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Abb. 1: Die erste Berührung des Therapietiers erfolgt meist nicht im Rahmen der ersten Begegnung. (Bei den Personen auf den Fotos dieses Beitrags handelt es sich nicht um Klienten.)
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Abb. 2: Tiere stellen für den Menschen bzw. auch umgekehrt Bindungsobjekte dar.

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Abb. 3: Die Annäherung an das Therapietier erfolgt in kleinen Schritten.

 
Kinder- und Jugendheilkunde 8. Jänner 2013

Das verhaltensauffällige Kind

Behandlungsoption tiergestützte Therapie

Etwa 20 Prozent aller Kinder in Österreich gelten laut Österreichischer Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie als verhaltensauffällig, knapp zehn Prozent als sofort behandlungswürdig. Je nach Quelle (Beurteilung durch ICD-10 oder DSM-IV) sind 5 bis 14 Prozent aller Kinder AD(H)S-Betroffene. Vielfach gilt die Meinung, diese Zahlen wären durch verschiedene Umfeldfaktoren, wie etwa mediale Überfrachtung (TV, elektronische Spiele, PC), fehlenden Lebensrhythmus und soziale Isolation im Ansteigen begriffen. Es gibt aber kaum ausreichenden Untersuchungen, diese Annahme zu untermauern, sodass die Ursache auch in einem „genaueren Hinsehen“ liegen könnte. In der nicht medikamentösen Versorgung gibt es mit dem kürzlich gegründeten „Österreichischen Institut für Alpacatherapie und Forschung“ eine neue Behandlungsoption in Form der tiergestützten Therapie (TGT). Es ist österreichweit das erste Institut für tiergestützte Intervention.

Zunächst einige grundsätzliche Feststellungen: Die TGT gehört zusammen mit anderen Behandlungswegen wie tiergestützter Ergotherapie, tiergestützter Physiotherapie oder tiergestützter Heilpädagogik systematisch in die Gruppe der tiergestützten Intervention. Die TGT per se ist eine Beziehungsarbeit mit einer entfernten Verwandtschaft zur Psychotherapie. Allerdings ist hier das Tier weder „die Therapie“ noch „der Therapeut“. Vielmehr ist das Therapietier zunächst eine Art „Seelen-Stethoskop“. Dieser Terminus ist darin begründet, dass Tiere die momentane Befindlichkeit der Klienten unmittelbar widerspiegeln. Bei entsprechender Schulung und Erfahrung lässt sich damit Einiges über den gegebenen Ist-Zustand sagen bzw. auch der Therapieverlauf bewerten. Somit ist die tiergestützte Therapie die einzige Methode im Bereich der psychischen Gesundheit, die über eine Art externes Sensorium zur Zustandsbeurteilung verfügt. Die weiteren Vorteile des Therapietieres sind vielfältig: Es ist unvoreingenommen, schubladisiert nicht, unterliegt keinen sozialen, materiellen oder gesellschaftlichen Zwängen, muss keinen Richtlinien folgen und hat keinen Erfolgsdruck.

In weiterer Folge kommt dem Therapietier dann eine klare Symbolfunktion zu. Es steht im Verlauf der Behandlung häufig als Stellvertreter in der Bewältigung eines konkreten sozialen Problems. Als Beispiel sei hier ein jugendlicher Klient mit Schizophrenie erwähnt, der anhand der Tiere seine Sozialkompetenz verbessert, was gleichzeitig bewirkt, dass Leistung und Konzentrationsfähigkeit ansteigen sowie Stimmen ihren Demütigungscharakter verlieren, somit weniger belastend werden.

Geschichte und Hintergründe

Wenngleich die ersten zitierten Ansätze der TGT bereits auf das 9. Jahrhundert zurückgehen, als in Belgien eine so genannte „therapie naturelle“ durchgeführt wurde, so ist diese Methode in unserem heutigen Verständnis doch relativ jung. In den USA begann man sich vor rund 20 Jahren intensiver mit den therapeutischen Möglichkeiten über den Einsatz von Tieren zu beschäftigen. Vor einigen Jahren folgten Deutschland und andere europäische Länder, während die TGT bislang in Österreich mit wenigen Ausnahmen keine nennenswerte Verbreitung fand.

