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Allgemeinmedizin 28. November 2007

Misshandlung erkennen

Aktuelle Fälle von Kindesmisshandlungen in Österreich haben neuerliche Diskussionen um die Verantwortung des behandelnden Arztes entfacht. Wichtig ist nicht nur das Erkennen von körperlicher, seelischer oder sexueller Misshandlung, sondern auch die Kenntnis, welche Maßnahmen – abgesehen von einer Meldung an die Behörden – in einem solchen Fall ergriffen werden sollten. Der Beitrag von Dr. Georg Staubli, Interdisziplinäre Notfallstation, Universitäts-Kinderklinik Zürich, soll eine Hilfestellung geben.

 Baby mit Verbrühung
Verbrühung bei einem Kleinkind, verursacht durch heißen Kaffee.

Foto: Dr. Georg Staubli

Unter Kindsmisshandlung versteht man eine nicht zufällige, sondern bewusste oder unbewusste körperliche und/oder seelische Schädigung eines Kindes, die zu Verletzungen, Entwicklungshemmungen oder zum Tod führen kann. Die meisten Kinder werden nicht einmalig, sondern über längere Zeit chronisch misshandelt oder missbraucht.

Verhaltensgrundregeln

Der Einsatz eines Rettungssanitäters und Notfallmediziners in der Wohnung eines kranken oder verunfallten Kindes ermöglicht einen Einblick in das Familienleben, der den Kinderärzten im Spital fehlt. Sieht der Notfallmediziner auch andere verwahrloste Kinder oder auch verwahrloste Haustiere oder sonstige Ungereimtheiten, so ist es ganz wichtig, dass diese festgehalten werden und dem Krankenhausarzt übermittelt werden. Schon oft konnte durch die Beobachtung von Hilfspersonen erkannt werden, dass ein Kind vernachlässigt oder sonst irgendwie misshandelt wurde. Im Folgenden werden die verschiedenen Misshandlungsformen genauer dargestellt. Die wohl häufigste Form, bei der Notfallärzte und Rettungssanitäter gerufen werden, ist die körperliche Misshandlung.

Körperliche Misshandlung

Die gewaltfreie Erziehung wird im deutschsprachigen Raum heutzutage von fast allen Eltern akzeptiert, auch wenn ein großer Teil eine Ohrfeige gut findet. Eine schwere körperliche Misshandlung liegt dann vor, wenn beim Kind ernsthafte Verletzungen mit entweder vorübergehenden oder zum Teil gar bleibenden Schäden vorhanden sind, in seltenen Fällen sogar mit Todesfolge. Bei Verletzungen ist es immer wichtig, dass beim Kind der motorische Entwicklungsstand beurteilt wird. So ist etwa bei einem Säugling, der sich noch nicht selbst fortbewegen kann, ein Hämatom fast immer ein Hinweis auf eine Misshandlung, außer es liegt eine plausible Anamnese vor.
Der Verdacht auf eine körperliche Misshandlung lässt sich selten nur aufgrund des Verletzungsmusters erhärten, sondern setzt sich zusammen aus dem körperlichen Befund, der Verhaltensweise des Kindes und der Eltern sowie aus Beobachtungen aus dem Umfeld oder aus der Patientenanamnese3. Bei der körperlichen Untersuchung ist es entscheidend, dass das Kind immer von Kopf bis Fuß untersucht wird, sodass alle Hautpartien einmal angeschaut wurden. Nicht vergessen darf man dabei, auf mögliche Verletzungen in der Kopfhaut und im Mundbereich zu achten.

Haut und Weichteile

Hämatome oder Verletzungen der Haut sind die häufigsten Merkmale bei körperlicher Misshandlung2. Das Alter von Hämatomen kann nur sehr schwierig bestimmt werden. Viel wichtiger sind die Lokalisation der Hämatome und deren Anzahl. Fast jedes Kind, welches gerade laufen lernt oder sich selbst fortbewegt, hat Hämatome im Bereich der „leading edges“ (Stirn, Schläfe, Nase, Kinn, Hüfte, Becken, Schienbein, Ellenbogen, dorsale Unterarme). Hämatome bei Kindern, die noch nicht laufen können, sind ohne eine dazu passende Anamnese höchst verdächtig („babys that don’t cruise don’t bruise“). Bei mobilen Kindern sind Hämatome im Bereich des Gesäßes, des Rumpfes und der Extremitäteninnenseite oft ein Zeichen von nicht akzidentellen Verletzungen.
Enorale Verletzungen können ein Hinweis auf forcierte Ernährungspraktiken vor allem bei Kleinkindern sein. Bei Weichteilverletzungen muss immer sorgfältig abgeklärt werden, ob es sich nicht um eine Erkrankung handelt. So können zum Beispiel Hautläsionen bei einer Purpura Schönlein-Hennoch so aussehen wie Blutergüsse an den Beinen. Beim kleinsten Verdacht auf eine Gerinnungsstörung muss immer eine Gerinnungsabklärung durchgeführt werden.

Verbrühungen, Verbrennungen

Verbrühungen oder Verbrennungen im Genitalbereich, dorsal im Bereich der Hände oder Unterarme sowie sockenartige Verbrühungen ohne Spritzerläsionen sind höchst verdächtig auf nicht akzidentelle Verbrühung/Verbrennung. Tiefe Verbrennungen sind ebenfalls höchst verdächtig auf Misshandlung, vor allem wenn sie Abdrücke von Gegenständen zeigen. Bei Verbrennungen sind bei kleinen Kindern vor allem die Handinnenflächen betroffen, da sie mit den Händen ihre Umwelt erkunden. Verbrennungen dorsalseitig oder punktförmige, tiefe Verbrennungen sind höchst verdächtig auf eine nicht akzidentelle Verbrennung (z.B. Zigarettenverbrennungen).

