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Neonatologie 20. Februar 2008

Häufig unbeabsichtigte Gefährdung

Iatrogene Zwischenfälle (IEs) sind bei Neugeborenen häufig, manchmal schwerwiegend und meist vermeidbar, folgern die Autoren eines aktuellen Artikels im Lancet (2008; 371: 404). Nach Schätzungen des Berichts „To Err is Human“ verursachen medizinische Irrtümer jährlich 44.000 Todesfälle in den USA. Da sich verfügbare Berichte zu IEs jedoch hauptsächlich auf Erwachsene und (ältere) pädiatrische Patienten konzentrierten, waren weitere Informationen notwendig, um die Risikobewertung auf die Hochrisiko-Gruppe der Neugeborenen auszuweiten.
Prof. Dr. Umberto Simeoni und Kollegen von der Abteilung für Neonatologie des Marseiller Krankenhauses La Conception unternahmen eine prospektive Beobachtungsstudie zu IEs bei allen neugeborenen Babies, die der Abteilung für Neonatologie von einem tertiären akademischen kinderheilkundlichen Zentrum im Süden Frankreichs zwischen Januar und September 2005 zugewiesen wurden. Im Rahmen dieser Studie wurden IEs als jegliche Zwischenfälle definiert, die den Sicherheitsspielraum der Patienten bei vorliegender oder auch fehlender Gefährdung beeinträchtigten. Die Benachrichtigung über einen IE war freiwillig, anonym und straffrei. Das primäre Ergebnis war die IE-Rate pro tausend Patiententagen.
Die Forscher untersuchten insgesamt 388 Patienten während 10.346 Patiententagen und bilanzierten 267 IEs bei 116 dieser Patienten. Die IEs-Rate betrug 25,6 pro 1.000 Patiententage. Darunter waren 92 (34 Prozent) vermeidbar und 78 (29 Prozent) gravierend. Zwei IEs verliefen tödlich, jedoch war keiner von diesen vermeidbar. Unter den schwerwiegenden IE-Kategorien hatten nosokomiale Infektionen (49/62 = 79 Prozent) und Atmungsstörungen (9/26 = 35 Prozent) die höchsten Anteile. Es gab 34 ungünstige Medikamenten-IEs, darunter 19 auf Grund einer Fehlmedikation. Von diesen 19 lagen 12 in der Aufnahmephase, und 9 der 19 waren Zehnfach-Dosierungsfehler, ein Fehler, den viele Forscher als „potenziell gefährlich“ nachgewiesen haben.
Die hauptsächlichen Risikofaktoren für das Erleiden eines IE waren geringes Geburtsgewicht und Schwangerschaftsdaue, Dauer des stationären Aufenthalts, ein zentraler Venenkatheter, künstliche Beatmung und Versorgung mit kontinuierlichem positivem Atmungswegedruck (CPAP).
Die Autoren meinen: „Diese Studie ermöglicht die Definition von Ursache, Ernsthaftigkeit und Vermeidbarkeit von iatrogenen Zwischenfällen in der Neonatologie. Ein Drittel aller IEs und mehr als ein Viertel der gravierenden Zwischenfälle waren vermeidbar. Iatrogene Zwischenfälle scheinen bei Neugeborenen weniger vermeidbar zu sein als bei Erwachsenen und Kindern, bei denen 40 bis 60 Prozent der ungünstigen Ereignisse vermeidbar sind.“
Für die Forscher lenkt das hohe Risiko der iatrogenen Zwischenfälle die Aufmerksamkeit auf die Wichtigkeit wirksamer Strategien zur Fehlervermeidung in der pädiatrischen Medizin. Prospektive, anonyme Berichte zu Zwischenfällen bieten einerseits eine Maßnahme, IEs zu beobachen und zu vermeiden, und andererseits den Vorteil eines lehrreichen Exempels für das Personal. Denn die Verringerung der IE-Rate neugeborener Patienten soll eine der wichtigsten Zielsetzungen in der Gesundheitsfürsorge bei Kindern sein.

Quelle: The Lancet

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