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Abb. 1: Univ.-Prof.Dr. Bernhard Resch, Vorsitzender des X. Interdisziplinären RSV Symposiums
 
Kinder- und Jugendheilkunde 16. September 2012

Herz, Lunge und die möglichen Folgen einer RSV-Infektion

Das X. Interdisziplinäre RSV-Symposium wartete mit interessanten Daten und Fakten auf.

Die Beziehungen zwischen RSV und dem Herzen sind vielfältig. Einerseits haben Kinder mit Herzvitien auch postoperativ ein erhöhtes Risiko einer komplizierten RSV-Infektion – und sollten daher auch eine Prophylaxe erhalten. Andererseits mehren sich die Hinweise, dass eine RSV- Infektion auch das Herz schädigen kann.

Dass Kinder mit angeborenen Herzvitien ein erhöhtes Risiko schwerer und folgenschwerer RSV-Infektionen haben, ist lange bekannt. Weniger klar ist die Situation jedoch nach der chirurgischen Korrektur des Vitiums. „Patienten mit korrigiertem Herzfehler haben nicht automatisch eine gesunde Lunge. Eine eingeschränkte Lungenfunktion und verminderte Belastbarkeit sind auch Jahre nach der Operation nachzuweisen", sagt dazu Univ.-Prof. Dr. Ina Michel-Behnke von der Wiener Universitäts-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde und verweist auf eine Studie, die in einer Kohorte von 1091 hospitalisierten RSV-Patienten 63 (6%) mit angeborenen Vitien (CHD) fand. Davon waren 34 präoperativ, 14 postoperativ und acht nicht chirurgisch behandlungsbedürftig. 61 Prozent waren älter als 12 Monate (Altman CA et al, Pediatr Cardiol, 2000; 21(5): 433-438).

Das Vitium kann die Lunge auf unterschiedlichen Wegen schädigen. Für Patienten mit einer Lungenüberflutung infolge ihres Vitiums ergibt sich ein Teufelskreis aus Ödem, steigendem Atemwegswiderstand, steigendem Lungengewicht, sinkender Compliance und sinkender Ventilations/Perfusions-Ratio und damit Hypoxie, die wiederum das Ödem begünstigt. Lungenvolumina, pulmonalarterieller Druck, kapillärer Druck und linksatrialer Druck steigen dabei an. Herzfehler mit pulmonaler Minderperfusion haben andere Auswirkungen: Sie führen zu Hypoxie, steigendem Atemwegswiderstand, fallendem Lungengewicht, steigender Compliance, steigender Ventilations/Perfusions-Ratio und Totraumventilation, die die Hypoxie begünstigt. Dabei fallen die Lungenvolumina ab, es kommt zur Atemwegshypoplasie.

Ein Lungenödem kann in Folge einer Vielzahl verschiedener Defekte auftreten. Michel-Behnke nennt zum einen verschiedene zyanotische als auch azyanotische Vitien mit L-R-Shunt. Darüber hinaus kann ein Ödem aber auch infolge einer pulmonalvenösen Hypertension entstehen, oder durch einen reduzierten Lymphfluss verursacht werden. Typisch für das Lungenödem sind die Cephalisierung des Flows, perivaskuläres Cuffing durch Austritt von Flüssigkeit aus den Gefäßen, sinkende pulmonale Compliance, Obstruktion kleiner Atemwege sowie zunehmende Steifigkeit der Lunge. Michel-Behnke: „Wir haben es aber nicht nur mit parenchymatösen Veränderungen zu tun, sondern auch mit vaskulären Läsionen mit pulmonalen Langzeitfolgen. Das sind zum Beispiel Gefäß-Ringe wie der doppelter Aortenbogen oder die pulmonale Schlinge. Dilatierte Pulmonalarterien und Kardiomegalie führen zur Kompression der Atemwege. Bei solchen Gefäß-Schlingen hat man eine sehr hohe Symptompersistenz von rund 25 Prozent. Das bedeutet, dass ein erheblicher Teil der betroffenen Kinder trotz Korrektur dauerhaft Probleme haben.

