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Kinder- und Jugendheilkunde 31. Oktober 2015

Zugänge schaffen: Möglichkeiten niedrigschwelliger Drogenarbeit in der Adoleszenz

Suchterkrankungen und die Bewältigung ihrer Begleit- und Folgeerscheinungen stellen in unserer Gesellschaft zunehmend eine beträchtliche Herausforderung dar. Epidemiologische Studien zur Sucht liefern durchaus divergierende Ergebnisse, dennoch kann als realistische Annäherung angenommen werden, dass über 330.000 erwachsene Österreicher alkoholkrank sind. Rund 30.000 problematische Drogengebraucher werden vermutet, davon befindet sich mittlerweile ein großer Teil in Substitutionsbehandlung.

Dieser Artikel soll einen Einblick in die Praxis der niedrigschwelligen Suchthilfe geben, die sich mit ihren Leistungen vorrangig an opiatabhängige oder polytoxikoman substanzabhängige Menschen richtet. Deren Angebote sind geeignet, Kontakte zur Zielgruppe herzustellen, auch wenn diese zum gegebenen Zeitpunkt keine Veränderungsmotivation zeigen oder nicht in der Lage sind, den Substanzkonsum zu beenden. Die notwendige Kontinuität in der Anbindung an das Gesundheitswesen wird aufrechterhalten, um durch jederzeit mögliche Interventionen grundlegende Zielsetzungen der Überlebenshilfe und Schadensminderung zu erreichen. Die Vermittlung in weiterführende Behandlungs- und Therapieformen kann zum richtigen Zeitpunkt angesetzt werden. Das Angebot ist auf den Sozialraum bezogen, szenenah und akzeptanzorientiert. Die Erfahrungen dieses Praxisberichts stammen aus der langjährigen Tätigkeit von Kontaktladen und Streetwork im Drogenbereich, einer Einrichtung der Caritas Steiermark in Graz. Dieser Überblick dokumentiert die Möglichkeiten niedrigschwelliger Drogenarbeit, von denen auch junge Menschen während der Adoleszenz profitieren, und ergänzt diese mit Daten aus dem Jahresbericht des Kontaktladens von 2013.

Abstract

Addictions and the management of their side-effects offer a considerable challenge to our society. And though different studies show different results, we can realistically assume that more than 330,000 Austrians are alcoholics, the number of problematic drug-addicts being about 30,000, of which a growing number is making use of substitution treatment.

This article will provide some insight into the practice of low-threshold drug services, which are primarily responsible for opioid-dependent or polytoxikoman substance-dependent people. These services are suitable for the target group, even if they do not have the motivation for change and are unable to end substance use. The necessary continuity of access to healthcare is maintained to achieve the basic objectives of survival and harm reduction. Referral to further treatment and therapies can be applied at the right time. The services are based in the social environment, near the drug scene, and they are acceptance-oriented. The reported practical experiences emerge from the many years of work of Kontaktladen und Streetwork im Drogenbereich, an institution of Caritas Steiermark in Graz. This overview documents the possibilities of low-threshold drug work, from which adolescents benefit, and supplements these with data from the 2013 Kontaktladen annual report.

Jugendlicher Substanzkonsum

Jugend ist prinzipiell als Hoffnungsträger unserer Gesellschaft zu sehen. In ihrer Gesamtheit ist sie kreativ, innovativ, häufig angepasster als erwartet und mit hoher Leistungsorientierung. Aber selbstverständlich ergeben sich im Zuge des Erwachsenwerdens auch Problemfelder und -fälle. Vor allem steigender Alkoholkonsum ist ein Phänomen, das sich parallel zu den anstehenden und herausfordernden Entwicklungsaufgaben zeigt. Die Prävalenz für jugendlichen Substanzkonsum bei illegalisierten Drogen liegt hingegen eher im einstelligen Prozentbereich, abgesehen von Cannabis, für das bereits bei 15-Jährigen ein sehr hohes Ausmaß an Konsumerfahrungen von bis zu 30 % berichtet wird [ 1 ]. In den meisten Fällen verlaufen jugendliche Konsumerfahrungen ohne nachhaltigen Schaden und schleichen sich mit zunehmendem Alter aus. Vor allem persönliche Faktoren wie frühe Bindungs- und Beziehungsstörungen, Traumatisierungen oder psychiatrische Komorbidität spielen bei fortgeführtem Substanzkonsum und Entwicklung einer Suchterkrankung eine wichtige Rolle. Aber auch Faktoren wie Intensität und Frequenz des Konsums sowie die Bedingungen des Umfelds oder bestehende Suchterkrankungen in der Familie sind entscheidend für die Frage, ob sich das Drogenkonsumverhalten, speziell in seiner Funktion als dysfunktionaler Problemlöser oder Selbstmedikation, verfestigt.

