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„Aua im Bauch“

Kaum jemand kennt sie nicht. Egal, ob man in freier Praxis oder im Krankenhaus arbeitet. Es spielt auch keine Rolle, an welcher Abteilung man tätig ist. Sie sind überall. Am häufigsten aber in den allgemeinmedizinschen Praxen. Aber auch an internistischen, gynäkologischen, pädiatrischen und chirurgischen Abteilungen und später an psychiatrischen oder psychosomatischen Abteilungen: Kinder und Jugendliche mit Bauchschmerzen.

Es gibt viele Ursachen für gastrointestinale Schmerzen. In die Abklärung kann jede Fachrichtung miteinbezogen werden. Und dennoch bleiben einige übrig: Kinder mit Bauchschmerzen. Und sonst nichts. Sie haben keine Entzündung, keine Infektion, keine Tumoren. Und dennoch Schmerzen. Und kommen immer wieder. Und dann erhalten diese Kinder eine Diagnose. Somatisierungsstörung wird das oft genannt. Und obwohl das Kind jetzt einen Namen hat, haben die Kinder immer noch Schmerzen. Was nun? Die Eltern fordern eine Erklärung – am besten eine klare somatische. Und den „Psycho-Quatsch“ will sowieso niemand hören. Am allerwenigsten die Eltern. Und die Kinder auch nicht. Und überhaupt, Tabletten dagegen gibt es auch keine.

Wiederkehrend, aber nicht akzeptiert

Eine somatoforme Störung ist definiert durch die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit der Forderung nach medizinischer Untersuchung trotz beständiger negativer Untersuchungsergebnisse. Bei Kindern werden diese Symptome und Forderungen in erster Linie von den Eltern vorgetragen, später dann auch von den Patienten selbst. Allen gemeinsam ist der Widerstand gegen eine psychische Erklärungsursache (siehe Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Störungen; DSM-IV, F45).
Der wiederkehrende Bauchschmerz (RAP, recurrent abdominal pain) ist die häufigste Form der funktionellen Störung bei Kindern und Jugendlichen. Er ist durch ein Minimum von drei wiederkehrenden Bauchschmerz-Episoden innerhalb von drei Monaten definiert, welche in ihrer Ausprägung so stark sind, dass sie das Kind an der Ausübung der normalen Alltagsaktivitäten hindern (z.B. Fehlen in der Schule). Bei Jugendlichen geht die Erkrankung in vielen Fällen in ein Colon irritable (CI) über, welches definiert wird über wiederkehrende oder kontinuierliche Bauschmerzen über drei Monate hinweg in Verbindung mit Änderungen der Stuhlgewohnheiten oder Stuhlkonsistenz.

Epidemiologie

Etwa 20 Prozent der hausärztlichen Patienten leiden an somatoformen Störungen, in der Klinik sind es 10 bis 40 Prozent (die Zahlen variieren stark). Die Prävalenz der Somatisierungsstörung beträgt bei Erwachsenen etwa ein Prozent, wobei sie bei Frauen etwa zehnmal häufiger vorkommt.
Bauchschmerzen sind generell eines der häufigsten Symptome. Die Lebenszeitprävalenz beträgt in etwa 24 Prozent, wobei davon etwa die Hälfte psychogen bedingt ist. Bei Kindern ist der psychogene Anteil höher als bei Erwachsenen.
RAP als spezielle Form der Somatisierungsstörung tritt bei 10 bis 25 Prozent der Kinder auf. In einer Studie konnte ein Altersgipfel bei neun Jahren identifiziert werden (21 Prozent der Buben und 30 Prozent der Mädchen) und eine Abnahme der Häufigkeit bis etwa fünf Prozent im Alter von 17 Jahren (ohne Geschlechtsunterschied). In einer Untersuchung an einer amerikanischen High-School berichteten 75 Prozent der Jugendlichen über wiederkehrende Bauchschmerzen, welche bei 21 Prozent der Befragten die tägliche Aktivität beeinträchtigten.

Diagnostik: Unnötige Wiederholungen vermeiden

Bei Kindern mit akuten Bauchschmerzen ist meist eine somatische Ursache zu finden. In erster Linie handelt es sich dabei etwa um Gastroenteritiden verschiedener Genese, Obstipation, Appendizitis, Hernien, gynäkologische Erkrankungen, Infektionen der Harnwege, um hier nur die häufigsten zu nennen.
Kommt ein Kind mit rezidivierenden Bauchschmerzen in die Ordination bzw. Ambulanz, sollte eine gründliche somatische Diagnostik im Vordergrund stehen. Die Diagnostik beinhaltet eine genaue Anamnese der aktuellen Erkrankung sowie eine Familien- und eventuell Fremdanamnese (insbesondere beim Verdacht auf eine somatoforme Störung) sowie eine physikalische Untersuchung. Erweitert wird die Diagnostik durch Laboruntersuchungen (BB, Diff, CRP, BSG, Urinstatus, Leberenzyme, Krea, Elektrolyte und Lipase). Sollte auch hier kein Hinweis auf eine organische Erkrankung gefunden werden, ist laut den Leitlinien der pädiatrischen Gastroenterologen eine weitere Abklärung mittels Sonographie, pH-Metrie, Endoskopie mit Probenentnahme (Dünndarm, Rektum) sowie CT und MR indiziert. An spezieller Labordiagnostik ist zu veranlassen: 13C-Harnstoff-Atemtest, H2-Atemtest (für Laktose, Fruktose, Glukose und Sorbit), Giadin-IgA, Endomysium-IgA, Glutaminase-IgA, Gesamt-IgA, IgE-RAST, bakteriologische und virologische Stuhluntersuchung, parasitäre Stuhluntersuchung, Pankreas-Elastase im Stuhl, Schweißtest sowie ein 72-Stunden-Sammelurin auf Fette.
Bei Mädchen sollte auch eine gynäkologische Untersuchung durchgeführt werden, am besten bei spezialisierten Kinder- und Jugendgynäkologen.
Liefern diese Untersuchungen keinen Hinweis auf eine organische Ursache und treffen die oben genannten Diagnosekriterien zu, kann man von einer somatoformen Genese ausgehen. In weitere Folge sollte die oder der behandelnde Ärztin/Arzt darauf achten, dass all diese Untersuchungen nicht sinnlos wiederholt werden. Eine Wiederholung ist nur im Fall einer Änderung der Beschwerdesymptomatik indiziert. Außerdem ist wichtig, auf eine gute Dokumentation der Untersuchungen und optimale Kommunikation mit den involvierten Kollegen zu achten, eben um weitere unnötige Untersuchungen zu vermeiden.

Familiäre Häufung

Hinweise auf das Vorliegen einer somatoformen Störung ergeben sich oft schon in der Anamnese. Meist besteht eine lang dauernde Vorgeschichte, oft mit zahlreichen vorangegangenen Untersuchungen und meist mit schon erfolgter genauer organischer Abklärung. Oft variieren die Schmerzen in Dauer und Lokalisation stark, ebenso wie deren Beschreibung von Eltern und Kindern. In manchen Familien besteht eine lange Tradition von Bauchschmerzen. Eine ähnliche elterliche Erkrankung wirkt als prädisponierender Faktor. Einig sind sich Eltern und Kinder ebenfalls meist in ihrer Unzufriedenheit mit den bisherigen Untersuchern und den bisher gestellten Diagnosen, vor allem in der Ablehnung einer psychosomatischen Diagnose. Häufig drängen die Eltern auf eine „neue, bessere“ medikamentöse Therapie und stehen alternativen Behandlungen – vor allem psychotherapeutischen – äußerst kritisch gegenüber.
An relevanten Rahmenbedingungen finden sich sehr oft Verlusterlebnisse (Tod, Trennung, Scheidung), aber auch Missbrauch. Hier sollte besonders genau auf das Vorliegen anderer Hinweise geachtet werden. In manchen Fällen kann auch eine psychiatrische Erkrankung der Eltern erhoben werden. In diesem Kontext ist es oft hilfreich, die Interaktion von Eltern und Kindern anzusehen, um ein Gefühl für eine eventuell vorliegende Interaktionsstörung zu bekommen. Ein überprotektiver Erziehungsstil wurde als Risikofaktor für RAP beschrieben.
Um psychiatrische Differentialdiagnosen auszuschließen, können eine psychologische Testung und eine Vorstellung beim Kinder- und Jugendpsychiater sinnvoll sein.

