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© Prof. Dr. Roswitha Heinrich-Weltzien

Abb. 1: 2-jähriges Kind mit frühkindlicher Karies

© Dr. Yvonne Wagner

Abb. 2: Früherkennung der Karies – Initial kariöse Läsionen an der Neonatallinie

 
Kinder- und Jugendheilkunde 23. November 2012

Frühkindliche Karies muss nicht sein!

Der Kinderarzt als Schlüssel zur Mundgesundheit

Karies ist ein weltweites Gesundheitsproblem, an dem 60 bis 90 Prozent aller Kinder und Jugendlichen leiden (WHO, 2012). 2006 waren in Österreich mehr als die Hälfte aller sechsjährigen Kinder an Karies erkrankt (GÖG, 2007).

Kariöse Zähne beeinträchtigen neben der Zahngesundheit auch die Allgemeingesundheit und die Lebensqualität des Kindes (AAPD, 2011; Peretz et al., 2003). Kariös betroffene Kinder leiden häufiger an Zahnschmerzen, Zahnstellungs- und Schmelzbildungsstörungen, Ess- und Sprachproblemen und haben ein erhöhtes Kariesrisiko im bleibenden Gebiss (Acs et al., 1999, AAPD, 2011, Heinrich-Weltzien, 2008).

Tief kariös zerstörte Zähne sind häufige Ursache für dentogene Abszesse, Fieber und ein reduziertes Allgemeinbefinden (Acs et al., 1999, Foster et al., 2006, EAPD, 2008). Bei australischen Kindern unter vier Jahren sind kariöse Folgeerkrankungen der häufigste Grund für einen Krankenhausaufenthalt (Plutzer et al., 2012).

Risikofaktor für die Kariesentstehung ist neben dem ständigen Konsum zucker- oder säurehaltiger Getränke und Mahlzeiten eine unzureichende Mundhygiene (AAPD, 2011; Azevedo et al., 2005; Curzon et Preston, 2004; Gussy et al., 2006). Eltern sollten deshalb frühzeitig über Maßnahmen zur Vorbeugung der Karies informiert und beraten werden (AAPD, 2011; EAPD, 2008).

Frühkindliche Karies

Eine besondere Herausforderung für den (Zahn-)Arzt und das Kind ist die sog. frühkindliche Karies, auch bekannt unter dem Namen Early Childhood Caries (ECC), Baby Bottle Tooth Decay oder Nuckelflaschenkaries (Abb. 1). Die ECC ist eine besonders schwere Form der Karies, die die Zähne unmittelbar nach ihrem Durchbruch befällt und innerhalb kurzer Zeit zur Zerstörung des Gebisses führen kann. Die American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) definiert die ECC als eine Erkrankung von Kindern unter 71 Monaten, bei der ein oder mehrere Zähne kariös, gefüllt oder aufgrund einer Karies extrahiert sind (AAPD, 2008). Die ECC ist weltweit eine der häufigsten Erkrankungen im Kleinkind- und Vorschulalter (Azevedo et al., 2005). In Deutschland liegt die Prävalenz bei etwa 20 Prozent (Splieth et al., 2009). Dabei sind Kinder aus Familien mit niedrigem Sozialstatus, Migrationshintergrund, geringem Bildungsniveau und Kinder alleinerziehender Mütter oder Väter deutlich häufiger betroffen (Curzon et Preston, 2004, Declerck et al., 2008, Hallet et O`Rourke, 2003, RKI, 2008).

Durch ständiges, insbesondere nächtliches Trinken zucker- und/oder säurehaltiger Getränke werden die Oberkieferzähne permanent von der Flüssigkeit umspült und zuerst angegriffen. Die Unterkieferzähne sind anfänglich noch durch die überlagernde Zunge und Speichel-produktion geschützt.

Das Krankheitsbild wird in seinen Frühstadien häufig nicht oder zu spät erkannt. Es beginnt auf den Palatinalflächen der Oberkieferfrontzähne, bevor nach und nach die gesamte Zahnkrone zerstört wird. Eine weitere, klinisch nicht sichtbare Prädilektionsstelle ist die Neonatallinie, der sog. Geburtsstreifen der Milchzähne, die Grenze zwischen prä- und postnatal gebildetem Zahnschmelz. Die Neonatallinie ist infolge der metabolischen Mineralisationsstörung während der Geburt hypokalzifiziert und daher kariesanfällig (Kühnisch et al, 2003). Ein Anheben der Oberlippe bei der täglichen Zahnpflege und (zahn-)ärztlichen Untersuchung des Kindes ist für eine gründliche Reinigung der Zähne und die Früherkennung initial kariöser Läsionen im Bereich der Neonatallinie hilfreich (Abb. 2).

