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Kinder- und Jugendheilkunde 5. Februar 2014

Mamillenprobleme

Rechtzeitige, kompetente Hilfe zur Verhinderung des Abstillens

Schmerzende, wunde Mamillen sind neben der Sorge um eine ausreichende Milchbildung die häufigste Ursache für Verunsicherung stillender Mütter und somit auch für den Pädiater von Bedeutung. Schmerzen erhöhen das Risiko für frühzeitiges Abstillen um das 14-Fache [ 1 ]. Durchhalteparolen sind sicherlich fehl am Platz, nur kompetente Ursachenforschung und effektive Problemlösungsstrategien können solchen Stillerfahrungen eine positive Wende geben.

Mamillenprobleme in den ersten Tagen

Am häufigsten treten Mamillenprobleme in den ersten Tagen und Wochen nach der Geburt auf. Wobei leichte Irritationen oder Empfindlichkeiten der Mamillen in den ersten Tagen schon allein durch die hohen Prolaktinwerte [ 4 ] normal sein dürften. Außerdem durchläuft jedes Mutter-Kind-Paar einen Lern- und Gewöhnungsprozess. Schmerzen und wunde Mamillen sind hingegen zu keinem Zeitpunkt normal und bedürfen einer sofortigen Beurteilung und Behandlung. Wunden bieten eine Eintrittspforte für Bakterien, sodass es in der Folge zu zusätzlichen Komplikationen durch schmerzhafte Infektionen kommen kann. Das A und O der Vermeidung von wunden Mamillen sind ein korrektes Anlegen ( Abb. 1 ) und eine ausreichende Oxytocinausschüttung.

Mangelhaftes Anlegen zu Beginn der Stillbeziehung ist die häufigste Ursache für wunde Mamillen. Zu wenig Brustdrüsengewebe im Mund des Kindes bewirkt, dass das Neugeborene nur an der Mamillenspitze saugt und die Zungenbewegung diese dabei wund reibt oder dass sich am Mamillenansatz Rhagaden öffnen. Besonders häufig passiert dies bei sehr starker initialer Brustdrüsenschwellung, aber auch wenn die Mutter eine ungünstige Stillposition einnimmt, das Kind den Mund unzureichend öffnet, wenn Stillmahlzeiten hinausgezögert werden (hungrige Kinder saugen meist nicht korrekt) oder das Kind durch ein zu kurzes Zungenband ( Abb. 2 ) die Brust nicht richtig fassen kann.

Präventionsmaßnahmen:

  • Korrekte Information, Anleitung und Unterstützung beim Anlegen
  • Vorbeugende Maßnahmen gegen einen übermäßigen Milcheinschuss
    • Bonding und früher Stillbeginn
    • Häufiges Anlegen
    • Brustmassage
    • Stressreduktion (insbesondere Besucherstress)
  • Reverse-pressure-softening-Methode (Areolakompression)
  • Stillen bei den ersten Stillzeichen
  • Bei Bedarf Durchtrennung des Zungenbands
  • Vermeiden von Schnuller, Stillhütchen und Flaschen

Beim Saugen ohne entsprechenden Milchfluss (fehlende Oxytocinausschüttung) kommt es zu einer starken Kompression und mechanischen Belastung der Mamille. Dem kann durch die schon erwähnte Brustmassage zur Auslösung des Milchspendereflexes, Stressreduktion (Besucher, Untersuchungen u. a.), „Rooming-in“, Hautkontakt und Unterstützung der Mutter vorgebeugt werden.

Was ist zu tun, wenn die Mamillen trotzdem wund werden?

  • Ursachen sollten gesucht und beseitigt werden. Dazu ist eine genaue Beobachtung des Anlegens und des Saugverhaltens des Säuglings sowie der mütterlichen und kindlichen Anatomie nötig. Auch Platzierung, Aussehen und Form der Wunde können uns Auskunft darüber geben, wie das Saugverhalten verändert werden muss.
  • Die o. g. Präventionsmaßnahmen sollten selbstverständlich konsequent durchgeführt werden.
  • Vor jedem Anlegen Brustmassage zur Auslösung des Milchspendereflexes
  • Zuerst auf der besseren Seite anlegen, damit der Milchspendereflex ausgelöst wird
  • Solange die Milch noch nicht ausläuft, keine einengenden BHs oder Stilleinlagen verwenden
  • Eventuell vorübergehend Schmerzmittel verwenden
  • In seltenen Fällen ist eine Stillpause mit Entleerung der Brust mittels einer Pumpe oder von Hand sinnvoll.
  • Unabdingbar ist ein korrektes Wundmanagement.

Das Wundmanagement umfasst folgende Maßnahmen:

Reinigung der Wunde

Im Spital mit 0,9 %iger NaCL-Lösung abspülen, zu Hause regelmäßiges Abwaschen mit Wasser und Seife (1- bis 2-mal täglich). Bei Entzündungszeichen Spülung mit Desinfektionsmittel, z. B. Octenisept®

Wundversorgung

Wundabdeckung zum Erhalt des physiologischen feuchten Milieus (feuchte Wundheilung) und Schutz der Mamille vor Druck, Reibung, Ankleben, Hitze oder Kälte. Dies kann man durch einen dick aufgetragenen Salbenverband (hochgereinigtes Lanolin) erreichen. Zusätzlich werden die „Wiener Donuts“ als Wundschutz verwendet, eventuell Multi-Mam®-Kompressen, Hydrogelkompressen sind hinsichtlich der Hygiene etwas schwerer zu handhaben. Bei Infektionen oder schlechter Wundheilung sind antibiotische Salben, z. B. Bactroban®, indiziert, bei Verdacht auf eine Mischinfektion ein Kombinationspräparat mit antibiotischem und antimykotischem Faktor und einem Teil Kortison, z. B. Decoderm®-comp.-Creme oder Creme Cordes®. Gegebenenfalls ist auch eine orale Antibiose empfehlenswert.

Zusätzlich kann eine Lasertherapie unterstützend eingesetzt werden. Diese ersetzt jedoch nicht die nötige Korrektur beim Andocken. Kontrovers wird die Verwendung von Stillhütchen zur Prävention oder Behandlung wunder Mamillen diskutiert. Häufig schaffen diese mehr Probleme, als sie lösen. Daher sollten sie nur nach strenger Indikationsstellung und mit kompetenter Beratung (korrekte Größenanpassung, richtiges Aufsetzen des Hütchens, korrekte Anlegetechnik des Kindes, engmaschigere Gewichtskontrolle des Kindes, Information über mögliche Nebeneffekte) eingesetzt werden.

Bei wunden Mamillen ist besonders auf eine gute Handhygiene sowohl des Pflegepersonals als auch der Mutter zu achten.

Mamillenprobleme zu jedem Zeitpunkt der Stillphase

Vasospasmus der Mamille oder Raynaud-Phänomen

Dabei kommt es zu einer Kontraktion der Kapillargefäße in der Mamille, die vom Bleichwerden ( Abb. 3 ; eventuell auch dunkelblaue Verfärbung der Mamille) und starken Schmerzen begleitet wird. Am häufigsten tritt dieses Phänomen am Ende einer Stillmahlzeit oder zwischen den Stillmahlzeiten auf, z. B. auch durch Kältereiz.

Der Vasospasmus ist häufig ein Begleitsymptom einer suboptimalen Anlege- und Saugtechnik oder eines Soors. In den meisten Fällen haben jedoch die betroffenen Mütter in der Schwangerschaft Magnesium eingenommen und dies kurz vor der Geburt plötzlich abgesetzt. Hier helfen meist die erneute Einnahme von Magnesium und eventuell eine zusätzliche Kalziumgabe. Frauen, die über eine schlechte Durchblutung der Finger und Zehen klagen oder unter Migräne leiden, scheinen häufiger von diesen Beschwerden betroffen zu sein. Die zeitweise Minderdurchblutung verhindert oder verzögert ein Abheilen wunder Mamillen und kann sich auch auf den Milchfluss negativ auswirken. Ein unruhiges Kind und Milchstau sind mögliche Folgen.

Maßnahmen

Neben der Magnesium- und eventuellen Kalziumgabe muss dringend auf die optimale Anlegetechnik geachtet werden. Die Mamille sollte vor Kälte und Nässe geschützt, die Durchblutung sollte gefördert werden. Es empfiehlt sich, keine einengende Kleidung, z. B. einen Still-BH, zu tragen und keine gefäßverengenden Substanzen einzunehmen, z. B. Koffein, Nikotin, Kontrazeptiva und Theophyllin. Warme bis heiße Kompressen vor dem Stillen auf die Brust und Mamille aufzulegen ist hilfreich. Eine gesteigerte Zufuhr essenzieller, langkettiger ungesättigter Fettsäuren ist ebenfalls eine gute Empfehlung.

Pilzinfektionen

Pilzerkrankungen können in jeder Phase der Stillzeit auftreten ( Abb. 4 ). An der Mamille sind sie an Hautsymptomen erkennbar: trocken-schuppige oder feucht-perlmuttartig glänzende Haut, rosa bis pinkfarbene Hautareale, eventuell kleine Bläschen, weiße Beläge oder Erosionen. Aber auch ohne erkennbare äußerliche Symptome kann ein Soor in den Milchgängen auftreten. Die Mütter klagen über stark juckende, brennende oder stechende Schmerzen.

Begünstigende Faktoren

  • Diabetes mellitus
  • Abwehrschwäche
  • Ekzeme und andere Hauterkrankungen der Mutter
  • Bekannte vorausgegangene Pilzinfektionen der Mutter, insbesondere Soorkolpitis/-vaginitis
  • Vorausgegangene kindliche Soorinfektion im Mund- und/oder Windelbereich
  • Vorausgegangene Milchstaus und Mastitis, insbesondere bei Antibiotikatherapie
  • Hygienemängel
  • Feucht-warmes Milieu (Vorsicht mit Stilleinlagen!)
  • Ernährungsfehler (viel Zucker und Stärke, Vitaminmangel)

Maßnahmen

Es erfolgt eine lokale Behandlung mit geeigneten antimykotischen Salben. Bei gestillten Kindern mit Soorinfektion muss prophylaktisch immer die mütterliche Brust mitbehandelt werden. Umgekehrt wird auch das Kind mitbehandelt, wenn die Mutter Soor an der Mamille hat (Vermeidung eines Pingpongeffekts). In manchen Fällen ist bei anamnestisch längerem Verlauf und Vorliegen begünstigender Faktoren eine systemische Behandlung erforderlich, um die Infektion zu kontrollieren [ 5 ].

Bläschenbildungen an der Mamille

Saugbläschen

Durch kräftiges Saugen ohne Milchspendereflex oder ein zu starkes Vakuum an der Milchpumpe kann es zu wasserhellen – eventuell auch blutgefüllten – Saugbläschen kommen. Die Lösung des Problems besteht darin, vor dem Stillen oder Pumpen den Milchspendereflex durch Brustmassage und Wärme auszulösen, den Pumpentrichter korrekt aufzusetzen sowie das Pumpvakuum zu kontrollieren und anzupassen. Sollte sich die Blase eröffnen, ist ein Wundmanagement erforderlich.

Weiße Bläschen

Weiße Bläschen, eventuell auch klare Bläschen, können durch einen verstopften Milchgang oder durch die Überhäutung eines Milchgangs entstehen. Hinter diesem Milchgang entwickelt sich wahrscheinlich ein Stau. Die Lösung des Problems besteht darin, vor dem Stillen warme, feuchte Kompressen aufzulegen und danach das Kind an die Brust zu legen. Optimal ist es, mithilfe der Schwerkraft zu stillen, sich also über das Kind zu beugen. In vielen Fällen können Kinder durch ihre Saugtätigkeit diese Bläschen selbst eröffnen. In hartnäckigen Fällen kann ein Arzt mit einer Kanüle die Bläschen vorsichtig eröffnen. Ist die Blase offen, muss ein Wundmanagement durchgeführt werden.

Dasselbe Problem kann auch entstehen, wenn Poren an der Mamille durch Zellen und andere Milchkomponenten, die in die Milchgänge gespült wurden, verstopft werden. Hier kann dieselbe Therapieempfehlung helfen, die Verstopfung zu lösen.

Herpes simplex

Herpesbläschen können grundsätzlich auch auf den Mamillen auftreten, ein zeitgleicher Lippenherpes und Herpesblasen auf der Mamille sind jedoch unwahrscheinlich, da Herpesinfektionen immer nur an einem Nervenstrang auftreten. Eine Erstinfektion ist gefährlich, besonders für Neugeborene. In den meisten Fällen handelt es sich jedoch um eine Herpesreaktivierung der Mutter, bei der das Kind grundsätzlich durch die mütterlichen Antikörper geschützt ist. Gegebenenfalls ist eine Antikörperbestimmung zu veranlassen.

Auch bei einer Reaktivierung sollte an der betroffenen Seite nicht gestillt werden. Die abgepumpte Milch der betroffenen Seite wird verworfen. Eine Sterilisation der Pumpenteile nach jedem Gebrauch ist erforderlich. Das Kind sollte nicht in direkten Kontakt mit den Bläschen kommen. Auf der anderen Seite kann bei einer Reaktivierung gestillt werden. Jede Person mit Herpesbläschen sollte peinlichst auf Handhygiene achten.

Andere Gründe für Mamillenprobleme

Eine allergische Reaktion der Mutter auf Kosmetika, Medikamente, das Material von Stilleinlagen, Milchpumpen, Stillhütchen oder den Speichel des Babys, insbesondere beim Einführen von Beikost, ist möglich. Diverse Hauterkrankungen, z. B. Psoriasis oder Ekzeme können auch an den Mamillen auftreten und zu entsprechenden Beschwerden führen. Frauen klagen auch über erhöhte Sensibilität bis hin zu Schmerzen der Mamillen in Zeiten hormoneller Veränderungen, so etwa beim Wiedereinsetzen der Periode oder einer erneuten Schwangerschaft.

Umgang mit Schmerzen

Die optische Begutachtung allein lässt nur wenige Rückschlüsse auf den tatsächlich von der Mutter empfunden Schmerz zu. Jede Schmerzäußerung muss ernst genommen werden.

Leidet die Mutter unter starken Schmerzen, versucht sie bewusst oder unbewusst Stillmahlzeiten hinauszuzögern oder abzukürzen. Sie wird während der Stillmahlzeit möglicherweise eine verspannte Körperhaltung einnehmen. Die schmerzbedingte Ausschüttung von Adrenalin verringert ihren Milchspendereflex. All das führt dazu, dass das hungrige Kind besonders gierig und heftig sowie meist auch nicht ganz korrekt an der Mamille saugt und möglicherweise frustriert reagiert – das ursprüngliche Problem verschlechtert sich weiter.

Mögliche Folgeprobleme des Schmerzes sind eine Verringerung der Milchproduktion, eine schlechte Gewichtszunahme des Kindes sowie ein Milchstau, der in Verbindung mit der wunden Mamille ein Mastitisrisiko darstellt. Letztlich sind Schmerzen der zweithäufigste Grund, vorzeitig abzustillen.

Maßnahmen

Eine wirkungsvolle, aber stillverträgliche Schmerzmedikation sollte im Bedarfsfall immer angedacht werden. Ein sehr häufig verwendetes Hilfsmittel sind Stillhütchen. Als Überbrückungshilfe können sie manchmal tatsächlich hilfreich sein. Sie sollten aber mit Bedacht und Fachwissen eingesetzt werden, da sie das ursprüngliche Problem oft maskieren und bei falscher Verwendung häufig unerwünschte „Nebenwirkungen“ auftreten. Eine Stillpause und das zwischenzeitliche Abpumpen oder Ausmassieren mit der Hand können durchaus nötig sein, sind aber eine sehr aufwendige Maßnahme.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. Keine Angabe

Literatur

  1. Schwartz K, D’Arcy HJ, Gillespie B et al (2002) Factors associated with weaning in the first 3 months postpartum. J Fam Pract 51:439–444
  2. Europäisches Institut für Stillen und Laktation, Hompage, Fachinformation, Wunde Mamillen. Zugegriffen: 1. Juni 2013
  3. Nindl G, Kämmerer B; Europäisches Institut für Stillen und Laktation (2012) Skriptum Seminarreihe Intensiv. Prävention, Ursachen und Therapie von Mamillenproblemen
  4. Cox 1999 Exp Physiol 84 421 1:STN:280:DyaK1M3ksVymtw%3D%3D 10226182 10.1017/S0958067099018072 Cox DB, Kent JC, Casey TM et al (1999) Breast growth and the urinary excretion of lactose during human pregnacy and early lactation: endocrine relationships. Exp Physiol 84:421–435
  5. Streiter B (o J) Soorinfektion der Brust in der Stillzeit – Therapieempfehlung
  6. Von der Ohe G; Europäisches Institut für Stillen und Laktation (2012) Skriptum Seminarreihe Intensiv. Stillen bei Erkrankungen der Mutter, Anhang 3; Differenzialdiagnose Bläschen auf der Brustwarze: Herpes-Infektion

Abb. 1:  Korrektes Anlegen ist das A und O. a Das Baby ist verdreht angelegt und kann daher nur an der Mamillenspitze saugen. b Die Anlegetechnik wurde optimiert, es hat mehr Brust im Mund. (© A. Hemmelmayr)

Abb. 1: Korrektes Anlegen ist das A und O. a Das Baby ist verdreht angelegt und kann daher nur an der Mamillenspitze saugen. b Die Anlegetechnik wurde optimiert, es hat mehr Brust im Mund. (© A. Hemmelmayr)

Abb. 2:  Ein kurzes Zungenband kann bei der Mutter starke Schmerzen durch wunde Mamillen verursachen. Eine Frenotomie kann die Stillbeziehung retten. (© A. Hemmelmayr)

Abb. 2: Ein kurzes Zungenband kann bei der Mutter starke Schmerzen durch wunde Mamillen verursachen. Eine Frenotomie kann die Stillbeziehung retten. (© A. Hemmelmayr)

Abb. 3:  Vasospasmus. Bleichwerden der Mamille, verbunden mit starken Schmerzen. (© A. Hemmelmayr)

Abb. 3: Vasospasmus. Bleichwerden der Mamille, verbunden mit starken Schmerzen. (© A. Hemmelmayr)

Abb. 4:  Bei einer Soorerkrankung müssen immer Mutter und Kind behandelt werden, auch wenn nur einer von beiden Symptome zeigt. (© A. Hemmelmayr)

Abb. 4: Bei einer Soorerkrankung müssen immer Mutter und Kind behandelt werden, auch wenn nur einer von beiden Symptome zeigt. (© A. Hemmelmayr)

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