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Postoperative Schmerztherapie

Was Kindern wirklich hilft.

Einige Kliniken haben kein Konzept, postoperative Schmerzen bei Kindern wirksam zu bekämpfen. Das belegen Daten des QUIPS (Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie) -Projekts. Dr. Karin Becke von der Diakonie Neuendettelsau wies im Rahmen des DAC 2013 in Nürnberg auf Fallstricke hin und gab Tipps aus der kinderanästhesiologischen Klinik.

Nachholbedarf gibt es für Kinderanästhesisten vor allem bei der laparoskopischen Appendektomie und der Tonsillektomie. Im Vergleich zu anderen Operationen leiden Kinder bei diesen Routine-Eingriffen unter starken postoperativen Schmerzen. So dauert es bei einer Tonsillektomie mehr als sieben Tage, bis die jungen Patienten im Alltag nur noch gering eingeschränkt sind.

So gelingt die Schmerztherapie

„Zunächst gilt es, die Schmerzintensität anhand kindgerechter Skalen zu erfassen“, sagte Becke. Beispielhaft seien die VAS (visuelle Analogskala) oder die gut validierte Faces Pain Scale. Für Kinder im präverbalen Alter steht die KUSS (kindliche Unbehagen- und Schmerzskala) zur Verfügung. Allen Skalen gemein ist, dass ein Wert größer oder gleich 4 Handlungsbedarf anzeigt.

Vorab sollte die Messhäufigkeit festgelegt und spätestens alle 8 Stunden neu gemessen werden. Die Werte geben Auskunft über eventuelle Änderungen im Schmerzverlauf. Auch müssen Patient und Erziehungsberechtigte über das therapeutische Vorgehen informiert sein und die Verantwortlichkeiten zwischen den verschiedenen behandelnden Abteilungen geklärt sein.

Das therapeutische Konzept sollte sowohl die Prävention und Therapie von Nebenwirkungen (z. B. postoperative Übelkeit und Erbrechen) als auch eine multimodale Schmerztherapie umfassen. Schulungen der Mitarbeiter und Qualitätsprüfungen sind für Becke selbstverständlich.

Blockaden verringern Schmerzmittelgabe

Die postoperative Schmerztherapie beginnt bereits intraoperativ. Blockaden bieten eine gute Analgesie über mehrere Stunden. Meist ist postoperativ dann keine Opioidgabe mehr nötig. Becke hob dabei besonders den Kaudalblock hervor: „Er ist einfach zu erlernen, sicher, effektiv und er deckt viele Eingriffe bei Kindern ab.“ Der Kaudalblock wird nicht nur für abdominale und inguinale Eingriffe eingesetzt, sondern auch für Penis- und Extremitäten-Operationen. Sollte er nicht angelegt werden können oder nicht funktionieren, ist der TAP (transversus abdominis plane block)-Block eine gute Alternative. Er blockiert Nerven, welche die Bauchwand versorgen, und ist somit auch für Laparotomien und Laparoskopien geeignet.

Medikamentöse Schmerztherapie

Becke wies auch darauf hin, dass die Eltern pädiatrischer Patienten über einen eventuellen Off-Label-Use der verwendeten Medikamente aufgeklärt werden müssen. „Daran wird sich auch in Zukunft nichts ändern, da Pharmafirmen eine nachträgliche Zulassung für Kinder nicht veranlassen“, erklärte Becke.

Nicht-Opioid-Analgetika

Aus dieser Substanzgruppe hob Becke Ibuprofen und Diclofenac, besonders aber Ketoprofen und Metamizol hervor. Metamizol sollte nie als i.v.-Bolus, sondern ausschließlich als Kurzinfusion über fünf Minuten verabreicht werden. Eine Anaphylaxie wurde bei Erwachsenen, jedoch nicht bei Kindern beobachtet. Agranulozytosen treten lediglich bei Metamizol-Langzeitüberdosierungen in Erscheinung. Ketoprofen gilt ebenso als gutes Analgetikum mit geringen und seltenen Nebenwirkungen.

Immer weiter in den Hintergrund rückt die rektale Verabreichung von Paracetamol: Wurde es vor zehn Jahren noch in 96 Prozent der Kliniken verabreicht, kommt es heute nur noch in zwei Dritteln der Kliniken regelhaft zum Einsatz. Ein Grund dafür liegt darin, dass Paracetamol inzwischen als i.v.-Zubereitung zur Verfügung steht. Des Weiteren wirkt es im Vergleich zu anderen Nicht-Opioid-Analgetika nur schwach analgetisch, weshalb für die perioperative Schmerztherapie Substanzen aus der NSAR-Gruppe vorzuziehen sind.

Paracetamol weist auch einige potenzielle Nebenwirkungen auf: So bringen es Forscher mit einem erhöhten Asthma-Risiko in Verbindung und während der Schwangerschaft eingenommen kann es bei männlichen Säuglingen Kryptorchismus begünstigen und das Autismus-Risiko erhöhen. Sein Einsatz sollte deshalb gut begründet sein.

Zu den positiven Eigenschaften von Paracetamol zählt seine ausgezeichnete Antipyrese. Anti-inflammatorische Eigenschaften oder einen Einfluss auf die Gerinnung weist es nicht auf. Es wurde bereits millionenfach eingenommen – ohne gastrointestinale Nebenwirkungen – und ist für Kinder zugelassen.

Opioide

Opioide werden in Kliniken inzwischen flächendeckend bei Kindern eingesetzt. Für den Einsatz von Codein liegen Risikoinformationen vor. Sie warnen vor dem Einsatz bei Patienten, die Codein schnell verstoffwechseln (so genannte ultra-rapid metabolizer). Bei Kindern mit obstruktiver Schlafapnoe, Atemwegsinfekten und HNO-Eingriffen (z. B. nach Tonsillektomie) sollte es nicht angewendet werden.

Co-Analgetika

Das Co-Analgetikum Dexamethason wird in jeder zweiten deutschen Klinik verabreicht. Es dient der Prophylaxe postoperativer Übelkeit und Erbrechen. In der Früh- und Spätphase führt es bei Erwachsenen in Ruhe und bei Bewegung zur Opioideinsparung.

Lidocain dient der präventiven Analgesie und kann systemisch intravenös verabreicht werden. Eine Metaanalyse bei Erwachsenen ergab vorrangig eine analgetische Wirkung in der Abdominalchirurgie sowie eine signifikant schnellere Erholung der Patienten. Laut Becke lassen sich diese Beobachtungen bei Erwachsenen auf Kinder übertragen.

Beispiele aus der Kinderanästhesie-Klinik

Für kleine kinderchirurgische Eingriffe verwendet Becke den Kaudalblock mit Clonidin und als Nicht-Opioid Metamizol. Der Kaudalblock zur Appendektomie-Anästhesie sollte gerade bei jüngeren Kindern eingesetzt werden. Bei den 12- bis 14-Jährigen hat sich Lidocain i.v. als Bolus bzw. Kurzinfusion bewährt. Metamizol kann als Kurzinfusion und über 24 Stunden verabreicht werden. Bei der Tonsillektomie gibt Becke intraoperativ Dexamethason- und Clonidin, postoperativ eine Kombination aus Metamizol und Ibuprofen. Als Rescue dient Nalbuphin und bei schweren postoperativen Schmerzen eine PCA mit Piritramid.

Deutscher Anästhesiecongress (DAC), 20. bis 22. April 2013, Nürnberg

springermedizin.de, Ärzte Woche 25/2013

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