Mundgesundheit ist ein Thema!

Kleinkinder werden bisher zahnärztlich nur unzureichend erreicht, da der Zahnarzt häufig erst bei Beschwerden oder nach dem dritten Geburtstag des Kindes aufgesucht wird.

Kinderärzte sind hingegen neben den Hebammen die ersten Ansprechpartner für die Eltern. Sie betreuen die Familien oft über viele Jahre – eine Chance, die Eltern frühzeitig für die Mundgesundheit ihrer Kinder zu sensibilisieren.

Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen hat der Kinderarzt die Möglichkeit, diese mit einem kurzen „Dental Check“ zu kombinieren und die Zahngesundheit und das Kariesrisiko des Kindes, also die Wahrscheinlichkeit eine Karies zu entwickeln, einzuschätzen. Dazu ist die Beantwortung der nachfolgenden Fragen hilfreich.

1. Leidet das Kind an einer Allgemeinerkrankung? Nimmt es Medikamente ein?

Ja, dann weist das Kind ein erhöhtes Kariesrisiko auf.

Nicht nur Kinder mit geistiger bzw. körperlicher Behinderung oder Grunderkrankungen wie Stoffwechsel- oder Herz-Kreislauferkrankungen, Asthma etc. benötigen besondere zahn- und ärztliche Betreuung, sondern auch Kinder, die wiederholt an Husten, Atemwegsinfektionen, Mittelohrentzündung oder Fieber leiden.

Diese Kinder nehmen häufig über einen längeren Zeitraum zucker- und säurehaltige oder Mundtrockenheit verursachende Medikamente wie Hustensirup, Antibiotika- oder schmerzmittelhaltige Säfte bzw. Dosieraerosole oder Asthmasprays ein, die den kariösen Prozess initiieren oder beschleunigen können (AAPD, 2008; Wogelius, 2004; Neves, 2008). Bei diesen Patienten sollten die Eltern über das potentielle Kariesrisiko aufgeklärt und engmaschig zur Früherfassung initial kariöser Läsionen untersucht werden.

2. Bekommt das Kind Vitamin D- Tabletten oder Vitamin D kombiniert mit Fluorid verabreicht?

Bei der Gabe von Vitamin D-Tabletten kann die Zahnpflege mit einer fluoridhaltige Zahnpaste erfolgen.

Bei einer Kombinationsprophylaxe mit Fluorid sind die Mundhygienemaßnahmen mit einer fluoridfreien Zahnpaste durchzuführen.

Eine lang andauernde zu hohe Aufnahme von Fluorid während der Amelogenese der Zähne kann zur Entstehung einer Dentalfluorose mit ästhetisch störenden Schmelzflecken auf den Zähnen führen.

Um den Grenzwert von 0,05 mg Fluorid/kg Körpergewicht pro Tag nicht zu überschreiten, sollte eine individuelle Fluoridanamnese erhoben und auf die richtige Dosierung besonders in den ersten 48 Lebensmonaten geachtet werden (WHO, 1994, van Loveren et al., 2004).

Die Fluoridzufuhr kann dabei je nach Essgewohnheiten, Nahrungsmitteln, verwendetem Leitungs- oder Mineralwasser, Supplementen und dem Zahnputzverhalten sehr unterschiedlich sein.

3. Wie viele Mahlzeiten (Stillen/Flasche/Brei/Kinderkost etc.) nimmt das Kind am Tag und in der Nacht ein?

Vier bis fünf Mahlzeiten täglich sind die Regel.

Bekommt das Kind in der Nacht mehr als drei Mahlzeiten, so ist das Kariesrisiko erhöht.

Bei jeder Getränke- oder Nahrungsaufnahme werden die enthaltenen Kohlenhydrate von den oralen Mikroorganismen zu kariogenen Säuren verstoffwechselt. Innerhalb von 20 bis 30 Minuten sinkt der neutrale pH-Wert der Mundhöhle unter den kritischen Wert von pH 5,5 ab, bei dem der Zahnschmelz in Lösung geht. Bei keiner weiteren Nahrungsaufnahme benötigt der Speichel etwa 30 Minuten für die erneute pH-Neutralisation.

Häufige Nahrungsaufnahmen über den Tag verteilt und vor allem in der Nacht, wenn die schützende Speichelsekretion vermindert ist, bedingen viele „Säureattacken“, so dass der Zahnschmelz fortlaufend demineralisiert werden kann.