Frakturen

Kommt es bei einer körperlichen Misshandlung zu einer Fraktur, so weisen diese Kinder meist mehr als eine Fraktur auf sowie zusätzliche Weichteilverletzungen. Auch hier gilt, dass man den motorischen Entwicklungsstand des Kindes unbedingt beachten sollte. Je jünger das Kind ist, umso geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich eine Fraktur zuzieht1. Bei Verdacht auf eine Misshandlung sollte immer eine weitere radiologische Abklärung veranlasst werden (Skelettstatus bei Kindern unter zwei oder Skelettszintigraphie bei Kindern über zwei Jahren). Metaphysäre oder epiphysäre Frakturen sowie Rippenfrakturen weisen eine hohe Korrelation mit einer Misshandlung auf3. Selbst bei einer Reanimationssituation oder einem Verkehrsunfall werden ganz selten Rippenfrakturen gefunden, bei den misshandelten Kindern jedoch häufig.
Als Differenzialdiagnose kommt immer wieder die Osteogenesis imperfecta ins Spiel. Hier sollte man vor allem auf blaue Skleren, Schwerhörigkeit, Schaltknochen am Schädel, Dentinstörungen an den Zähnen und auf eine allfällige positive Familienanamnese achten.

„Shaken Baby“

Bei Kleinkindern kommt es – trotz intensiven Informationskampagnen – immer noch zu schweren Schädel-Hirn-Traumen durch Schütteln der Kinder, der häufigste Grund für nicht akzidentelle Todesfälle. Die Folgen des „Shaken-Baby“-Syndroms oder Schütteltraumas sind Subduralhämatome, intrazerebrale und Retinablutungen. Bei weiteren Untersuchungen werden in vielen Fällen auch Hämatome und Frakturen gefunden. Die Mortalität des Schütteltraumas liegt bei circa 25 Prozent, von den überlebenden Kindern haben circa 75 Prozent neurologische Langzeitschäden4.
Klinisch präsentieren sich diese Kinder oft mit einem Krampfanfall, in schlechtem Allgemeinzustand, Apnoen, Erbrechen, Apathie, sie sind afebril, manchmal mit einer vorgewölbten Fontanelle. Dazu kommt, dass anamnestisch keine Begründung für diesen Zustand geliefert werden kann, oft ist der eine Elternteil am Morgen aus dem Haus gegangen und hat dann am Abend das Kind „krank“ zu Hause vorgefunden. Kinder, die von circa ein bis 1,5 Meter Höhe auf den Kopf fallen, können zwar einfache lineare Schädelfrakturen aufweisen, sie haben jedoch nie Retinablutungen oder schwere intrakranielle Blutungen. Deshalb muss bei Verdacht auf ein Schütteltrauma immer ein Ophthalmologe beigezogen werden, um den Augenfundus zu beurteilen, da die Retinablutungen durch einen Nicht-Ophthalmologen oft übersehen werden. Im Krankenhaus wird zur weiteren Abklärung ein Computertomogramm oder ein MRT gemacht. Typisch für das Schütteltrauma sind die Subduralhämatome und ein Hirnödem, im MRT sieht man oft die sogenannten „shearing injuries“3,5,6.

Erstickungstod

Neben dem Schütteltrauma ist das Ersticken (Infantizid) wahrscheinlich die häufigste Form der Misshandlung, die zum Tod des Kindes führt. Untersuchungen von Säuglingen, die vermeintlich an einem SIDS (Sudden Infant Death Syndrome) gestorben sind, ergaben, dass circa 15 Prozent dieser Kinder an einer Misshandlung durch Ersticken gestorben sind7.

Fazit für die Praxis

Bei Verdacht auf Kindesmisshandlung ist es wichtig, dass alle Aussagen der Beteiligten genau dokumentiert und körperliche Befunde fotografiert werden. Der nächste Schritt sollte der Einbezug von Fachpersonen sein (Sozialarbeiter, Psychologen, Psychiatern, Kinder- und Jugendgynäkologen, allfälliger Fachspezialist) damit die Situation des Kindes interdisziplinär ausgelotet werden kann, um die bestmöglichen Maßnahmen zum Schutze des Kindes einzuleiten. Um eine falsche Anschuldigung zu vermeiden, ist es häufig nötig, sehr langsam vorzugehen und sowohl medizinisch als auch psychosozial breit abzuklären.

 Tabelle 1

 Tabelle 2

Literatur:
1 Herrmann B 2000; Kindsmisshand Vernachlässig 4: 123-145.
2 Jenny C 2000; In: Reece RM et al., Philadelphia, pp23-46.
3 American Academy of Pediatrics; Pediatrics 2000; 105: 1345-1348.
4 Lips U 2002; Schweiz Med Forum 4: 72-76.
5 Reece RM et al. 2000, Arch Pediatr Adolesc Med 154: 11-15.
6 McNeely PD et al. 2006; AJNR Am J Neuroradiol 27: 1725-1728.
7 American Academy of Pediatrics Pediatrics 2001; 107: 437-441.

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