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Fällt der Pricktest positiv aus, stellt sich die Frage, ob eine spezifische Immuntherapie eine Therapieoption ist.
 
Kinder- und Jugendheilkunde 31. August 2015

Leitlinie zur spezifischen Immuntherapie

Wann wirken SCIT und SLIT? 

Seit Dezember 2014 steht die aktualisierte Version der Sk2-Leitlinie zur spezifischen Immuntherapie (SIT) von  2009 zur Verfügung. Auch für die Behandlung von allergiekranken Kindern mittels subkutaner (SCIT) und  sublingualer Immuntherapie (SLIT) wurden aktuelle Studiendaten berücksichtigt. 

Die SIT gilt als kausale immunmodulierende Behandlungsform. Verwendet werden zum einen Allergene,  die nicht modifiziert sind und als  wässrige oder physikalisch gekoppelte Extrakte (Semidepot-Extrakte)  verfügbar sind. Zum anderen stehen chemisch modifizierte Extrakte,  sogenannte Allergoide, als Semidepot-Extrakte zur Verfügung. Für die  sublinguale Applikation werden die  Allergenextrakte als Lösungen oder  als Tabletten verwendet. Wichtig dabei ist der Leitlinie zufolge, dass die  Zusammensetzungen der jeweiligen  Produkte für beide SIT-Formen derzeit noch zu heterogen sind, als dass  sie vergleichbar wären. Das gilt auch  für die angegebenen Allergenkonzentrationen verschiedener Hersteller. Der Grund: Zur Bestimmung der  Hauptallergene werden unterschiedliche Antikörper und Messmethoden  verwendet. Zur Überprüfung, ob eine SIT wirksam ist, lässt sich mithilfe mehrerer  Verfahren bestimmen. Das reicht von  Symptomenscores bis zur Erfassung  der Lebensqualität und der visuellen  Analogskala (VAS). Vorrangig empfiehlt die europäische Zulassungsbehörde EMA die Kombination aus Symptom- und Medikationsscore (CSMS).  

TAV-Präparate bevorzugen

Enthalten Präparate häufige Allergenquellen, zum Beispiel Pollen der  Süßgräser oder Birken-, Erlen- und  Haselpollen, Allergene von Hausstaubmilben sowie Bienen- und  Wespengift, müssen sie vor der Anwendung auf der Grundlage der  Therapieallergene-Verordnung (TAV)  zugelassen werden. Die Autoren  der Leitlinie plädieren dafür, solche  zugelassenen Allergenpräparate zu  bevorzugen, die eine dokumentierte  Wirksamkeit und Sicherheit haben,  oder Präparate zu verwenden, die auf  der Basis der Verordnung verkehrsfähig sind und deren Wirksamkeit und  Sicherheit bereits in klinischen Studien etwa nach EMA-Standards belegt  worden sind.  Durch die TAV ebenfalls geregelt  sind Individualrezepturen, die der  Verordnung von eher seltenen Allergenen dienen, etwa aus Pollen von  Esche, Beifuß oder Ambrosia oder  Tierallergenen. Für mehr als 95 solcher individueller Rezepturen sind  derzeit beim Paul-Ehrlich-Institut  (PEI) Zulassungsanträge anhängig.  Wichtig in diesem Zusammenhang ist  der Leitlinie zufolge, dass Individualrezepturen nicht mit den TAV-Allergenen gemischt werden können.