Ehe konkrete praktische Überlegungen skizziert werden, ein kurzer Blick auf jene Modelle, die bisher als Erklärungsversuche der Mensch-Tier-Beziehung entwickelt wurden:

  • Biophiliehypothese
  • „Du“-Evidenz
  • Ableitung aus der Bindungstheorie
  • Spiegelneuronenkonzept

 

Bereits in den 1980er-Jahren definierte Edward O. Wilson das Biophiliemodell, das davon ausgeht, dass sich der Mensch aus der Urzeit heraus gemeinsam mit allen anderen Lebewesen eine soziobiologisch begründete Verbundenheit entwickelt. Als einfaches Prinzip mag gelten, dass der Mensch aus dem Verhalten der Tiere Informationen über seine Umwelt, Sicherheit oder Bedrohungen gewinnen kann. Nach Olbrich werden die Menschen so ihrer archetypischen Kommunikations- und Interaktionsmöglichkeiten gewahr. Kellert differenzierte 1993 neun verschiedene – relativ akademische - Aspekte der Verbundenheit des Menschen mit der Natur. Dafür gib es aus der jüngeren Geschichte der Tsunami-Katastrophe 2004 das nachgewiesene Beispiel der nativen Einwohner Indonesiens, die vor Eindringen der Welle den aus unerklärlichen Gründen flüchtenden Wildtieren in höher gelegene Gebiete gefolgt waren und so unversehrt blieben. Sie machten sich also das zunutze, was man vereinfacht als den Instinkt der Tiere bezeichnen könnte.

Greiffenhagen – die unbestrittene Doyenne der TGT im deutschen Kulturraum - beschrieb 1991 das „Konzept der DU-Evidenz“ als die Tatsache, dass zwischen Menschen und höheren Tieren Beziehungen möglich sind, die jenen entsprechen, die Menschen bzw. Tiere untereinander kennen. Im Prinzip geht es hierbei darum, dass Mensch und Tier einander als sozio-emotionales Individuum wahrnehmen. Sehr schön wurde diese Thematik im „Kleinen Prinzen“ in Form des Gesprächs über das Zähmen formuliert. Dieser Ansatz ist unumgänglich dafür, dass Tiere therapeutisch eingesetzt werden können. Hier sei sofort angemerkt, dass eine Voraussetzung als solche aber im engeren Sinne keinen Erklärungsansatz darstellt, da sie einen Schritt vor der eigentlichen Fragestellung bereits endet.

Um die letzte Jahrtausendwende her rühren die Ableitungen aus der Bindungstheorie. Beetz formulierte 2003, dass Tiere für den Menschen bzw. auch umgekehrt Bindungsobjekte darstellen und sich positive Bindungserfahrungen mit einem Tier sich möglicherweise positiv auf das Sozialverhalten anderer Menschen übertragen lassen. Essentiell ist dieser Ansatz vor dem Hintergrund, dass Tiere Personen mit Handicaps nicht anders wahrnehmen als Menschen ohne Behinderung. Vereinfacht – im Gegensatz zum Menschen „schubladisieren“ Tiere nicht.

Sehr spannend – aus dem Bereich der Neuroethologie kommen – ist das Konzept der so genannten Spiegelneurone. Als Spiegelneurone werden Nervenzellen bezeichnet, die während der Beobachtung oder Simulation eines Vorganges beim Beobachter idente Potentiale auslösen also ob der Vorgang aktiv durchgeführt worden wäre (z.B. Gähnen). Das gilt auch für die unwillkürliche „Spiegelung“ von Emotionen. Tatsächlich gehört ein solches System zur „hirnphysiologischen Grundausstattung“ der Primaten. In diesem Sinne soll dessen frühkindliche Stimulation Integrationsschwächen vermeiden helfen oder eindämmen. Wenig erforscht ist die Möglichkeit, dass – wenn man diesen Ansatz annimmt – natürlich auch in späteren Lebensphasen gleichsam „verschüttete Spiegelneuronennetze“ erweckbar sein sollten.