Das erste Gespräch

Die Therapie von Kindern mit RAP beginnt im Grunde mit dem ersten Gespräch. Schon hier wird im Ernstnehmen der Symptome die Grundlage für eine vertrauensvolle Beziehung zum Kind und dessen Eltern geschaffen, die in weiterer Folge die Grundsäule einer erfolgreichen Therapie darstellt.
Nach erfolgter somatischer Abklärung sollte der Behandelnde äußerst zurückhaltend im Einsatz von Analgetika und Relaxantien sein. Insbesondere sollten Analgetika bei somatoformen Störungen niemals als Dauermedikation verschrieben werden, da in diesem Fall der zu erwartende Nutzen weit unter den Nebenwirkungen liegt. Ebenso sollte man dem oft geäußerten und vehementen Wunsch nach Wiederholung der Untersuchungen entgegentreten, was im Sinne einer guten Arzt-Patienten-Beziehung oft schwierig ist.
Wichtig ist in weiterer Folge eine gründliche Aufklärung der Patienten und der Eltern über die Erkrankung und eine wertfreie Vermittlung der Diagnose.
Die Symptome sollten immer im Kontext zum Leben der Patienten betrachtet und auch entsprechend behandelt werden. Hilfreich ist eine fixe Terminvergabe unabhängig von der Schmerzsymptomatik. Zugrundeliegende Affekte und sekundärer Krankheitsgewinn sollten vorsichtig, aber dennoch klar besprochen werden. Ein Schmerztagebuch erleichtert oft diese Gespräche. Im Kontakt mit den Kindern sollten die Schmerzen nicht bagatellisiert, aber auch nicht verstärkt werden. Wichtiger sind die Verstärkung und das Herausstreichen gesunder Anteile und Strategien der Patienten.

Schmerzumleitung

In weiterer Folge ist eine Weiterleitung an spezialisierte Kollegen anzuraten. Aber dies funktioniert nur auf Basis der bereits erwähnten vertrauensvollen Beziehung. Besonders zu erwähnen wären hier eine Psychotherapie für das Kind sowie ebenso eine psychotherapeutische Begleitung für die Eltern. Das Erlernen von Entspannungstechniken bringt sehr oft gute Erfolge. In der Psychotherapie wird mit den Kindern ein Störungskonzept erarbeitet, welches eine Reflexion und Umdeutung der Schmerzsymptomatik erlaubt und damit eine aktive Beeinflussbarkeit der Schmerzen ermöglicht. Bei manchmal vorhandener psychiatrischer Komorbidität sollte die zugrunde liegende Störung entsprechend behandelt werden.
Die Zahlen zur Prognose von rezidivierenden Bauchschmerzen bei Kindern differieren in der Literatur stark. In 10 bis 50 Prozent der Fälle persistieren die Beschwerden bis ins Erwachsenenalter, oft findet sich der Übergang in ein Colon irritable. Des Weiteren können solche Kinder oft peptische Magenbeschwerden und eine Korrelation mit kindlicher Migräne entwickeln. Mädchen mit somatoformen Bauchschmerzen in der Kindheit zeigen später oft Symptome einer Dysmenorrhoe. Eine frühzeitig einsetzende, multiprofessionelle Therapie scheint der wesentliche Faktor gegen die Persistenz und den Übergang in andere somatoforme Störungsbilder zu sein.

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