Welche Altersgruppe?

Aus statistischen Daten des Kontaktladens (Abb.  1 ) geht hervor, dass Jugendliche bis 18 Jahren als Klienten niedrigschwelliger Suchthilfe in Graz nur in geringem Ausmaß präsent sind, in der Altersgruppe der 18- bis 25-Jährigen ist allerdings ein markanter Anstieg bei der Anzahl der betreuten Klienten zu verzeichnen. Über 18 % der annähernd 20.000 Kontakte in der Streetwork- und Kontaktladenarbeit in Graz wurden 2013 in diesem Alterssegment verzeichnet [ 6 ]. Gesamt werden 17 % der Behandelten in Österreich der Alterskategorie „unter 25 Jahre“ zugeordnet, 40 % der Betroffenen die 2011 eine Behandlung begonnen haben, fallen laut des Epidemiologieberichts des ÖBIG (Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen) in diese Altersgruppe [ 2 ]. Opiatabhängige Klienten des Kontaktladens in Graz berichten besonders bei Alkohol und Cannabis von sehr frühen Substanzerfahrungen.

Im Rahmen der Bedarfsanalyse für ein Pilotprojekt „Konsumraum/Drogentherapeutische Anlaufstelle“ 2007.

Erst nachfolgend war der sogenannte polytoxikomane Drogenkonsum bei den bereits abhängigen Nutzern der Einrichtung sehr häufig. Mehrfachkonsum ist in Folge nicht die Ausnahme, sondern die Regel, und sehr häufig liegt auch ein intravenöses Applikationsverhalten vor.

Adoleszenz

Der Begriff der Adoleszenz ist im Rahmen der niedrigschwelligen Drogenarbeit im Sinne einer verlängerten psychosozialen Entwicklung bis zum Alter von 25 Jahren zu verstehen. Die Ausdehnung bis ins frühe Erwachsenenalter ist neben den Beobachtungen aus der Praxis auch in Zusammenhang mit den Diskussionen der Gehirnforschung schlüssig, die davon ausgeht, dass erst bis in diese Lebensphase die Ausreifung des sozialen Gehirns abgeschlossen ist. Gerade bei Personen die an einer Abhängigkeitserkrankung leiden, erleben wir in dieser Hinsicht häufig eine verzögerte Entwicklung. Die Arbeit mit diesen jungen Klienten stellt sich hingegen als besonders herausfordernd dar, da ein hoher Anspruch besteht, auch im niedrigschwelligen Kontext möglichst wirkungsvolle Maßnahmen zu initiieren, die geeignet sind, langfristig schädliche Entwicklungen zu minimieren und die Wahrscheinlichkeit eines Ausstiegs zu erhöhen.

Drogenarbeit heute

Die niedrigschwelligen Maßnahmen in der Drogenarbeit bieten vorrangig die Möglichkeit, rasch verfügbare und unbürokratische Hilfsangebote bereitzustellen. Diese sollten möglichst ohne Hürden zugänglich sein und verzichten auf den Appell der sofortigen Verhaltensänderung. Im Falle des Grazer Modells ist durch die Kombination des stationären Angebots im Kontaktladen und der Streetwork die Möglichkeit gegeben, besonders offensiv auf potenziell gefährdete oder bereits abhängige Gruppen zuzugehen. Die Zielsetzungen liegen nicht darin, die Menschen per se zu einem drogenfreien Leben zu bewegen, sondern sehen – ausgehend von Überlebenssicherung und Stabilisierung – den Ausbau von Fähigkeiten sowie die Verbesserung der Lebensqualität im Vordergrund. Die im Zuge der Diskussionen rund um den Paradigmenwechsel in der Suchtbehandlung vorgestellte Zielpyramide von Meili et al. [ 4 ] war dafür bereits vor zehn Jahren eine brauchbare Konkretisierung. Der niedrigschwellige Arbeitszugang hatte sich allerdings schon lange davor im Zuge der Entwicklung der akzeptierenden Drogenarbeit im Sinne einer Gegenbewegung etabliert. Diese entstand in einer Zeit, in der die Abstinenzforderung des Behandlungssystems markant im Mittelpunkt gestanden war und die Inanspruchnahme von Suchthilfe stark an die Drogenfreiheit geknüpft war. Die HIV-Problematik mit Beginn der 1980er-Jahre hat dann weiter zur Entwicklung des akzeptierenden Zugangs der Schadensminderung beigetragen.