Fasst man all diese Modelle zusammen, so beleuchten sie sicherlich teilweise essentielle Rahmenbedingungen bleiben im Wesentlichen allerdings die konkrete Antwort auf die Frage nach dem „Warum?“ definitiv schuldig. Dennoch schaffen sie einen guten Zugang zu dem, was die Praxis zeigt.

Verifizierung

Ein klares Handicap der TGT ist das Fehlen großer Studien. Die zweifellos vorhandene Wirksamkeit der Methode wurde bislang nur mit kleinen Studien und Erfahrungsberichten belegt, was den modernen Wissenschaftsstandards formal nicht mehr entspricht. Allerdings wird die TGT vorwiegend von kleinen oder sehr kleinen Institutionen umgesetzt, und daher fehlen schlichtweg die Mittel für große Studien. Weiters bedingt die breite Einsetzbarkeit ein sehr inhomogenes Patienten-/Klientengut, was die Vergleichbarkeit von Therapie-Erfolgen ebenfalls nicht eben erleichtert. Nicht zuletzt gibt es aufgrund mangelhafter Publikationsintensität und fehlender Ausbildungsstandards in der Vergangenheit eine enorme methodische Inkohärenz zwischen einzelnen Institutionen.

Daher muss festgehalten werden, dass die Erfolgsberichte im wissenschaftlichen Vergleich von formal niedriger Evidenz sind. Dennoch wird hier versucht, einen grundsätzlichen Überblick über die generellen Einsatzmöglichkeiten der TGT zu geben und damit den derzeitigen Erfahrungsstand etwas zusammenzufassen. Im nachfolgenden Kommentar wird auf die spezifische Situation bei Kindern und Jugendlichen eingegangen.

Einsatz bei Kindern/Jugendlichen

Grundsätzlich sollte man den Aspekt Prävention/Rehabilitation von der konkreten therapeutischen Notwendigkeit unterscheiden.

Schwierige Lebenssituationen, wie etwa jene der Scheidungswaisen, wären ein typischer Ansatz für die TGT als Präventiv- oder Rehabilitationsmaßnahme. Wir haben den Bereich im Zusammenhang mit dieser Zielgruppe als „Rehavention“ zusammengefasst. Es geht dabei um psychische Belastungszeichen, die per se sicher (noch) nicht krankheitswertig, aber in vielen Fällen interventionswürdig sind, um den Beginn einer psychischen Belastungsspirale zu vermeiden. Das können beispielsweise Lernschwächen, Konzentrationsstörungen, Schuld- oder Minderwertigkeitsgefühle sein. Je länger sich derartige Symptome manifestieren, desto höher das Potential einer krankheitswertigen Progression.

Differenzialdiagnostisch sind bei jüngeren Kindern vor allem AD(H)S, Depression, die posttraumatische Belastungsstörung sowie das Autismus-Spektrum zu beachten, wobei die Diagnose Depression beim Kind extrem schwer zu stellen ist. Bei Jugendlichen kommt noch der schizoide Formenkreis als mögliche Ursache hinzu.

Stark traumatische Erlebnisse wie Trennungen oder Verluste können nicht zuletzt bestehende Vulnerabilitäten – also Anlagen – für psychische Erkrankungen triggern.

Wenn nicht sicher ist, ob es sich um eine Symptomatik mit Krankheitswert handelt oder nicht, sollte die Bewertung der Kinder/Jugend-Psychiatrie überlassen werden. Das gilt insbesondere für das Aussprechen der Diagnose AD(H)S, da diese Erkrankung besonders häufig mit anderen psychischen Störungen vergesellschaftet ist und in ihrer Beurteilung daher unbedingt des Wissens ausgewiesener Experten bedarf.

Die TGT diagnostiziert allerdings selbst nicht, sondern sie leistet konstruktive Behandlungsarbeit im nicht-medikamentösen Bereich. Durch diesen Ansatz kommt sie dem Wunsch der meisten Eltern sehr entgegen, der da ist: „Kein Gift für mein Kind!“ Für die meisten Betroffenen ist somit die Plausibilität dieser Therapie leicht zugänglich.