SCIT: wenige Studien bei Kindern

Die Autoren der Leitlinie stellen fest:  „Trotz neuerer, methodisch überzeugender doppelblinder, placebokontrollierter Studien ist die Evidenz der  klinischen Wirksamkeit der SCIT bei  Kindern insgesamt weniger gut mit  Daten belegt.“ Im Vordergrund der Indikationen für die subkutane SIT steht  die allergische Rhinokonjunktivitis.  Viele Studien belegen bei Erwachsenen eine sehr gute Wirksamkeit, bei  Kindern ist diese allerdings bisher erst  durch wenige Studien dokumentiert.  Bei Erwachsenen mit saisonaler Rhinitis gibt es zum Beispiel 17 Studien,  in denen sowohl der Symptom- und  der Medikationsscore jeweils einzeln  als auch der entsprechend kombinierte Score durch diese subkutane  Therapie reduziert wurden. Desgleichen wurde der Lebensqualitätsscore  verbessert. Und in placebokontrollierten Doppelblindstudien, in denen  bei dieser Indikation die Wirksamkeit  einer subkutanen SIT mit der einer  Pharmakotherapie verglichen wurde, zeigte sich, dass bereits im ersten  Therapiejahr die Allergiesymptome  durch die Hyposensibilisierung so  stark reduziert wurden wie durch die  Arzneitherapie.  Anders ist das bei Patienten mit  allergischem Asthma bronchiale,  denn bei ihnen wird die Indikation  zur subkutanen SIT in der Regel mit  größerer Zurückhaltung gestellt, wie  aus der Leitlinie hervorgeht. Entsprechend wird darin hervorgehoben,  dass die Hyposensibilisierung kein  Ersatz für die antiasthmatische Therapie ist. Bei kontrolliertem Asthma  bronchiale beziehungsweise bei intermittierendem und geringgradig  persistierendem Asthma ist sie als  Therapieoption – neben Allergenkarenz und Pharmakotherapie – empfehlenswert, unter dem Vorbehalt,  dass es einen kausalen Zusammenhang zwischen den Atemwegssymptomen und den entsprechenden  Allergenen gibt.  Eine Cochrane-Metaanalyse zum  Nutzen der subkutanen SIT bei Asthma, für die 88 randomisierte kontrollierte Studien ausgewertet worden  waren, ergab eine signifikante Reduktion des Symptomenscores sowie des  Medikamentenverbrauchs. Die Inzidenz systemischer unerwünschter  Wirkungen war in den SIT-Gruppen  jedoch deutlich höher als in den Placebogruppen (19,9 % versus 8,1 %).  Die Patienten der Studien hatten unter anderem auf Hausstaubmilben,  Pollen- und Tierallergene mit einem  allergischen Asthma reagiert. Dass  die allergenspezifische bronchiale  Hyperreaktivität auf Hausstaubmilben, aber auch auf Pollen- und Tierallergene in der Gruppe der Patienten  mit SIT im Vergleich zu den Kontrollgruppen deutlich reduziert wurde, kann nach Ansicht der Autoren der  Leitlinie als Hinweis für ein geringeres  Risiko einer Asthmaexazerbation bei  erneuter hoher Exposition gegenüber  dem entsprechenden Allergen interpretiert werden. In einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie  an 35 Kindern und Jugendlichen im  Alter zwischen drei und 16 Jahren mit  saisonalem gräserpollenassoziiertem  Asthma konnte gezeigt werden, dass  eine SCIT mit einem nicht modifizierten (nativen) Allergenextrakt den Asthma-Symptom-Medikamenten-Score  signifikant reduzieren kann.  

Gute Datenlage zur SLIT

Zur Wirksamkeit der SLIT bei allergischer Rhinokonjunktivitis ist die Datenlage sowohl bei Erwachsenen als  auch bei Kindern inzwischen gut. Als  “ sehr gut belegt“ stufen die Autoren  der Leitlinie die Wirksamkeit der SLIT  bei einer Rhinokonjunktivitis durch  eine Gräserpollenallergie bei Kindern und Erwachsenen ein, als „gut“  bei Erwachsenen mit einer Baumpollenallergie. So wurden den Ergebnissen einer 2013 veröffentlichten  Metaanalyse zufolge durch die SLIT  bei Patienten mit einer saisonalen  allergischen Rhinitis im Vergleich zu  Patienten in der Placebogruppe der  Symptom- und der Medikationsscore, aber auch der kombinierte Symptom-Medikationsscore reduziert  sowie darüber hinaus der Lebensqualitätsscore verbessert. Schließlich  belegen aktuelle kontrollierte Studien die Wirksamkeit der SLIT auch bei  Erwachsenen mit Hausstaubmilbenallergie. Studien über eine Saison bei gräserpollenallergischen Kindern ab fünf  Jahren mit Gräser-Tabletten zeigen  mit beiden Tablettenprodukten eine  vergleichbare Wirksamkeit wie in  den zuvor durchgeführten Erwachsenenstudien. Beide Präparate wurden  daher auch für Kinder ab fünf Jahren  zugelassen. Auch für flüssige Gräser-SLIT-Präparate konnte in großen  doppelblinde, placebokontrollierte  Studien eine klinische Effektivität sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter gezeigt werden. Wie bei der subkutanen SIT gibt  es noch nicht so viele kontrollierte  Studien zur Wirksamkeit der SLIT bei  allergischem Asthma bronchiale. Wie  es in der Leitlinie heißt, nahm in einer aktuellen Studie bei Patienten ab  14   Jahren mit Hausstaubmilbenallergie in der SLIT-Gruppe der Bedarf  an inhalativen Kortikosteroiden, mit  denen die Kontrolle des Asthmas  aufrechterhalten werden soll, im Vergleich zur Placebogruppe signifikant  ab. Die Patienten hatten ein moderates Asthma und nahmen die SLIT  als Tabletten ein. Auch bei Kindern,  Jugendlichen und Erwachsenen mit  einem allergischen Asthma durch  Gräserpollen wurde die Wirksamkeit  der SLIT in Studien nachgewiesen.   