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Abb. 2: Univ.-Prof. Dr. Ina Michel-Behnke (links), Prim. Dr. Doris Ehringer-Schetitska beim diesjährigen RSV Symposium, Waidhofen/Ybbs

Lungenprobleme auch viele Jahre nach der Korrektur

So kommt es bis zu vier Jahre postoperativ gehäuft zu Husten, Stridor und Pneumonien. Bei 25 bis 70 Prozent der Kinder ist sieben bis neun Jahre postoperativ eine Obstruktion der Atemwege nachweisbar (Bertrand JM et al, Pediatr Pulmonol, 1986; 2(6): 378-383), (ten Berge M et al, Pediatr Radiol, 2002; 32(8): 561-566). „Damit stellt sich die Frage, ob das nicht auch Kinder sind, die von einer RSV-Prophylaxe profitieren würden", kommentiert Michel-Behnke. Zu dieser ohnedies schwierigen Situation kommt noch das chirurgische Trauma durch die Eröffnung des Brustkorbs im Rahmen der Korrektur des Vitiums. Dazu kommen noch die Auswirkungen der Herz-Lungenmaschine (HLM). Diese führt per se zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion und begünstigt die systemische Inflammation. Durch die Herz-Lungenmaschine fällt auch der Schutz RSV-immunisierter Kinder ab, da der Spiegel von Palivizumab post HLM um mehr als die Hälfte reduziert ist (Synagis Fachinformation. Stand Oktober 2012).

Michel-Behnke nennt eine Reihe von Vitien, bei denen die Gefahr einer postoperativ länger bestehenden Beeinträchtigung der Lunge besonders ausgeprägt ist. So sind beim relativ häufigen Vorhofseptumdefekt restriktives Lungenvolumen, zentrale und periphere Obstruktion sowie eine eingeschränkte Elastizität der Lunge häufige Folgen. Auch zwei Jahre post OP kann bei der Hälfte der Betroffenen eine eingeschränkte Lungenfunktion nachgewiesen werden (Sulc J et al. Heart 1998; 80: 484-488). Studiendaten zeigen, dass der Anteil an Kindern mit pathologischer Lungenfunktion durch den Verschluss des Defekts zwar geringer wird, aber keineswegs gegen null geht (Lee YS et al, Pediatr Cardiol, 2009; 44(10):1025-1032). Vielmehr reduzierte er sich von 38,2 Prozent auf 21,8 Prozent gesamt (obstruktiv von 16,4% auf 10,9% und restriktiv von 21,8% auf 10,9%). Besonders betroffen waren Patienten mit pulmonaler Hypertension. Ein Vergleich zwischen dem chirurgischen und dem perkutanen Verschluss des ASD mittels Herzkatheterintervention zeigte, dass Sternotomie, cardiopulmonaler Bypass und Beatmung sechs Jahre nach der Operation mit deutlich reduzierter Thoraxexpansion und Thorax-Compliance sowie unkoordinierter Thoraxexpansion assoziiert sind (Zaquout M et al, Pediatr Cardiol, 2010; 31(8):1171-1175). Auch für den Ventrikelseptumdefekt zeigen Studiendaten eine Einschränkung der Lungenfunktion selbst zehn Jahre nach der Operation. Die Daten zeigen auch, dass eine Primärkorrektur wenn irgend möglich anzustreben ist (Sulc J et al. Pediatr Cardiol 1996; 17(1):1-6). „Die pulmonalen Veränderungen in Folge von Fehlbildungen des Herzens und der großen Gefäße sind nur langsam regredient, und die Patienten sind daher auch postoperativ infektionsgefährdet. Eine RSV-Prophylaxe erscheint bei Kindern mit kongenitalen Vitien somit auch postoperativ gerechtfertigt", fasst die Expertin die Situation zusammen.

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Abb. 3: Die Teilnehmer des X. Interdisziplinären RSV-Symposiums