Worin besteht die TGT?

Da es sich hier nicht um eine uniforme Medikamentengabe handelt, die davon ausgeht, dass alle Erkrankten einem einzigen, gleichsam standardisierten „Menschenmodell“ entsprechen, können hier nur die Grundzüge oder Prinzipien der TGT vermittelt werden. Im Einzelfall wird in der konkreten Behandlung sogar aufgrund der Tagesverfassung der Klienten für ein bestimmtes Setting entschieden. Im Zentrum stehen stets die individuellen Betroffenen und nicht ein „standardisiertes Krankheitsbild“.

Initial wird ein Assessmentgespräch durchgeführt, bei dem körperliche, psychische sowie soziodynamische Faktoren möglichst umfassend erfragt werden. Ob der Ansatz einer TGT im Einzelfall grundsätzlich sinnvoll erscheint, wird in der Regel schon vorher telefonisch abgeklärt, um den potentiellen Klienten unnötige Kosten und Zeitinvestments zu sparen. Die zeitaufwändige – Dauer mindestens zwei Stunden - Erfassung des Status quo soll einen möglichst genauen Einblick in die Situation mit einer möglichst klaren Definition erreichbarer Therapieziele ermöglichen. Nicht zuletzt dient sie aber auch der Möglichkeit, die TGT im Einzelfall ggf. eben nicht einzusetzen.

Am Ende des Assessmentgespräches steht ein kurzer Besuch auf der Weide, bei dem es zum Erstkontakt mit den Therapietieren kommt. Immer ein spannender Moment, denn hier erfolgt – von den Betroffenen unbemerkt – erstmals der Einsatz des eingangs erwähnten „Seelischen Stethoskops“, also der Spiegelung der Klientenbefindlichkeit durch die Tiere. Es darf dabei nicht übersehen werden, dass etwa zwei Personen mit unterschiedlicher Befindlichkeit das Bild entsprechend beeinflussen. So verhielten sich die Tiere beim Erstbesuch eines Klienten, der mit seinem Vater gekommen war, wesentlich distanzierter, als eine Woche danach als der Klient alleine war. Sie erlaubten ihm dabei eine viel geringere Distanz als während der Präsenz des Vaters. Grundsätzlich positiv, allerdings ein klarer Hinweis auf die „Behandlungsbedürftigkeit“ des Vaters.

In der Theorie folgt auf die Erstbegegnung am Ende des Assessmentgespräches ein langsamer Annäherungsprozess an die Tiere. Bereits hier kann es sehr große Unterschiede geben, die sich nach der individuellen Beziehungssituation des Einzelnen zu den Tieren richten. Verbleiben wir in der Theorie, dann steht zunächst die Erarbeitung des Umfeldes aus Weide und Stall auf dem Programm, ehe man sich in kleinen Schritten den Therapietieren tatsächlich nähert.

Die Therapieeinheiten dauern wöchentlich formal 50 Minuten, werden aber bei Bedarf verlängert, so es der zeitliche Rahmen erlaubt. Im weiteren Verlauf steht die Beziehungsarbeit im tierassistierten Setting im Zentrum der Bemühungen. Sie richtet sich im Detail nach den individuell gesetzten Therapiezielen und kann psychoedukative Elemente ebenso enthalten wie soziotherapeutische. In den meisten Fällen geht es – vereinfacht formuliert - um eine gezielte Verbesserung der Sozialkompetenz, wobei Gespräch und gezielter Umgang oder bestimmte Übungen mit den Tieren im Wechsel stehen.

Wesentliche Rahmenbedingungen stellen eine natürliche, salutogene Umgebung im Sinne von Natur und Stille sowie die uneingeschränkte Aufmerksamkeit des Therapeuten dar. Mit Sicherheit sind auch dies wesentliche Erfolgsvoraussetzungen für die TGT. .