„Harm Reduction“

Wenn man sich Niedrigschwelligkeit als Zugangskriterium und die Akzeptanzorientierung als inhaltlichen Rahmen vorstellt, folgt diese Kernkompetenz der Schadensminderung (harm reduction) als zentrales Leistungspaket auch von Kontaktladen und Streetwork im Drogenbereich. Die International Harm Reduction Association legt dafür folgende Definition vor: „Harm Reduction bezieht sich auf Maßnahmen, Programme und Praktiken, die in erster Linie darauf abzielen, die negativen gesundheitlichen, sozialen und ökonomischen Konsequenzen des Gebrauches von legalen und illegalen Drogen zu reduzieren, ohne dabei zwangsläufig das Ziel einer Reduzierung des Drogenkonsums zu verfolgen. Harm Reduction hilft Menschen, die Drogen konsumieren, aber auch deren Familien und dem Gemeinwesen“[ 5 ].

Die Schadensminderung legt ihre Schwerpunkte somit neben einer grundlegenden Basisversorgung und sozialer Integration, auf Angebote zur Senkung der Mortalität und der Eindämmung von Infektionskrankheiten wie HIV und Hepatitis. Safer-Use-Beratung, Spritzentausch und Erste-Hilfe-Schulungen sind mögliche Elemente dieser Programme. Die Substitutionsbehandlung als weiteres zentrales Element der Harm Reduction wird aktuell im Kontaktladen nicht angeboten, ist aber mittlerweile Therapie der Wahl bei der Opiatabhängigkeit.

Sind die Maßnahmen wirksam?

Entsprechend eines aktuellen Reports der GÖG/ÖBIG (Gesundheit Österreich GmbH/Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen) von 2013 gibt es eine Vielzahl an Hinweisen zur Wirksamkeit der Schadensminderung [ 3 ]. Ihre Maßnahmen sind tatsächlich geeignet, Infektionsrisiken zu reduzieren und die Sterblichkeitsraten zu senken. In den letzten Jahren wurden auch bei den Klienten im Kontaktladen in Graz keine HIV-Infektionen bei den Bluttestungen nachgewiesen. Die Zahl der HCV-Infektionen ist zwar nach wie vor hoch, allerdings mit einem Anteil von zuletzt 43,5 % an Virusträgern im Vergleich zu anderen publizierten Ergebnissen noch relativ gering. Förderlich für diese Stagnation ist auch eine bewährte Kooperation mit Prim. Bernhard Bauer und dem LKH Hörgas, über die zunehmend mehr opiatabhängigen Menschen eine Beratung und Behandlung ermöglicht wird, sowie die neuen interferonfreien Therapiemöglichkeiten, die hohe Heilungsraten versprechen. Die wichtigste Möglichkeit zur Vermeidung von Infektionskrankheiten ist nach wie vor der Spritzentausch. Dazu gibt es einige interessante Zahlen, welche die bemerkenswerte Reichweite des Angebotes von Kontaktladen und Streetwork in der Steiermark widerspiegeln. Die stetig steigenden Spritzentauschzahlen erreichten im letzten Jahr rund 520.000 gebrauchte Spritzensets und zusätzliche 60.000 Kanülen, die gegen steriles Material ausgetauscht wurden. Weitere 30.000 Sets wurden über die zwei Präventionsautomaten abgesetzt.

Offene Themen

Offene Themen der Schadensminderung in Österreich betreffen den Spritzentausch in Haftanstalten, heroingestützte Behandlung bzw. intravenöse Substitution, Peer-Naloxon-Programme oder Konsumräume. Auch die Möglichkeiten des Drug-checking, der Testung von erworbenen Substanzen und entsprechenden Aufklärung der Konsumenten ist in Österreich kaum etabliert. Die erfolgreiche Arbeit von checkit! in Wien könnte hier vorbildgebend sein, um auf Augenhöhe mit – vor allem jugendlichen – Konsumenten über Wirkungen, Potenziale und Gefahren zu diskutieren. Insgesamt gibt es noch einiges im Erfolg versprechenden Arbeitsfeld der Schadensminderung zu unternehmen.