Neben der Frequenz der Nahrungsaufnahme ist auch deren Zusammensetzung (Zucker-, Säure- und Nährstoffgehalt) und Konsistenz bedeutsam.

Feste Nahrung ist kaustimulierend, fördert die Speichelsekretion und Selbstreinigung. Kleinkindnahrung ist flüssig oder püriert und bleibt an der Zahnoberfläche kleben.

Ständiges Essen oder Trinken ist nicht nur schädlich für die Zahn-, sondern auch für die Allgemeingesundheit. Die Kinder werden frühzeitig an eine erhöhte Kalorienzufuhr gewöhnt, der Stoffwechsel besonders in der Nacht unnatürlich stimuliert und ein falsches Ernährungsverhalten ritualisiert (Sheiham, 2006).

Daher ist die frühzeitige Etablierung gesundheitsfördernder Ernährungsgewohnheiten für die Prävention ernährungsbedingter Erkrankungen, wie Übergewicht, Diabetes mellitus, Herz- Kreislauf-Erkrankungen und Karies bedeutsam.

4. Werden bei dem Kind die Zähne von den Eltern geputzt?

Bei fehlender oder unzureichender Mundhygiene ist das Kariesrisiko erhöht.

Zähne müssen von ihrem ersten bis zu ihrem letzten Lebenstag gepflegt werden. Das gilt für die Milchzähne genauso wie für das bleibende Gebiss.

Milchzähne haben nicht nur eine Platzhalterfunktion für die bleibenden Zähne, sie sind auch wichtig für die Ästhetik, das Kauen und Sprechen des Kindes und sollten nicht vorzeitig aufgrund von Karies verloren gehen.

Viele Eltern gehen davon aus, dass Zahnpflege beim Kleinkind kein Thema ist. Das ist ein Irrtum.

Milchzahnschmelz weist im Vergleich zu permanentem Zahnschmelz eine höhere Kariesanfälligkeit, verstärkte Erosions-, Abrasions- und Attritionsneigung auf, da er eine höhere Porosität, einen geringeren Mineral- und höheren Wassergehalt und nur die halbe Dicke als permanenter Zahnschmelz aufweist (Stößer, 2008).

Kariöse und ungepflegte Zähne der Eltern haben ebenso Auswirkungen auf die Mundgesundheit des Kindes. Das Ablecken eines Löffels oder Nuckels führt zu einer Transmission kariogener Bakterien von den Eltern auf das Kind (AAPD, 2011, Twetman, 2004). Deshalb gilt es auch bei einem noch zahnlosen Kind, bereits auf Mundhygiene zu achten und die Eltern über den Mechanismus der Keimübertragung zu informieren.

Zähneputzen: ab wann, und wie?

In unserer Gesellschaft existieren unterschiedliche Auffassungen über den richtigen Zeitpunkt, das praktische Vorgehen und die Auswahl der benötigten Hilfsmittel bei der Einführung des Zähneputzens.

Zwischen dem 6. und 8. Lebensmonat (± 2 Monate) beginnen beim Kind die ersten Milchzähne in die Mundhöhle durchzubrechen. Der Mund ist für das Kind der sensibelste Bereich. Um das Kind bereits frühzeitig an die Zahnpflege zu gewöhnen und auch die Phase des Zahndurchbruchs zu erleichtern, können die Eltern die Kieferkämme des Kindes mit einem sauberen Finger, Stofftuch oder Bürste (Zähnchenhelfer) massieren. Sobald der erste Zahn durchgebrochen ist, sollten einmal täglich abends nach dem Essen mit einer Kinderzahnbürste die Zähne geputzt werden, um die klebrigen Milch- bzw. Breireste zu entfernen.

Mundhygiene ist wie der Übergang vom Trinken zum Essen eine neue Tätigkeit, die viel Geduld verlangt und an die sich das Kind erst gewöhnen muss.

Die Bewegungen im Mund, die Geschmackserlebnisse sind neue Sinneserfahrungen für das Kind und eine Lernphase, bei der sich die Mundmotorik entwickelt.

Die Zahnpflege gehört wie das Händewaschen zur Basishygiene und sollte von Anfang an konsequent als Alltagsroutine durchgeführt werden.

Ab dem 2. Geburtstag werden zweimal täglich, früh und abends nach dem Essen die Zähne mit einer Kinderzahnbürste geputzt.

