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Darmschutz bei Frühchen: Prävention kann neues Leben retten

Prävention kann neues Leben retten Gespräch über Erfolgskriterien in der Neonatologie mit Univ.-Prof. Dr. Berndt Urlesberger, Leiter der Klinischen Abteilung für Neonatologie, Universitätsklinik Graz 

Pädiatrie & Pädologie: Hat die Arbeitsphilosophie der Neonatologen andere Schwerpunkte als die anderer Fächer?
Urlesberger: Die Neonatologie ist ein Fach, in dem Prävention sehr viel weiter in den medizinischen Alltag übernommen wird, als wir es sonst in der Medizin gewohnt sind. Bei jedem intensivmedizinischen Schritt überlegen wir, wie das Ergebnis in 2 oder 5 Jahren (und nicht nur im Moment) aussehen wird. Wenn wir reife Neugeborene mit Luft reanimieren statt mit Sauerstoff, wissen wir, dass die Kinder ein besseres  Langzeitergebnis zeigen. Wir wollen nicht nur, dass die Frühchen überleben, sondern auch, dass sie gut überleben und dafür schauen wir weit voraus.  

Die Frühchen verändern sich wie im  Zeitraffer?  
Nach etwa 2/3 der Fetalzeit ist das Organsystem im Großen und Ganzen so strukturiert, wie wir es von Neugeborenen gewohnt sind. Im letzten Drittel der Schwangerschaft findet nicht nur eine enorme Gewichtszunahme statt; da entwickelt sich auch das Nervensystem funktionell entscheidend weiter. Die Nervenfasern werden durch Myelinscheiden umhüllt und damit wesentlich leitungsfähiger (vorher 5 m/ sec, dann 120m/sec). Die Kommunikation zwischen den Nervenzellen wächst mit der zunehmenden Vernetzung. Funktionelle Veränderungen führen manchmal zu regelrechten Sprüngen in der Entwicklung.   

Warum haben Frühchen häufig gastrointestinale Probleme?
Bei Frühgeborenen mit besonders niedrigem Gestationsalter (23 bis  26 Schwangerschaftswochen) kämpft man als Neonatologe mit einem unreifen Nervensystem. Der Darm der Frühchen zeigt deswegen oft eine Motilitätstörung, die auch zu nicht-entzündlichen Defekten in der Mukosa führen kann. Diese Fokale Intestinale Perforation (FIP) sieht man nun häufiger, seitdem man diese besonders unreifen Frühgeborenen betreut. Daneben haben wir mit der Nekrotisierenden Enterocolitis (NEC) eine entzündliche gastrointestinale Erkrankung mit hoher Mortalität (20%). Wenn diese gemeinsam mit einer Sepsis diagnostiziert wird, dann steht man gelegentlich vor dem berühmten Henne-Ei-Problem. In dieser schwierigen Phase hat die Ernährung der kleinen Frühgeborenen einen hohen Stellenwert, und damit viel Aufmerksamkeit bekommen. Die Muttermilch erweist sich bei diesen Kindern als besonders wichtig.

Graz hat eine Milchbank, können sie damit 100 Prozent der Frühgeborenen mit Muttermilch versorgen?
Wir sind in der glücklichen Lage, dass unsere Milchbank eine lange lokale Tradition hat. So sind wir in der Lage überschüssige Muttermilch einzelner Mütter zu sammeln, um damit die oft schwierige Anfangsphase nach der Geburt, wo sie noch keine eigene Muttermilch anbieten können, mit „Frauenmilch“ zu überbrücken. Die ersten Tage nach der Geburt, wenn die Mütter mit  dem Schock der ungeplanten Frühgeburt konfrontiert sind, können schwierig in Bezug auf das Starten des Milchflusses sein. In vielen Studien konnte gezeigt werden, dass Muttermilch aber auch Frauenmilch ein präventives  Potential in Bezug auf die Entwicklung einer NEC haben. Daher ist uns dieses Thema ein großes Anliegen. Sobald sich die Mütter vom Schock der ungeplanten Geburt erholt haben, werden sie vom Pflegeteam in Bezug auf das Stillen intensiv beraten. Die Eltern wissen dann um die Wichtigkeit der Muttermilch. Sie sehnen sich danach, bei der Pflege der kleinen Frühchen unterstützend eingebunden zu werden; Muttermilch stellt so eine Unterstützungsmöglichkeit dar.