Kontaktladen & Streetwork

In Graz wird die Schadensminderung zentral im Rahmen des Kontaktladens und Streetwork im Drogenbereich umgesetzt. Kontaktladencafé, Streetwork und Einzelfallbetreuung sind die drei zentralen Arbeitsbereiche der Einrichtung. Im Kontaktladencafé (Abb.  2 ) wird rund um die Komponenten der Basisversorgung wie Essen, Körperhygiene und Wäschepflege sozialarbeiterische Beratung und Betreuung durch die Streetworker, aber auch medizinische und juristische Beratung angeboten. Der Kontaktladen ist für die Zielgruppe ohne Auflagen und Erwartungshaltungen zugänglich, solange die notwendigen Hausregeln eingehalten werden. Aus den geknüpften Beziehungen im niedrigschwelligen Kontaktcafé kann weiterführend Einzelbetreuung durch einen Bezugsbetreuer in Anspruch genommen werden. Ergänzt wird das Programm durch Gruppenangebote zur Konsumreduktion, Freizeitaktivitäten, die Mitwirkung an der hauseigenen Einrichtungszeitung Harlekin oder die Beschäftigungsmöglichkeiten im Café oder als Spritzensammler im öffentlichen Raum. Bis zu 600 Personen nutzen mittlerweile jährlich die Angebote von Kontaktladen und Streetwork im Drogenbereich. Im Kontaktladenbetrieb sind dies – ebenso wie im Rahmen der Streetworkeinsätze – 60 bis 70 Personen pro Tag.

Aufsuchende Arbeit

Wenn wir Möglichkeiten des Zugangs zum Hilfesystem für junge Klienten im Auge haben, stellt sich vermehrt die aufsuchende und nachgehende Arbeit im Streetwork als erfolgsfördernder Faktor dar. Die Kontakte zur Zielgruppe sind laufend im Steigen begriffen, was neben der mittlerweile hohen Bekanntheit der Einrichtung auch mit einer offensiveren Zugangsweise der Streetworker zu tun hat. Der Anteil der Kontakte mit Personen bis 25 Jahren ist mit 27,5 % gegenüber dem Besuch von adoleszenten Klienten im Kontaktladencafé (13,3 %) weitaus größer. Die Chance, junge Leute im öffentlichen Raum zu erreichen, ist hoch und als Fokus für den zukünftigen Ressourceneinsatz vielversprechend. Entsprechend dieser Entwicklung wurde bereits im laufenden Jahr eine Ausweitung der Streetworkeinsätze im Innenstadtgebiet von Graz umgesetzt.

Weiteres Potenzial liegt in der intensiven Beziehungsarbeit. Ausgehend von einer akzeptierenden Grundhaltung wird den Betroffenen eine authentische Zuwendung vermittelt und Sicherheit abseits der Drogenszene gegeben. Auf dieser Basis ist es möglich, alternative Beziehungserfahrungen zu machen, und häufig entsteht ausreichendes Vertrauen, das die Informationsweitergabe und Beratung erst ermöglicht und so die KlientInnen dabei unterstützt, selbstverantwortlich informierte Entscheidungen zu treffen. Im Rahmen dieses Prozesses wird der Fokus auf die jeweiligen persönlichen Ressourcen und deren situative Verfügbarkeit gelegt.

Die Möglichkeiten niedrigschwelliger Drogenarbeit für junge, drogenabhängige Menschen manifestieren sich vereinfacht dargestellt in der aufzusuchenden Arbeit und in möglichst offenen und flexiblen Zugängen, die berücksichtigen, dass junge Abhängige im Sinne des von Christian Müller besprochenen Everest-Phänomens häufig nur zu ganz bestimmten Zeitpunkten greifbar und für Interventionen zugänglich sind. Die Herausforderung liegt dabei in der Gestaltung möglichst früher Zugänge. Dafür liefern die pragmatischen Angebote der Schadensminderung eine wichtige Eingangspforte und erhalten den Kontakt auch in schwierigen Zeiten. Im niedrigschwelligen Setting kann grundlegendes Vertrauen aufgebaut werden, auf das bei Bedarf jederzeit zurückgegriffen werden kann.