1 Leiter des Österreichischen Instituts für Alpaca-Therapie und Forschung, Gföhl

Zur Person
Dr. Wolfgang A. Schuhmayer
Studium der Humanmedizin in Wien. Zuletzt 2011 Publikation zur ADHS-Therapie am „3rd International Congress on ADHD“, Berlin 2011, „Promising results with a dietary supplement in the treatment of ttention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children“, gemeinsam mit B. Hackenberg. Leitet seit 2011 das Österreichische Institut für Alpacatherapie & Forschung.
Tabelle 1 Tiergestützte Therapie – Verwendbarkeit
Einsatzbereich******K.E.
Psychische Spannungszustände ***      
Psychische belastung ***      
Verlusterlebnis / Konflikt ***      
Disthymische Verstimmung ***      
Posttraumatische Belastungsstörung *** ** *  
Leichte Depression ***      
Mittelschwere Depression   ** *  
Schwere Depression       K.E.
Burnout / Erschöpfungsdepression ***      
Bipolare Störungen       K.E.
Schizoider Formenkreis     *  
Leichtes AD(H)S *** **    
Mittelgradiges AD(H)S   ** *  
Schweres AD(H)S       K.E.
Andere Seelische Defizite *** ** *  
Fördermaßnahmen bei körperl. Behinderung *** ** *  
Fördermaßnahmen bei Bewegungsstörungen *** ** *  
Fördermaßnahmen bei Downsyndrom ***      
Legende: *** = sehr empfehlenswert; ** = empfehlenswert +/- fachärztl. Basistherapie; * = sinnvoll + fachärztl. Basistherapie; K.E. = keine Erfahrungen / Berichte
Anmerkungen: diese Aufstellung stellt eine Orientierungshilfe für die Verwendbarkeit unserer TGT auf Basis verschiedener klinischer und nicht-klinischer Erfahrungsberichte dar. Da es derzeit nur wenige reguläre Studien und damit keine hohe wissenschaftliche Evidenz gibt, erhebt sich weder Anspruch auf Vollständigkeit noch wissenschaftliche Unfehlbarkeit.
© Österreichisches Institut für Alpacatherapie und Forschung (AIATR)
Fazit für die Praxis
Mit der TGT wie sie am „Österreichischen Institut für Alpaca-Therapie & Forschung“ betrieben wird, steht im nicht medikamentösen Bereich der Behandlung psychischer Belastungszeichen mit oder ohne konkrete Krankheitswertigkeit eine neue Option zur Verfügung. In Abwandlung der historischen Tradition werden nicht Pferde, sondern Alpacas eingesetzt. Dies erscheint nicht nur aufgrund des besonderen Wesens dieser Neuweltkameliden, sondern auch aufgrund der speziell lieblichen Anmutung der Tiere sowie eines erheblichen verminderten Verletzungspotentials wegen deren geringerer Größe für besonders sinnvoll.
Wenngleich der Mangel an großen Studien die TGT streng wissenschaftlich als eine Methode geringer Evidenz erscheinen lässt, so bestätigen zahlreiche kleine Studien und Erfahrungsberichte sowie die ersten eigenen Erfahrungen in der Praxis deren erhebliche Wirksamkeit. Sie hat als Präventivmaßnahme bei oder als Rehabilitation nach ausgeprägten Belastungen – „Rehavention“ – eine besondere Domäne sowie als Basis oder adjuvante Maßnahme bei psychischen Erkrankungen unterschiedlicher Genese. Nicht übersehen werden sollte ihre Erwähnung in der Literatur auch als frühe effiziente Fördermaßname bei Down-Syndrom oder anderen unterschiedlichen Formen von Behinderung. Von der lege artis Umsetzung der TGT mit der Setzung konkreter Therapieziele sowie der sauberen Verlaufsdokumentation darf man sich laufend weiteren Wissens- und konkreten Erfahrungszuwachs erwarten. Ein spezielles „Rehavention-Programm“ wird sich in Kürze der speziellen Situation von Scheidungswaisen widmen. Der Wissenszuwachs soll auch dazu verwendet werden, um die Krankenversicherer zur wenigstens teilweisen Rückerstattung dieser Therapie zu motivieren.

Wolfgang Schuhmayer1, Pädiatrie & Pädologie 6/2012

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