Ist das Therapeutikum Muttermilch bei Frühchen State of the Art?
Eigentlich schon. Das Konzept einer Milchbank ist aber in Europa noch ausbaufähig. In den 60er Jahren des vorigen Jahrhunderts war die Meinung vorherrschend, dass die künstliche Säuglingsnahrung genauso gut oder sogar besser wäre als die Muttermilch – viele Frauen verzichteten damals auf das Stillen. Die vorhandenen Milchbanken verloren an Attraktivität. Heute wissen wir, dass die Zusammensetzung der Mutter-/Frauenmilch jeder Formulanahrung überlegen ist. Dies gilt insbesondere für immunschwache oder besonders empfindliche Risikobabys. Deshalb ist eine Milchbank für alle neonatologischen Abteilungen von Vorteil. Die Semmelweis-Klinik in Wien hatte 1909 die erste Milchbank weltweit, und war damit sehr innovativ. Derzeit gibt es in Österreich meines Wissens nur zwei Milchbanken. Italien hat 30, Frankreich 36 und Schweden 28 - zum Vergleich.   

Wie wichtig ist der Körperkontakt von Eltern und Kindern?  
Bei uns gilt: Die Eltern sind keine Besucher! Eltern sind immer willkommen. Ihre Zuwendung ist ein „Lebensmittel“ und erfolgt über viele Sinnesreize. Die Eltern nehmen meistens an, dass alle Sinne unreif sind, das ist eigentlich ein Irrtum. Es stimmt, dass beim Frühchen der Sehsinn noch eingeschränkt  ist, Hör- und Geruchsinn sind vergleichsweise besser gereift. Das Riechen ist ein sehr wichtiger Sinn, die Kinder identifizieren die Mutter mittels des Geruchs der Brustwarzen. Ähnlich bedeutsam ist der Hautkontakt. Deshalb fördern die neonatologischen Abteilungen das „Känguruing“, die Kinder werden den Eltern nackt am Bauch platziert. Der Hörsinn nimmt die Stimmen der Eltern wahr, der Gleichgewichtssinn die Bewegungen der Eltern. Der Tastsinn stimuliert durch den großflächigen Hautkontakt und der Geruchssinn durch den Körpergeruch der Eltern. Känguruing erhöht aber auch die Überlebenswahrscheinlichkeit, wirkt präventiv in Bezug auf Infektionen und fördert gesundes Wachstum.  

Zurück zur Ernährung, hilft ein gutes Probiotikum?
Die ersten Wochen nach der Geburt sind bei Kindern mit geringem Gestationsalter besonders risikoreich. In diesen Tagen ist die Muttermilch Gabe in Kombination mit einem Probiotikum eine unserer wichtigsten Maßnahmen, um die Frühchen vor der Nekrotisierenden Enterokolitis zu schützen. Seit 1991 erhalten alle Frühchen in Graz von Anfang an ein Probiotikum. Eigentlich ist es ein multimodales  Konzept (1), welches zur Anwendung kommt:

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Mit diesem Präventionskonzept konnte das Auftreten von NEC auf knapp um oder unter 1 Prozent reduziert werden. In einem Benchmarking-Projekt der EU werden in den Jahresberichten unsere Ergebnisse regelmäßig unter den besten Neonatologischen Abteilungen mit der niedrigsten Inzidenz ausgewiesen. Im europäischen Durchschnitt liegt die NEC-Inzidenz bei 4 bis 8 Prozent, in vielen Entwicklungsländern allerdings sogar bei 20 bis 30 Prozent.   

