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Die Zahl atypischer Pneumonien steigt. Was Antibiotika hier leisten können, ist unklar.
 
Kinder- und Jugendheilkunde 14. Oktober 2013

„Wait and see“ versus Antibiose

Infektionen in der Kinderarztpraxis: Otitis media bis Pneumonie.

Eine schwere bakterielle Pneumonie lässt dem Kinderarzt keine Wahl: Ein Antibiotikum ist Pflicht. Doch längst nicht jedes Kind, dass wegen einer Infektion in der Kinderarztpraxis vorgestellt wird, benötigt ein Antibiotikum. Häufig genügt es, zuzuwarten und symptomatisch zu behandeln. Voraussetzung: Die Eltern müssen mit ins Boot.

Antibiotika werden gerne verordnet, auch von den Kinderärzten. Nach Angaben des wissenschaftlichen Instituts der AOK aus dem Jahr 2008 zum Antibiotikaverordnungsvolumen pro Arzt in Deutschland liegen sie mit 4.388 verordneten Antibiotika-DDD (definierte Tagesdosen) pro Arzt an vierter Stelle der Fachärzte, nach den HNO-Ärzten, den Urologen und den Allgemeinmedizinern. Auf dem Rezeptblock standen vor allem Basispenicilline mit 46 Prozent der Verordnungen, gefolgt von Oralcephalosporinen und staphylokokkenwirksamen Penicillinen. „Zu häufig und zu breit“ werden Antibiotika damit in der ambulanten Pädiatrie laut Dr. Franziska Schaaff, Eckental-Eschenau, verordnet. Als Gründe sieht sie die notwendige Ad-hoc-Entscheidung für oder gegen eine Antibiose, aber auch die Notwendigkeit, die Eltern von einer „wait-and-see“-Strategie zu überzeugen. Sie müssen mit ins Boot geholt werden, denn auf deren Kooperation und Zuverlässigkeit kommt es an. Dann kann bei vielen Infekten (initial) auf eine antibiotische Therapie verzichtet und das Risiko der Resistenzentwicklung reduziert werden. Generell sieht Schaaff Breitbandantibiotika in der Pädiatrie als 2nd-line-Therapie.

Otitis media: eine Frage von Alter und Schweregrad

Bei der Otitis media hängt die Entscheidung für oder gegen ein Antibiotikum vom Alter des Kindes, dem Schweregrad der Erkrankung und der Diagnosesicherheit ab: Bis zum sechsten Lebensmonat sollte grundsätzlich immer antibiotisch behandelt werden, zwischen einem halben und zwei Jahren immer bei einer schweren Erkrankung. Zuwarten bei leichter Erkrankung ist machbar. Wichtig sind dann Verlaufskontrollen und „eine supportive Therapie mit Analgetika“, betonte Schaaff auf dem Pädiatrie-Kongress 2013. Sind die Kinder älter, sollte bei sicherer Diagnose und schwerer Erkrankung antibiotisch, bei leichter Erkrankung symptomatisch behandelt werden. Ist die Diagnose dagegen unsicher, genügen ebenfalls symptomatische Therapie und Verlaufskontrolle.

A-Streptokokken – McIsaac-Score und Centor-Score fragen

Da Tonsillitis und Pharyngitis häufig viral bedingt sind, kann zunächst abgewartet werden. Bessert sich das Krankheitsbild nicht, müssen Mykoplasmen, Chlamydien und andere Bakterien ins Auge gefasst werden. Bei einem Streptokokken-A-Infekt ist Penicillin die Therapie der ersten Wahl. Cephalosporine kommen bei einem Therapieversagen oder Rezidivierung in Betracht, gefolgt von Amoxicillin/Clavulansäure oder auch Makroliden. Zur Abschätzung einer Streptokokken-A-Infektion bei einem akut kranken Kind eignen sich der McIsaac-Score und der Centor-Score.

