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Kinder- und Jugendheilkunde 23. Jänner 2007

Richtig und gezielt eingreifen

Wie führt man eine kindgerechte Diagnostik durch? Worin unterscheidet sich beispielsweise die kindliche Migräne von der des Erwachsenen? Und was muss bei der Behandlung der verschiedenen Kopfschmerzformen beachtet werden? Eine Übersicht.

Die Häufigkeit von Kopfschmerzen bei Kindern hat in den letzten 30 Jahren zugenommen. In einer Studie litten 38,4 Prozent der befragten Kinder und Jugendlichen unter Kopfschmerzen. Bereits zehn bis 20 Prozent der Kinder im Vorschulalter sind betroffen. Am Ende der Grundschulzeit haben 80 Prozent Erfahrungen mit Kopfschmerzen. In Untersuchungen an 7.000 Schülern wurde ein Anteil von 60 Prozent Spannungskopfschmerzen und zwölf Prozent Migräne festgestellt. In der Pubertät steigt die Prävalenz von Kopfschmerzen auf mehr als 80 Prozent, die von Migräne auf zehn bis 20 Prozent. In der Erstmanifesta­tion bestehen keine wesentlichen Unterschiede zwischen Jungen und Mädchen. Insgesamt sind Kopfschmerzen im Kindesalter der häufigste Grund ärztlicher Konsulta­tion. Bei rund 20 Prozent der Kinder mit primären Kopfschmerzen besteht dabei ein behandlungsbedürftiger Leidensdruck.

Myofasziale Triggerpunkte

In der Diagnostik der Kopfschmerzen stehen auch beim Kind an erster Stelle die genaue Anamnese sowie die ausführliche körperlich-internistische und neurologische Untersuchung inklusive des muskuloskeletalen Systems, Körpermaße inklusive Kopfumfang und Blutdruck. Aktuelle Berichte zeigen eine Assoziation von myofaszialen Triggerpunkten mit Kopfschmerzen. Differenzialdiagnostisch lassen sich Kopfschmerzen in fünf Gruppen einteilen (siehe Kasten).
Nach Ausschluss einer symptomatischen Kopfschmerzform kann von einem primären Kopfschmerz gesprochen und dieser nach ICD-10 und den Empfehlungen der International Headache Society (IHS), die 14 Kopfschmerzgruppen unterscheidet, klassifiziert werden.
Im Rahmen der Erstvorstellung werden Kinder und Eltern motiviert, über einen Zeitraum von vier bis sechs Wochen einen Kopfschmerzkalender zu führen; dieser wird durch den Arzt kontrolliert. Die Kopfschmerzen sollen dabei nach Auftreten, Intensität, Dauer, Auslöser, Begleitsymptomatik und Medikation dokumentiert werden.

 Differenzialdiagnose kindlicher Kopfschmerz

Auslöser erkennen und modifizieren

Das Führen des Kopfschmerzkalenders hilft, mögliche Trigger (z.B. Flüssigkeitsmangel, Lärm, Schlafdefizit, Nahrungsmittel –selten–, Koffein, Stress) zu identifizieren, die dann gezielt modifiziert werden können.
Oft führt bereits die strukturierte Dokumentation und Wahrnehmung bei häufig wiederkehrenden Kopfschmerzanfällen zur signifikanten Schmerzreduktion. Die Kopfschmerzstärke wird auf einer visuellen Analogskala (VAS) von 1 (wenig) bis 10 (maximal) angegeben. Neben dem Führen eines Kopfschmerzkalenders empfiehlt es sich, die Patienten ein Bild ihres Kopfschmerzes malen zu lassen. Durch die bildliche Darstellung allein gelingt oft bereits eine Zuordnung zu der vorliegenden Kopfschmerzerkrankung (Migräne: „klopfend“, z. B. mit einem Hammer dargestellt).