Alle Früh- und Neugeborenen erhielten Antibiophilus® in folgender Dosierung:  

  • Kinder > 2kg: 1,5 g aufgeteilt auf zwei Gaben
  • Kinder < 2kg: 0,75 g aufgeteilt auf zwei Gaben

Viele Studien belegen das präventive Potential der Probiotika. Das bestärkt uns in der Anwendung unserer Maßnahmen (2). Die Sicherheit dieses probiotischen Arzneimittels (Lactobacillus casei rhamnosus, LCR35) ist hoch. In Graz wurden die Daten von 11.252 Neugeborenen mit ca. 182.500 Behandlungstagen ausgewertet. In keinem einzigen Fall wurde eine erkennbare klinische Nebenwirkung des Probiotikums registriert. Auch in keiner Blutkultur wurde während des Beobachtungszeitraums ein Lactobacillus nachgewiesen.  

Sind alle Laktobazillen in ihrer Wirksamkeit als gleichwertig anzusehen?  
Inzwischen wurde in zahlreichen Studien die positive Wirkung von Probiotika in der Betreuung von Frühgeboren nachgewiesen. Innerhalb dieser Studien gab es eine große Bandbreite an unterschiedlichen Strategien bei der Probiotika Gabe. Das ist ungewöhnlich, zeigt aber auf, dass unterschiedliche Vorgehensweisen zu ähnlichen Ergebnissen geführt haben.

>>Inzwischen wurde in zahlreichen Studien die positive Wirkung von Probiotika in der Betreuung von Frühgeborenen nachgewiesen".

Einerseits beweist dies, dass Probiotika unterschiedlichsten Inhaltes ähnliche Ergebnisse erbrachten, andererseits hat dies dazu geführt, dass wir derzeit nicht wissen, welcher Stamm möglicherweise der Beste ist. Die meisten Studien-Patienten erhielten Bifidobakterien oder Laktobazillen, oder eine Kombination dieser beiden. Trotz eindeutig positiver Ergebnisse in den Studien bleiben viele Fragen offen, diese betreffen vor allem die Analyse, welche Stämme am besten geeignet sind für eine Therapie bei Frühgeborenen. Es fehlen auch noch klare Dosisempfehlungen.  

Das heißt: eher Monotherapie, oder Kombinationstherapie?
Auch diese Frage ist noch offen. Im Moment ist das Gegenstand vieler Forschungsanstrengungen. In einer 2011 erschienen Übersichtsarbeit wird jedoch empfohlen eine Kombination aus wenigstens einem Stamm von Lactobacillus und eines Stammes von Bifidobakterien in der klinischen Routine zu  verwenden (3).

Wie sehen die Ergebnisse im Detail aus?
Die Zusammenschau prospektiver Studien (4) zur Prävention der NEC hat mehrere Wahrheiten vermittelt: Verschiedene Laktobazillen reduzierten die NEC (bei unterschiedlichen Einzelergebnissen) im Durchschnitt um 55 Prozent, in Kombination mit Bifidobakterien sogar um 63 Prozent. Eine Studie von Lin 2005 beeindruckte mit dieser Kombination (5) (Infloran®) durch eine Reduktion von 80 Prozent in Taiwan. Allerdings konnten diese Ergebnisse in der Folge nicht immer reproduziert werden. In Wien beobachtete die Neona tologin Prof. Nadja Haiden 2014 mit Infloran® eine signifikante Reduktion der NEC nur in Subgruppen (6): Die Gruppe mit Muttermilchernährung verbesserte sich von 11 Prozent auf 6 Prozent. Es wäre denkbar, dass Muttermilch und Probiotikum synergistische Effekte aufweisen und/oder dass in unterschiedlichen Regionen der Welt mit spezifischen Nahrungsmitteln und einer jeweils anderen Struktur des Mikrobioms auch verschiedene Probiotika die besten Ergebnisse ermöglichen.