Antibiose nur bei schwerer Pneumonie

Selbst die ambulante Pneumonie ist oft viraler Genese. Ist das Kind nur mäßig beeinträchtigt, ist eine „wait and see“-Strategie zu verantworten. Je nach Alter, Schweregrad und Verlauf können aber auch Antibiotika indiziert sein, allen voran auch hier Amoxicillin+/-Clavulansäure und Cephalosporine. Die Bestimmung von Entzündungsparametern, gegebenenfalls auch ein Röntgenbild, kann die Entscheidung erleichtern.

Ob Amoxicillin bei bakterieller Pneumonie p.o. oder i.v. appliziert wird, ist für die Wirkung unerheblich. PD Dr. Markus Hufnagel, Freiburg, verwies auf eine Studie, in der 2.037 Kinder im Alter von drei bis 59 Monaten wegen einer schweren Pneumonie (AF ›40 bzw. 50/min; Einziehungen) stationär behandelt wurden. Unter intravenöser Therapie lag das Therapieversagen (Verschlechterung oder Auftreten von Warnzeichen) nach sechs Tagen bei 8,6 gegenüber 7,5 Prozent. Risikofaktoren für ein Therapieversagen waren ein Alter zwischen drei und fünf Monaten, Untergewicht und eine Atemfrequenz ›60 bzw. 70/min. Ist die Pneumonie nicht schwer ausgeprägt, scheint Amoxicillin Plazebo kaum überlegen. Dies zeigt zumindest eine Studie, die das Antibiotikum bei 873 Kindern zwischen zwei und 59 Monaten (AF ‹40/min ohne Einziehungen oder Warnzeichen) mit Plazebo verglich. Hier lag das Therapieversagen nach 72h unter Amoxicillin bei 7,2 Prozent unter Plazebo bei 8,3 Prozent. Risikofaktoren waren Dyspnoe und Fieber ›37,5°C.

Schaaff wies insbesondere auf die steigende Zahl atypischer Pneumonien hin, ausgelöst durch Mykoplasmen und Chlamydien. Sie machen im ambulanten Bereich inzwischen 40 bis 50 Prozent der Atemwegsinfektionen aus. „Laut Lehrbuch handelt es sich dabei um eine Schulkinderkrankung“, so Schaaff. Sie komme aber auch bei kleineren Kindern vor. Schwere Verläufe sind durchaus möglich. Was Antibiotika hier leisten können, ist unklar. „Zuwarten gilt bei mäßiger Beeinträchtigung als vertretbar.“ Andernfalls oder bei ausbleibender Besserung sind Makrolide indiziert.

Keine Antibiose ist erforderlich bei der Sinusitis, die häufig viral verursacht ist. Die Spontanheilungsrate ist hoch. Auch wenn Bakterien im Spiel sind, liegt sie bei über 50 Prozent in der ersten Woche und bei über 90 Prozent nach vier Wochen.

Zuerst lokal: Haut- oder Weichteilinfektionen

Handelt es sich um eine Haut-oder Weichteilinfektion, werden bei begrenztem Befund eine lokal desinfizierende oder eine lokal antibiotische Therapie diskutiert. Bei ausgeprägtem Befund kann zusätzlich eine systemische Antibiose überlegt werden, bevorzugt mit einem Cephalosporin der ersten Generation oder Clindamycin, lassen sich A-Streptokokken nachweisen, mit Penicllin.

Eines der schwierigsten Themen sind laut Schaaff die Harnwegsinfekte. Sie empfahl eine empirische Therapie entsprechend der regionalen Resistenzlage. Gleichzeitig sollte immer Urin zur Erregersicherung gewonnen werden und gegebenenfalls entsprechend dem klinischen Befund auf Basis eines Resistogramms umgestellt werden.

 

Quelle: 109. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ), 13. September, Düsseldorf

springermedizin.de, Ärzte Woche 42/2013

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