Reduktion von Neusensibilisierungen

Außer dem primären Effekt etwa  durch Reduktion der Symptome ist  auch ein sekundärer Effekt belegt, der  sich in einer Reduktion von Neusensibilisierungen und in einem verminderten Asthmarisiko widerspiegelt.  So konnte zum Beispiel bei allergischer Rhinokonjunktivitis durch ein  subkutan appliziertes SIT-Präparat  mit Birken- oder Gräserallergenen  oder einer Birken-Gräser-Mischung  das Risiko, ein allergisches Asthma  zu entwickeln, in einer prospektiven,  offenen Studie gesenkt werden. Ein  Effekt, der im Vergleich zu Patienten,  die nur symptomatisch behandelt  worden waren, noch sieben Jahre  nach Abschluss der SIT anhielt. Für die Autoren der Leitlinie sind  vor allem die Reduktion von Neusensibilisierungen und das verminderte Asthmarisiko wichtige Gründe,  eine SIT möglichst im Kindes- und  Jugendalter zu beginnen. Um das  weiter zu untermauern, wird derzeit  in einer multinationalen prospektiven, doppelblinden, placebokontrollierten Studie geprüft, ob mit einer  frühzeitigen Intervention durch eine  Gräserpollentablette während der  drei Jahre der Behandlung und in den  zwei Jahren danach die Entwicklung  von Asthma verhindert werden kann.  Mehr als 800 Kinder, die an einer allergischen Rhinitis durch Gräserpollen  erkrankt sind, aber kein Asthma haben, nehmen daran teil. 2016 werden  erste Daten erwartet.

Kontraindikationen

Nicht alle Patienten sind für eine subkutane oder sublinguale SIT geeignet. Zu den Kontraindikationen bei  einer subkutanen SIT zählen unter  anderem ein nur teilweise oder ganz  unkontrolliertes Asthma bronchiale,  eine Behandlung mit Betablockern,  eine Immunsuppression, Krebser - krankungen „mit Krankheitswert“ sowie schwere Autoimmunkrankheiten  (nicht jedoch Hashimoto-Thyreoiditis,  rheumatoide Arthritis, Colitis ulcerosa  und Morbus Crohn sowie Typ-1-Diabetes). In Deutschland werde derzeit zudem auch eine Therapie mit  ACE-Hemmern als Kontraindikation  einer subkutanen Immuntherapie mit  Insektengift genannt, so die Leitlinie. Als Kontraindikationen für eine  sublinguale SIT gelten außer dem  nur teilweise und unkontrollierten  Asthma, den Autoimmunerkrankungen und der Immunsuppression auch  akute Entzündungen der Mundhöhle.  Bei beiden SIT-Formen gelten als Kontraindikation bei einer früheren SIT  aufgetretene schwere systemische  Reaktionen und eine unzureichende  Compliance.  

Adhärenz häufig ungenügend

Und wie steht es um die Adhärenz der  SIT-Patienten? Nach Angaben der Autoren der Leitlinie ist sie – ganz unabhängig von der Form der Applikation  – doch niedriger, als die behandelnden  Ärzte annehmen. Für den Therapieerfolg sei die Adhärenz jedoch von entscheidender Bedeutung. Sie zu verbessern, sei künftig eine der wichtigsten  Aufgaben, um eine kausale Wirksamkeit der Therapie zu gewährleisten. Wie ungenügend die Compliance  ist, das zeigt unter anderem die Analyse realer GKV-Verordnungsdaten,  in der die Persistenz von 1409 mit  marktführenden Subkutan-SIT- und  SLIT-Produkten behandelten Patienten ermittelt worden war. Im dritten  Therapiejahr lag die Persistenzrate  nur zwischen 34 % und 51 % der Patienten. Eine Auswertung der GKV-Verordnungsdaten von 562 Kindern und  Jugendlichen im Alter zwischen vier  und 18 Jahren ergab der Leitlinie zufolge für die SIT eine Persistenzrate  von 44,1 % im dritten Jahr. Es wird davon ausgegangen, dass sowohl eine  mangelhafte Patienteninformation  als auch die Therapiedurchführung  (etwa Nebenwirkungen) und das Praxismanagement (etwa hoher Zeitaufwand für den Patienten) Gründe für  einen vorzeitigen Therapieabbruch  sind. Die Compliance der Patienten  sollte „durch eine verantwortungsvolle Organisation in der Arztpraxis“  und „eine Erhöhung der Mitverantwortung des mündigen Patienten“  gesteigert werden, empfiehlt die  Leitlinie. Für die SLIT und für die SCIT  seien Recall-Systeme erforderlich, um  eine ausreichende Therapieadhärenz  und Compliance zu gewährleisten. 

Leitlinie online
Die vollständige Version der „Leitlinie zur (allergen-)spezifischen Immuntherapie bei IgE-vermittelten  allergischen Erkrankungen“ steht  kostenlos zum Download unter  www. springermedizin.de  und außerdem  unter  www.awmf.org  zur Verfügung

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