Migräne von Spannungskopfschmerz unterscheiden

Die IHS definiert Migräne als einen rezidivierenden Kopfschmerz, der mit oder ohne Aura auftritt und zwei bis 48 Stunden anhält. In der definitorischen Regel ist er einseitig, von pulsierender Qualität, mäßiger bis hoher Intensität und nimmt durch körperliche Routineaktivität zu. Kinder haben kürzere Migräneattacken und der Schmerz ist meist beidseitig lokalisiert.
Spannungskopfschmerzen werden als drückende bis ziehende beidseitige Kopfschmerzen („wie ein Band um den Kopf“) mit leichter bis mäßiger Intensität beschrieben. Es zeigt sich im Gegensatz zur Migräne keine Verstärkung durch körperliche Aktivität. In der körperlichen Untersuchung finden sich häufig so genannte myofasziale Triggerpunkte (Kontraktionsknoten mit histologisch nachweisbaren kontrahierten Sarkomeren) in der perikraniellen und zervikalen Muskulatur. Korrespondierend fand man Kontraktionsscheiben und Strukturveränderungen der Z-Bänder ohne Fasernekrose. Mit diesem Wissen kann auch eine gezielte Behandlung von Triggerpunkten als pathophysiologisch begründete Kopfschmerztherapie angeboten werden.
Bei fünf bis zehn Prozent der Kinder mit Kopfschmerzen (30 bis 50 Prozent der Inanspruchnahmepopulation einer Kopfschmerzambulanz) besteht ein Kombinationskopfschmerz (Comorbid Headache) aus Migräne und Spannungskopfschmerz.

 Pharmakotherapie der akuten Migräne

Die Dreistufentherapie

Die Therapie der Kopfschmerzen ist integrativ und multimodal. Sie umfasst:
• Pharmakotherapie,
• psychologische Interventionsmöglichkeiten,
• konkrete Modifikation der Alltagsgestaltung und
• (triggerpunktbasierte) Physiotherapie.
Die therapeutischen Schwerpunkte werden individuell gelegt.
Die Therapie erfolgt nach einem Stufenschema, abhängig von der Frequenz und Schwere der Kopfschmerzen. Therapieziel ist die schnellstmögliche Beseitigung oder Linderung des Kopfschmerzes. Der Patient soll möglichst wenig in seinem Tagesablauf eingeschränkt sein.
Therapiestufe 1: Am Anfang stehen einfache Maßnahmen, z.B. das Führen eines Kopfschmerzkalenders zur Erkennung von Auslösern, lokale Kühlung, Pfefferminzöl und – insbesondere bei Migräne – die Reizabschirmung. Anhand des Kopfschmerzkalenders können mit dem Patienten individuell günstige Verhaltensadaptationen besprochen werden (ausreichender Schlaf, ausreichende Trinkmenge von mindestens 1,5 Liter pro Tag, Ausdauersport, Reduktion von Fernsehen und Computerspielen).
Therapiestufe 2: Die medikamentöse Akutbehandlung sollte bei der Migräne frühzeitig und ausreichend hochdosiert erfolgen (siehe Tabelle), wohingegen der Schwerpunkt bei der Therapie des Spannungskopfschmerzes in der Verhaltensadaptation liegt.
Therapiestufe 3: Bei Kindern ist eine prophylaktische Migränetherapie nur dann zu erwägen, wenn sich die Frequenz der Migräneattacken relevant steigert; die Akuttherapie der Migräneattacken einen nicht zufrieden stellenden Erfolg zeigt; die Attackendauer sehr lang ist (> 48 h) oder die Folgen gravierender werden (z. B. durch Schulversäumnis). Eine medikamentöse Prophylaxebehandlung erstreckt sich in der Regel über sechs Monate, ist bei Kindern aber erfahrungsgemäß nur selten notwendig. Klinische Studien zeigen die klarsten Ergebnisse bei den Kalziumantagonisten Flunarizin (5–10 mg ED abends). Daneben eignet sich Amitryptilin (0,5–2 mg/kg KG/d in z. B. einer abendlichen ED; einschleichende Dosierung!) zur Prophylaxebehandlung des Spannungskopfschmerzes.

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