Entwicklung und Veränderung

Für viele Menschen ist niedrigschwellige Drogenarbeit ein lebenslanger Begleiter, da sie sich nicht in der Lage sehen, ihre Abhängigkeitserkrankung zu überwinden und Fürsorge brauchen. Niedrigschwellige Drogenarbeit soll und darf aber auch nicht nur auf Versorgungsangebote beschränkt bleiben. Gerade für sehr junge Klienten gilt dies im Besonderen. Neben einer aktiven Kooperation mit Jugendarbeit und -hilfe steht sie auch in der Verantwortung, auf Basis des etablierten Vertrauens Entwicklungswünsche zu unterstützen und Veränderungen anzuregen. Elemente des Motivational Interviewing haben sich dafür als förderlich herausgestellt. Diese Beratungshaltung geht davon aus, dass die betroffenen Menschen nicht prinzipiell unmotiviert sind, an der Verbesserung ihrer Lebenssituation zu arbeiten, sondern höchste Ambivalenz zeigen. Sie kennen die Potenz und die Wirkung der Substanzen, finden auch im Drogenkonsum Tröstliches und in der Zugehörigkeit zur Drogenszene positive Aspekte, die Veränderungen erschweren.

Deshalb ist festzuhalten, dass niedrigschwellige Angebote weiter zu einer sozialen Integration beitragen müssen, Wohnversorgung ermöglicht sein soll, Beschäftigungsmöglichkeiten vermittelt werden und von der Abklärung von medizinischen Fragen bis hin zur Aufnahme und Vermittlung in therapeutische Angebote Weiterführendes geboten werden kann. Niedrigschwellige Hilfen stehen dabei nicht für sich alleine, sondern sind komplementäres Element eines umfassenden Verbundes der Suchthilfe.

Schluss

Wie eingangs erwähnt, haben Suchterkrankungen vielfache persönliche Ursachen. Insbesondere aus der Perspektive einer Einrichtung der Caritas zeigt sich, dass neben den individuellen Faktoren der Suchtgenese und -bewältigung die gesellschaftlichen Bedingungen eine entscheidende Rolle spielen und häufig mit Armut, Krankheit und schlechten Startbedingungen im Leben zu tun haben. Wenn Jugendliche in prekären Lebenssituationen leben müssen, geringe Bildungschancen oder ein bildungsfernes Elternhaus haben, wenn Familien mit einem Einkommen an oder unter der Armutsgrenze auskommen müssen und junge Menschen sich wenige Chancen im Leben ausrechnen, vervielfachen sich die Risiken.

Fazit für die Praxis

Somit steht Suchthilfe auch in der Verantwortung, neben der Umsetzung der zu erbringenden Beratungs- und Betreuungsleistungen, mit Auftraggebern und politischen Entscheidungsträgern über Lebens- und Rahmenbedingungen für junge Menschen zu diskutieren, die dazu geeignet sind Substanzmissbrauch und die Etablierung von Abhängigkeit möglichst zu vermindern. Durch dieses anwaltschaftliche Handeln im Sinne der Zielgruppen erfüllt sich zum Teil auch der Anspruch umfassender Suchtprävention.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

R. Urban gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1. Currie C et al (Hrsg) (2012) Social determinants of health and well-being among young people. Health behaviour in school-aged children (HBSC) study: international report from the 2009/2010 survey. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe Health policy for children and adolescents, Bd. 6.
  2. GÖG/ÖBIG, Epidemiologiebericht Drogen 2012/2013, Wissenschaftlicher Ergebnisbericht, Bundesministerium für Gesundheit
  3. G Ö G (2013) Report on the current state of play of the 2003, Council Recommendation on the prevention and reduction of health-related harm. European Commission, Vienna
  4. Meili D, Dober S, Eyal E (2004) Jenseits des Abstinenzparadigmas – Ziele in der Suchttherapie. Suchttherapie 1:2–9
  5. http://www.ihra.net/files/2010/06/01/Briefing_What_is_HR_German.pdf">http://www.ihra.net/files/2010/06/01/Briefing_What_is_HR_German.pdf Zugegriffen am: 15.12.2014
  6. CaritasCaritas (2014) Jahresbericht Kontaktladen und Streetwork im Drogenbereich 2013, Graz: Caritas.

Abb. 1:  Der Kontaktladen in der Orpheumgasse in Graz, © Caritas Diözese Graz-Seckau

Abb. 1: Der Kontaktladen in der Orpheumgasse in Graz, © Caritas Diözese Graz-Seckau

Abb. 2:  Impressionen aus dem Kontaktladen, © Caritas Diözese Graz-Seckau

Abb. 2: Impressionen aus dem Kontaktladen, © Caritas Diözese Graz-Seckau

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