zur Navigation zum Inhalt
 

Viel Ungelöstes

Was aus CRP, Blutsenkungsgeschwindigkeit und Leukozytose tatsächlich herauszulesen ist – und was nicht; und warum das LPS-bindende Protein als extravaganter Entzündungsparameter bezeichnet werden kann: Darüber wurde auf dem Pädiatrischen Fortbildungskurs in Obergurgl diskutiert.

„Ich soll Sie über die Wertigkeit von CRP, Blutsenkungsgeschwindigkeit und anderen Entzündungsparametern informieren. Leider muss ich sagen, es ist eine fast unlösbare Aufgabe, eine zufriedenstellende Lösung zu geben“, eröffnete Prof. Dr. Reinhard Berner, leitender Oberarzt am Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Freiburg, seinen Vortrag am 41. Pädiatrischen Fortbildungskurs in Obergurgl Ende Jänner. „Was wollen wir?“, so Berner weiter. „Wir wollen mittels diagnostischer Tests unsere klinische Einschätzung verbessern oder bestätigen. Das reicht von einem Kind mit Fieber und Schnupfen – braucht es Antibiotika oder nicht? – bis zur Neugeborenensepsis oder der frühestmöglichen Diagnose einer invasiven bakteriellen Invasion.“
Als Klassiker der Entzündungsparameter bezeichnete Berner das CRP, die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und die Leukozytose samt Linksverschiebung. Dass die BSG durch zu viele Störgrößen sowohl falsch erhöht als auch falsch erniedrigt sein kann und dadurch eigentlich obsolet ist, legte Berner kurz und bündig – unter Zustimmung des verständnisvoll nickendem Auditoriums – dar, begleitet vom Zitat eines englischen Arztes: „... I respectfully submit that those physicans who still use the ESR in clinical practice adhere more to the traditions of medicine than to its scientific basis and simple logic.“
Auch an der Leukozytose ließ Berner kein gutes Haar: „Ein schreiendes Kind löst die Leukozyten aus der Endothelhaftung – schon haben Sie Ihre Leukozytose. Wichtiger ist die Linksverschiebung.“

Schwierige Fragen

Weniger begeisterte Zustimmung holte sich Berner, als er auch das CRP „als nicht viel besser, wenn man es genau nimmt“, bezeichnete. Grundsätzlich hinke die CRP-Konzentration im Plasma um zwölf bis 24 Stunden hinterher und sei daher sicher nicht ideal für eine Frühdiagnostik. „Bei Atemwegserkrankungen besteht ein großer Bedarf an vernünftigen Laborparametern. Ein grober Umschlagspunkt des CRP liegt für uns bei 40 mg/l. Was darüber ist, ist verdächtig auf eine bakterielle Infektion“, gab Berner eine Richtlinie.
Die Frage, wie schnell das CRP bei wirksamer Antibiotikatherapie sinkt, ist laut Berner nicht einfach zu beantworten. Die Halbwertszeit beträgt etwa 19 Stunden, so dass mit einer mehrtägigen Latenz gerechnet werden muss. Auch die Frage, bis zu welchem CRP-Wert therapiert werden muss, sei bisher nicht gut genug untersucht. Im Regelfall werde man davon ausgehen können, dass eine Therapiedauer bis zur Normalisierung des CRP ausreichend sicher sei. Für chronische Infektionen gelte dies allerdings nicht.
Bei der neonatalen Sepsis spiele das CRP sicher keine Rolle in der Diagnostik, versicherte Berner, wenn, dann nur als Verlaufsparameter. Eine wesentliche Entscheidungshilfe insbesondere zum Ausschluss einer Early-Onset Sepsis finde sich durch Interleukin 6 oder 8 aus dem Nabelschnurblut: „Bei 80 pg/ml liegt der Cut-off. Wo liegt das Problem? Es gibt große Überschneidungsbereiche zum noch Normalen. Achtung: Es hat eine sehr kurze Halbwertszeit und ist maximal 24 Stunden verwertbar, der Abfall erfolgt sehr schnell.“
Als neueren „extravaganten“ Entzündungsparameter stellte Berner das LPS-bindende Protein (LBP) vor: „Es kann eine möglicherweise wichtige Rolle als Parameter bei der bakteriellen Sepsis oder Meningitis spielen. Allerdings braucht es noch mehr Studien, um seine Aussagekraft bewerten zu können.“

Kein signifikanter Unterschied

Immer mehr eingesetzt wird das Procalcitonin, das Berner neben IL-6, IL-8 und dem Tumor-Nekrosefaktor-alpha zu den modernen Parametern zählt: „Mit dem Procalcitonin scheint sich ein guter möglicher Parameter zur Differentialdiagnostik viral/bakteriell anzubieten und in der Folge zur Indikationsstellung einer Antibiotikatherapie bei akuten Atemwegserkrankungen. PCT ist auch ein möglicher Verlaufsparameter bei Sepsis und anderen bakteriellen Infektionen.“
Der Freiburger Pädiater präsentierte auch eine Studie über die Effekte einer PCT-geleiteten Behandlung von Infektionen der unteren Luftwege1: „Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich stationärer Aufnahmen, Dauer des Aufenthaltes, Notwendigkeit einer Intensivbehandlung oder Zahl der Todesfälle zwischen Standard- und PCT-Gruppe. Einen sehr wohl signifikanten Unterschied gab es jedoch in der Menge der verbrauchten Antibiotika und somit in den durch Antibiotika verursachten Kosten. PCT mit seinem Umschlagspunkt 0,1 ng/ml könnte sich also durchaus als wichtiger Parameter zur Indikationsstellung einer Antibiotikatherapie etablieren.“

Aussagekräftiger Parameter

Als besonders schwierig einzustufen erwiesen sich die Mykoplasmen in den dem Vortrag nachfolgenden Fragen: „Gibt es verlässliche Parameter? Procalcitonin ist negativ, CRP ist oft negativ. Einzig aussagekräftig bleibt der mikrobiologische Nachweis. Aber brauchen wir überhaupt Antibiotika? Es gibt keine wirklich aussagekräftige Studie. Erythromycin scheint wirksam zu sein, aber nur insofern, als es eine Ansteckung verhindert – hinsichtlich des Krankheitsverlaufs scheint es keinen Einfluss zu haben.“

 Fakten

1 Christ-Crain M. et al. Lancet 2004; 363:600-607

Dr. Karin Reischl, Ärzte Woche 11/2008

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben