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Kinder- und Jugendheilkunde 21. Jänner 2014

Nasses Erwachen

Ein lösbares Problem.

In der Behandlung der Enuresis ist es besonders wichtig, je nach Ursache zu therapieren: Desmopressin bei erhöhter nächtlicher Harnproduktion, Anticholinergika oder Alarmtherapie bei zu geringem Fassungsvermögen.

Enuresis, definiert als Einnässen im Schlaf an mindestens zwei Nächten pro Monat nach dem 5. Lebensjahr, ist das zweithäufigste chronische Leiden im Kindesalter. Jedes fünfte bis sechste Kind im Vorschulalter wacht morgens in einem nassen Bett auf. 10 bis 15% aller Kinder zwischen sechs und zehn und immerhin noch 2% aller 15-Jährigen nässen nachts regelmäßig ein.

Kurz vor Schuleintritt oder sogar im Schul- bzw. Erwachsenenalter noch immer nicht trocken zu sein und Windeln tragen zu müssen, bedeutet eine enorme Belastung. Dennoch wird nicht einmal ein Drittel der betroffenen Kinder adäquat behandelt. Scham und die Angst verspottet zu werden, die Sorge von Eltern in der Erziehungsarbeit etwas falsch gemacht zu haben bzw. die Hoffnung, dass sich Bettnässen auswächst, hindert viele Familien daran, Rat beim Spezialisten zu suchen. Doch an Bettnässen hat niemand Schuld und nur 15% der Kinder werden pro Jahr von alleine trocken.

Handeln, nicht abwarten!

Schweigen, Abwarten und Experimente machen das Problem nur noch größer, denn der Leidensdruck nimmt immer weiter zu. Die Kinder wagen nicht mehr, bei Freunden zu übernachten, das Ferienlager oder die Schullandwoche wird zur Qual oder überhaupt vermieden. Auch Strafen sind kein Weg zum trockenen Bett.

Früher war man der Meinung, dass unter den Bettnässern vorwiegend Kinder sind, die psychische Probleme haben. Diese Fehlmeinung stand bzw. steht einer gezielten medizinischen Behandlung der Kinder im Weg, denn seelische Störungen sind in den selteneren Fällen für die Entstehung einer Enuresis verantwortlich. Die Psyche spielt vielmehr fast immer als Folge von unbehandeltem Bettnässen eine Rolle. Gestörte Sozialkontakte, Verhaltensauffälligkeiten, Versagensängste, vermindertes Selbstwertgefühl, Bindungs- und sexuelle Probleme im Erwachsenenalter bis hin zu einer massiven Persönlichkeitsstörung sind mögliche Folgen von unbehandeltem Bettnässen.

In 75 bis 80% der Fälle ist ein körperliches Problem die Ursache. Bettnässen ist meist die Folge einer verzögerten Reifung der Blasenfunktion bzw. der Blasen-Hirn-Steuerung, ein beeinträchtigter Aufwachmechanismus und/oder die nicht ausreichende nächtliche Produktion des Botenstoffs Vasopressin (antidiuretisches Hormon ADH). ADH bewirkt beim gesunden Kind, dass nachts weniger Harn gebildet wird als tagsüber. Beim Großteil der bettnässenden Kinder schüttet der Körper nachts noch zu wenig von diesem Botenstoff aus. Die Niere produziert somit weiter und die Blase kann die große Harnmenge nicht halten und „geht über“. Zusätzlich spielen abnorme Trinkgewohnheiten sowie genetische Faktoren eine Rolle.

Die WHO definiert Bettnässen als Krankheit mit Anspruch auf Behandlung. Wesentlich für die richtige Therapie-Entscheidung ist die ausführliche Diagnose beim Facharzt für Urologie oder Pädiatrie bzw. in einer Spezial-Ambulanz für Kinderurologie.

Diagnose

Die Untersuchungen sind für die Kinder absolut schmerzfrei und bestehen aus der Anamnese, bei der Häufigkeit, Menge und Zeitpunkt des Einnässens, Stuhlgang, eventuell vorhandene Probleme auch tagsüber, Vorerkrankungen sowie Sozial- und Familiengeschichte abgefragt werden. Danach wird ein Miktionsprotokoll geführt. Dieses Tagebuch ist ein ganz wesentlicher Bestandteil der Diagnostik und wird vom betroffenen Kind gemeinsam mit den Eltern über einen Zeitraum von mindestens 48 Stunden (am besten übers Wochenende) geführt. Es enthält Menge, Zeitpunkt und Art der Flüssigkeit, die zugeführt wird, sowie wann und wie viel Harn ausgeschieden wird. Auch die Darmentleerungen sollten aufgeschrieben werden. Nach einer körperlichen Untersuchung, einer Harnanalyse, um v. a. Harnwegsinfekte als Ursache auszuschließen, und einem Ultraschall der Harnblase und der Nieren, steht in fast allen Fällen der Grund für das Einnässen fest.

Behandlung je nach Ursache

Die möglichen Behandlungsmethoden sind so vielfältig wie die Ursachen. Oft ist eine Kombinationstherapie bestehend aus allgemeinen Maßnahmen, Verhaltenstherapie und Medikamenten sinnvoll und notwendig. Wichtige Kriterien für die Entscheidung, wann mit der Therapie begonnen wird, sind der Leidensdruck und die Motivation der Kinder. Sinnvoll ist es, mit einer Behandlung vor dem Schuleintritt zu beginnen.

Wird zu viel Harn in der Nacht produziert: Einem Großteil der Bettnässer kann mit der Wirksubstanz Desmopressin rasch und einfach geholfen werden. Die Erfolgsrate des synthetisch hergestellten Botenstoffs ADH liegt bei 80 bis 85%. Meist kann schon innerhalb weniger Tage nach der täglichen Einnahme vor dem Schlafengehen eine deutliche Verbesserung erreicht werden. Durch das schnelle Ansprechen auf die Therapie gewinnen die Kinder rasch wieder Selbstbewusstsein und sind motiviert, das Medikament über mindestens drei Monate einzunehmen. Danach wird die Dosis langsam reduziert. Bei sachgemäßer Anwendung (wenig trinken am Abend) sind keine Nebenwirkungen zu erwarten. Bei einer zu großen nächtlichen Harnproduktion gibt es keine Alternativtherapie zu Desmopressin.

Zu geringes Fassungsvermögen der Blase: Ist das Fassungsvermögen der Blase noch zu klein, kommen einerseits häufig Anticholinergika zum Einsatz. Diese Wirkstoffe unterdrücken gezielt die Wirkung des körpereigenen Botenstoffes Acetylcholin, der für das Zusammenziehen des Blasenmuskels zuständig ist. Sie vergrößern dadurch das Fassungsvermögen der Blase. Andererseits kann auch die „Alarmtherapie“ bei einem zu geringen Fassungsvermögen der Blase sowie bei verminderter Aufwachfähigkeit eingesetzt werden. Dabei sendet ein Sensor in der Unterhose ein Signal an einen Funkwecker, der einen Alarm auslöst, wenn die ersten Tropfen Urin fließen. Das Kind wird aufgeweckt und kann zur Toilette gehen. Es lernt schließlich, schon während der Blasenfüllung die Blasenkontraktion zu unterdrücken und noch vor dem Einnässen aufzuwachen. Wichtig für den Erfolg der Behandlung ist, dass das Kind vollständig wach ist. Die Therapie spricht nach 8 bis 12 Wochen an, erfordert viel Geduld und wird vorwiegend bei älteren Kindern eingesetzt.

Kombinierte Therapie: Bei zu geringer Blasenkapazität kombiniert mit zuviel nächtlicher Harnproduktion kann auch eine Kombinationstherapie mit Desmopressin-Schmelztabletten und Anticholinergika bzw. Alarmtherapie zur Anwendung kommen.

Weiters spielen positive Motivation und entsprechende Belohnungen, z. B. für die Einhaltung der Therapie- und Verhaltensempfehlungen und später für trockene Nächte, eine wesentliche Rolle für den Erfolg. Manchmal kann alleine die Änderung des Trinkverhaltens (Haupttrinkmenge in der ersten Tageshälfte), die Blasenentleerung vor dem Schlafengehen bzw. die Korrektur einer falsch eingelernten Blasenentleerung viel bewirken. Bei Verhaltensauffälligkeiten sollte zusätzlich ein Psychologe um Rat gefragt werden.

Club Mondkind

Club Mondkind ist als gemeinnütziger Verein Anlaufstelle für Familien mit bettnässenden Kindern. Eltern erfahren hier den kürzesten Weg zum Spezialisten und somit rasche Hilfe, sehr persönliche Betreuung und umfassende Information über das – lösbare – Problem Bettnässen. Die Webseite www.clubmondkind.at enthält eine österreichweite Liste mit spezialisierten Ärzten und Enuresis-Ambulanzen, Miktionsprotokolle inkl. Erklärung in mehreren Sprachen, sowie Tipps für den Umgang mit der Krankheit. Ärzte finden auf der Homepage Unterlagen wie Anamnesebögen zum Download sowie einen Konsensus-Vorschlag.

Nähere Informationen:

www.clubmondkind.at

Club Mondkind, Ärzte Woche 4/2014

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