunahme von Nebenwirkungen bei Synagis-Gabe gefunden. Der humanisierte monoklonale Antikörper ist RSV spezifisch, daher ist nicht damit zu rechnen, dass die Immunantwort auf Impfstoffe gehemmt wird.

Keinesfalls sollten so genannte Late Preterms bis zur 35.(+6) SSW bei der Indikationsstellung zur RSV-Prophylaxe mit Palivizumab vergessen werden. Denn eine RSV-Infektion bei Late Preterms zu verhindern, bedeutet nicht nur, die Lunge in der RSV-Saison zu schützen, sondern reduziert die Gefahr eine weiteren Lungenschädigung durch eine RSV-Erkrankung und damit einer lebenslange Lungenfunktionsbeeinträchtigung.

Prim Dr. Herbert Kurz von der Kinderinternen Abteilung des SMZ Ost in Wien weist auf das deutlich geringere Lungenvolumen des Frühgeborenen in der 34. SSW im Vergleich zum Reifgeborenen hin (einem Modell nach Langoston et al folgend, in ml: 52 % eines Reifgeborenen). In diesem Entwicklungsstadium sind die Wände der bereits angelegten Alveolen noch um ein Drittel dicker als bei einem Reifgeborenen. Die Mehrheit der Alveolen entsteht postnatal (bis zum 8. Lebensjahr), ein Erwachsener verfügt über ca. drei Millionen Alveolen.

Leider legen aktuelle Daten nahe, dass Frühgeborene ihre Nachteile hinsichtlich der Lungenfunktion nicht vollständig aufholen. Es ist zu erwarten, dass die abnorme Lungenfunktion auch von Late Preterms nicht vollständig durch das Wachstum kompensiert wird. Kurz: „Persistierend reduzierte Flows bei normaler forcierter Vitalkapazität und dem Fehlen von „Catch up“ Wachstum legen nahe, dass Frühgeburtlichkeit mit einer eingeschränkten Lungenentwicklung assoziiert ist. Die Persistenz reduzierter FEF trägt bei diesen Kindern zu einem gesteigerten Risiko für wiederkehrende Erkrankungen des Respirationstraktes in der frühen Kindheit bei.“ Kommt RSV hinzu, verschlechtert sich die Lage dramatisch. So zeigt eine kanadische Studie, dass eine RSV Hospitalisierung bei gesunden Frühgeborenen mit einem signifikanten Anstieg nachfolgender Krankenhausaufenthalte und Mortalität assoziiert ist. Kurz: „Late Preterms bis zur 36. SSW können durch RSV und dessen Folgeerscheinungen stark geschädigt werden. Es ist wahrscheinlich, dass RSV eine additive Wirkung auf bereits beeinträchtigte Lungenfunktion hat und dies zu einem erhöhten Risiko von Atemwegserkrankungen im späteren Leben führt.“

Das legt eine großzügige Indikationsstellung einer RSV-Prophylaxe für Late Preterms nahe. Dazu Univ. Prof. Dr. Bernhard Resch von der Klinischen Abteilung für Neonatologie der Universitätsklinik für Kinder und Jugendheilkunde in Graz: „Im Prinzip wären alle bis zur 35. SSW Geborenen einer Prophylaxe mit Synagis zuzuführen, und es ist ein rein ökonomisches Problem, dass das in den verschiedenen Ländern so unterschiedlich gehandhabt wird.“ Daher sollte die Indikation bei Late Preterms auch tatsächlich gestellt werden, wenn zusätzliche Risikofaktoren vorhanden und argumentierbar sind.

Reno Barth

 

 

Quelle:

VII. Interdisziplinäres RSV Symposium,

18.-20. September 2009, St. Lambrecht

 

 

Teil 2 des Berichts präsentieren wir Ihnen in Heft 6/09.

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