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Analfissuren sind auch bei Kindern häufig

Blutungen des Enddarmes im Kindesalter stellen eine häufige Ursache für einen Arztbesuch dar. Nach genauer Anamneseerhebung lassen sich die Differenzial­diagnosen zumeist schon eingrenzen. Als häufigste Ursache findet sich eine Fissura ani. Die Behandlung mit der chemischen Sphinkterotomie mit Botulinum Toxin A stellt hier eine relativ neue Therapie mit guten Erfolgen dar.

Zahlreiche Differenzialdiagnosen müssen bei einer Blutung des Enddarms im Kindesalter beachtet werden. Zunächst gilt es anamnestisch die Lokalisation der Blutung zu eruieren: Handelt es sich um eine Hämatochezie oder um Melaena. In weiterer Folge wird die Stuhlkonsistenz, die Stuhlfrequenz, das Vorhandensein eines Defäkationsschmerzes sowie die Häufigkeit und Menge der Blutung geklärt. „Die häufigste Ursache für Blutungen des Enddarms stellt eine Fissura ani dar. Wir fanden diese bei über 95 Prozent der Kinder, die wegen einer solchen Blutung unsere Abteilung aufsuchten“, berichtet Dr. Ursula Kohlhuber, Abteilung für Kinder- und Jugendchirurgie, Donauspital SMZ-Ost in Wien. „Wesentlich seltener, in etwa zwei Prozent, war ein Polyp die Ursache. Bei elf von insgesamt 907 Kindern war die Blutung durch einen Analschleimhautprolaps verursacht. Weitere seltenere Ursachen waren eine follikuläre Hyperplasie bei Säuglingen oder Noduli hämorrhoidales, Trauma, Missbrauch, eine Proktokolitis oder eine Anteposition des Anus als Minimalvariante einer Analatresie.“ Blutauflagerungen oder Blutbeimengungen erfordern eine genaue Diagnostik. Neben der Anamnese, der Blutmengenbestimmung, einer klinischen Inspektion des Anus sollte eine Rekto- oder Kolonoskopie mit Biopsie durchgeführt werden. Im Rahmen der Abklärung einer Obstipationssymptomatik kommt zusätzlich die Analendosonographie zum Einsatz.

Schmerzhafter Stuhlabgang und helles Blut

Die Fissura ani durch harten Stuhl ist durch hellrote Blutauflagerungen am Stuhl gekennzeichnet. Der schmerzhafte Stuhlabgang führt dazu, dass das Kind den Stuhl zurückhält, um eine schmerzhafte Defäkation zu vermeiden. Damit beginnt ein Regelkreis, der die Obstipation sukzessive verstärkt. Der Enddarm und die oberen Anteile des Schließmuskels werden durch zurückgehaltene und harte Stuhlmassen gedehnt und der unwillkürlich gesteuerte interne Anteil des Schließmuskels hypertrophiert. „Bei der endoanalen Sonographie sehen wir bei gesunden Kindern innere Schließmuskelbreiten unter einem Millimeter“, so Kohlhuber. „Patienten mit hartnäckiger Obstipation hingegen weisen Werte bis zu 2,8 Millimeter auf. Dieser Befund hat dazu geführt, dass wir die anale Endosonographie als fixen Bestandteil in unsere diagnostischen Schritte bei Analfissuren und Obstipation aufgenommen haben. Bei deutlicher Hypertrophie muss der Schließmuskel in Narkose leicht gedehnt werden, um den erhöhten Tonus herabzusetzen.“ Als überlegene aktuelle Therapieform hat sich die gezielte lokale intramuskuläre Injektion von Botulinum Toxin A bewährt. „Wir injizieren es ultraschallkontrolliert in einer auf das Körpergewicht abgestimmten Dosis zirkulär in den jeweiligen Quadranten des inneren Schließmuskels“, sagt Kohlhuber. Das bewirke eine örtliche Blockade der Innervation im Muskel und senke den reflektorisch erhöhten Tonus über mehrere Wochen. Die Analfissuren heilen ab und die Defäkation ist wieder schmerzlos möglich.

Die Obstipation behandeln

Die Wiederherstellung einer physiologischen Rektumdimension stellt einen weiteren wesentlichen Aspekt in der Behandlung der Obstipation dar. „Dazu kann eine bis zu einem Jahr dauernde medikamentöse Nachbetreuung erforderlich sein. Dabei kommen“, so die Kinderchirurgin, „Substanzen zum Einsatz, die mit der Nahrung eingenommen und aus dem Darm nicht resorbiert werden und den Wassergehalt im Stuhl hoch halten. Die Dimension des Rectums kontrollieren wir mit Ultraschall-Untersuchungen.“ Noduli hämorrhoidales treten selten im Kindesalter bei prolongierter Obstipationsanamnese auf. Oft handelt es sich hier nur um einen akzentuierten Venenplexus und die Obstipationsbehandlung führt zur spontanen Rückbildung. Die Sklerosierungstherapie stellt eine Rarität dar.

Verwechslung mit Polypen

Der Analschleimhautprolaps kann durch die mechanische Alteration ebenfalls zu Blutabgängen führen. „Hier bewährt sich die submucöse Sklerosierung in den Quadranten des Analkanals mit 0,5 Prozent Äthoxysklerol“, stellt Kohlhuber fest. Dadurch komme es zu einer verstärkten submucösen Fixation der Schleimhaut. Selten sind weitere chirurgische Methoden notwendig. Oftmals wird ein Analschleimhautprolaps mit einem transanal phasenweise hervortretenden Polypen verwechselt. Die Polypen sind gutartig, gestielt und treten meist ohne Auffälligkeiten in der Defäkationsanamnese und ohne Schmerzen auf. Bei Verdacht erfolgt die therapeutische Rektoskopie, gegebenenfalls kombiniert mit der Polypabtragung. Selten kommt es auch zu Traumata im Anorektalkanal. So können minimale Pfählungsverletzungen oder Manipulationen durch rezidivierende Klistiere Ursache für Blutungen sein. Bei Blutauflagerungen oder Blutbeimengungen im Stuhl muss also immer eine genaue Diagnostik erfolgen, resümiert Kohlhuber.

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