Wenn RSV den Herzmuskel befällt

Das als lungenspezifischer Erreger bekannte RSV dürfte – was weit weniger bekannt ist – in einigen Fällen auch außerhalb der Lunge erheblichen Schaden anrichten. Prim. Dr. Doris Ehringer-Schetitska von der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde am Landesklinikum Wiener Neustadt verweist auf eine Arbeit von Thurburn und Hart (Thurburn K et al, Crit Care, 2006; 10(4):159) und einen systematischen Review von Eisenhut (Eisenhut M, Crit Care, 2006, 10(4):R107) zu extrapulmonalen Manifestationen der RSV-Infektion, die eine Vielzahl von Komplikationen im Bereich des Herz-­Kreislaufsystems sowie des zentralen Nervensystems zeigen. Berichtet werden unter anderen Arrhythmien, Herzversagen mit Hypotension, erhöhte Troponinspiegel, Krampfanfälle, zentrale Apnoen, aber auch Hepatitis und Hyponatriämie. Ehringer-Schetitska: „Das Problem an diesen Berichten ist die unzureichende Datenlage, zumal es sich durchwegs um retrospektive Analysen und Fallberichte handelt." Allerdings haben die verfügbaren Daten bei allen Einschränkungen durchaus Gewicht. So finden sich im Register der „International Society of Heart and Lung Transplantation" zahlreiche Patienten, bei denen eine RSV-Infektion als einzige Ursache einer Myokarditis angeführt wird, die schließlich zur Transplantation führte (Giles TD et al, JAMA, 1976; 236(10):1128-1130). Ehringer-Schetitska: „Der erste Fallbericht einer klinisch relevanten myokardialen Mitbeteiligung im Rahmen einer RSV-Infektion, die schließlich zum Tode führte, stammt aus dem Jahr 1972." Wie häufig dieses Problem tatsächlich ist, lasse sich schon deshalb schwer feststellen, weil eine Myokarditis im Kindesalter nicht immer leicht zu diagnostizieren ist. Unspezifische oder asymptomatische Verläufe sind ebenso möglich wie fulminante, die zum kardiogenen Schock oder plötzlichen Herztod führen. Eine Biopsie des Myokards, die als Goldstandard in der Diagnostik der Myokarditis gilt, wird naturgemäß nur in schwersten Fällen durchgeführt. Die Myokarditis im Kindesalter kann bakterieller, viraler oder nicht infektiöser Genese sein. Die Rolle, die RSV dabei spielt, ist noch weitgehend unklar. Ebenfalls nicht völlig verstanden wird die Pathophysiologie der Erkrankung. Ehringer-Schetitska: „Die Arbeitshypothese lautet, dass das ventrikuläre Versagen nicht durch die virale Inflammation des Myokards, sondern durch die pulmonale Hypertension infolge der Brochiolitis verursacht wird."

Dass die Myokarditis bei Kindern als Folge einer Lungeninfektion auftreten kann, legen unter anderem Daten einer Spitals-Notaufnahme in den USA nahe (Freedman SB et al, Pediatrics, 2007; 120(6):1278-1285). Sie ergaben, dass von 31 Patienten mit bestätigter oder wahrscheinlicher Myokarditis 14 zuvor von einem Arzt wegen Symptomen einer Infektionskrankheit gesehen wurden. In 57 Prozent wurde bei diesen Patienten die Diagnose einer Pneumonie oder eines Asthma bronchiale gestellt. Verlässliche Screeningmethoden auf Myokarditis wären also gefragt. Als sensitiv erwiesen haben sich das EKG (93%), das Thoraxröntgen (55%) sowie der Aspartat Aminotransferasetest (85%). Auch Troponin I und T werden in der Diagnostik der Myokarditis evaluiert. Serielle Bestimmung des Troponin I (cTnI) wurden im Rahmen einer kleinen Studie an Patienten mit nachgewiesener RSV-Infektion auf einer PICU durchgeführt. Dabei wurden bei 12 von 34 Patienten erhöhte Werte gefunden. Erhöhtes cTnI war assoziiert einerseits mit einem Alter unter drei Monaten, andererseits aber auch mit kardiovaskulären Ereignissen, Bedarf an inotroper Unterstützung und mechanischer Beatmung. Zu vergleichbaren Ergebnissen kam auch eine Studie, die prospektiv bei RSV-Patienten auf einer PICU nach kardialer Beteiligung suchte (Eisenhut M et al, Acta Pediatr, 2004; 93(7):887-890). Angesichts dieser Daten betont Ehringer-Schetitska, dass im klinischen Alltag auch öfter an die Möglichkeit einer kindlichen Myokarditis gedacht und alle Patienten mit entsprechender Verdachtsdiagnose an einer Intensivstation überwacht werden sollten. So sei es möglich, lebensbedrohliche Ereignisse, wie zum Beispiel maligne Arrhythmien, zu erkennen und entsprechend zu intervenieren.

Mit freundlicher Unterstützung von AbbVie GmbH.

Quelle: X. Interdisziplinäres RSV-Symposium;
7.-8. Sept. 2012; Waidhofen/Ybbs.

 

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