Gibt es besondere Empfehlungen?
Ja, es gibt die Empfehlung nach der Geburt so früh wie möglich mit der Probiotika-Gabe zu beginnen, auf jeden Fall innerhalb der ersten 7 Lebenstage. Ausserdem gibt es die Empfehlung die Therapie bis zum Erreichen von korrigiert 35 Wochen fortzusetzen. Weiters ist es sehr wichtig, derzeit nur probiotische Stämme zu verwenden, deren Wirksamkeit in Studien bereits belegt  ist. Auch bei Kombinationspräparaten  ist das zu beachten. Willkürliche Kombinationen aus diversen Stämmen sind mit großer Vorsicht zu begegnen, solange nicht Studien ihre Wirksamkeit belegt haben. Eine Zulassung als Arzneimittel ist für den Einsatz bei Frühgeborenen zu fordern. Probiotika, welche lediglich als Nahrungsergänzungsmittel zugelassen sind, eignen sich nicht für dieses heikle Einsatzgebiet. Hier fehlen die entsprechenden Zulassungen.

Gibt es auch Gründe die Prophylaxe nicht durchzuführen?
Jein. Klare Empfehlungen gibt es kaum. Es erscheint jedoch sinnvoll, die Probiotika-Gabe während einer akuten NEC oder Sepsis zu pausieren. Hier ist das letzte Wort noch nicht gesprochen.

Verbessern sich die Erfolge in der Neonatologie über die Zeit?
Vor 40 Jahren wurden die ersten neonatologischen Intensivstationen geschaffen. Die Mortalität der Frühchen war noch hoch, die Prognosen für die Lebensqualität in den späteren Jahren waren durchwachsen. Gleichzeitig stiegen die Anforderungen an die Medizin; immer jüngere Frühchen sollten gerettet werden. Und die Zahl der Frühgeburten steigt noch immer mit dem Erfolg der in-vitro Fertilisation und den daraus resultierenden Mehrlingen. Doch die Summe aller neonatologischen Maßnahmen hat die Perspektive in den letzten 20 Jahren massiv verändert. Frühchen haben heute ab der Gestationswoche 23 gute Überlebenschancen. Ab der Woche 28 sind es keine Hochrisiko-Kinder mehr. Drei von vier Frühchen haben daher eine exzellente Prognose. Selbst die Rate von angeborenen Lähmungen konnte in den letzten 10 Jahren in den einstelligen Bereich gedrückt werden. Während es früher ums Überleben gegangen ist, interessiert uns heute die Lebensqualität enorm. Den Weg der Frühchen zu gesunden Kindern sehe ich als Ergebnis der Kunst, in einem multidisziplinären Team eine Kombination aus vielen einzelnen Maßnahmen zu gestalten und aufeinander abzustimmen. Eingebunden sind hier viele Berufsgruppen, neben der ärztlichen selbstverständlich vor allem auch die Pflege, aber ebenso auch Psychologie, Physiotherapie und Logopädie. Der Mix aller Bemühungen bringt als Ergebnis die Benchmark, die es zu verbessern gilt. Prävention ist unser wichtigster Gedanke.

Literatur
1. Schmolzer G et al. Multi-modal approach to prophylaxis of necrotizing enterocolitis: clinical report and review of literature. Pediatr Surg Int. 2006
2. Urlesberger B. Frühchen in der Intensivstation – Laktobazillen schützen den Darm. Arzt + Kind. 2013
3. Deshpande G. C. et al. Evidence-based guidelines for  use of probiotics in preterm neonates. BMC Medicine  2011
4. AlFaleh K et al. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database. 2014
5. Lin HC et al. Oral probiotics reduce the incidence and  severity of necrotizing enterocolitis in very low birth  weight infants. Pediatrics. 2005
6. Haiden N et al. Probiotics (Lactobacillus acidophilus  and Bifidobacterium bifidum) prevent NEC in VLBW in - fants fed breast milk but not formula. Pediatr Res. 2014

Das Gespräch führten Toman Rom und Endri  Xhelili c.m; Februar 2015.

 

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