Bis zum 8. Lebensjahr oder bis das Kind fließend Schreibschrift schreiben kann, sollten die Eltern die Zähne ihrer Kinder aufgrund der noch nicht vollkommen ausgereiften Feinmotorik nachputzen (Makuch, 1994).

Fluoride in der Prävention

Neben der gründlichen Reinigung der Zähne mit einer altersgerechten Zahnbürste spielen Fluoride für die Prävention eine wichtige Rolle.

Der pränatal gebildete Zahnschmelz ist beim Zahndurchbruch noch unvollständig mineralisiert. Fluoride unterstützen die postnatale Schmelzreifung.

Fluoridreicher Zahnschmelz ist widerstandsfähiger gegenüber den bakteriellen, nahrungsbedingten Säureangriffen. Weiterhin inhibieren Fluoride den Bakterienstoffwechsel und hemmen damit die Säureproduktion und das Herauslösen von Mineralstoffen aus dem Zahnschmelz (Demineralisation). Gleichzeitig wird eine Kalziumfluoriddeckschicht auf der Zahnoberfläche gebildet und Mineralstoffe in den Zahnschmelz eingebaut (Remineralisation).

Fluoride wirken am besten direkt an der Zahnoberfläche, so dass die Reinigung der Zähne nach Durchbruch des ersten Milchzahnes mit einer Kinderzahnbürste und fluoridhaltigen Zahnpaste erfolgen sollte (ADA, 2006, Marinho et al., 2003). Durch das regelmäßige Zähneputzen mit einer fluoridhaltigen Zahnpaste kann das Fluorid seine demineralisationshemmende, remineralisationsfördernde und antibakterielle Wirkung entfalten (Stößer, 2008).

Bei Verwendung einer Kinderzahnpaste mit einer Fluoridkonzentration von 500 ppm Fluorid, einmal pro Tag bis zum 2. Geburtstag und danach zweimal täglich, altersgemäß dosiert, ist ein kariespräventiver Effekt ohne Fluoroserisiko gegeben (Dt. LL Fluorid, 2012). Bis zum 2. Geburtstag sollte ein Hauch fluoridhaltige Kinderzahnpaste auf das farbig gekennzeichnete Dosierfeld der Kinderzahnbürste appliziert werden, und ab dem 2. Geburtstag wird eine erbsengroße Menge fluoridhaltige Kinderzahnpaste für die zweimal tägliche Zahnpflege empfohlen. Diese altersadäquate Dosierung und die Verwendung einer Kinderzahnpaste ohne Geschmackszusätze verhindern eine Überdosierung mit Fluorid und ein übermäßiges Verschlucken der Paste in den ersten Lebensjahren.

Für eine möglichst lange Fluorideinwirkzeit am Zahn, sollte nach dem Zähneputzen nur ausgespuckt und nicht mit Wasser gespült werden (Zamataro et al., 2008).

Bei Gabe von Fluoridtabletten sollte mit fluoridfreier Kinderzahnpaste geputzt werden.

Ab dem Alter von sechs Jahren brechen die bleibenden Frontzähne und zusätzliche Backenzähne, die sog. Sechsjahrmolaren, in die Mundhöhle durch. Ab diesem Alter sollte eine Zahnpaste mit einem Fluoridgehalt von mindestens 1000 ppm Fluorid verwendet werden.

Regelmäßige Zahnarztbesuche

Aktuelle evidenzbasierte Leitlinien zur Kariesvorbeugung empfehlen den Zahnarztbesuch bereits im ersten Lebensjahr des Kindes (ADA, 2006; AAPD, 2011; EAPD, 2008; Gülzow et al., 2012). Dabei sollen die Eltern über eine zahnfreundliche Ernährung, die Vermeidung einer Transmission kariogener Bakterien von der Bezugsperson auf das Kind, das tägliche Zähneputzen mit einer fluoridhaltigen Zahnpaste ab dem ersten Zahn durch die Eltern, sowie die zweimal jährliche professionelle Applikation eines Fluoridlackes bei vorliegenden initial kariösen Läsionen beraten werden. Danach sollte das Kind in der Regel zweimal jährlich dem Zahnarzt vorgestellt werden. Zahnschäden können so bereits im Frühstadium erkannt und behandelt werden. Gleichzeitig wird bei jedem Zahnarztbesuch die Zahn- und Kieferstellung des Kindes kontrolliert.

Um die Kindergesundheit zu verbessern, ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von allen Berufsgruppen, die in die Betreuung von Kindern eingebunden sind, notwendig. Dabei ist die richtige Ernährung und Mundhygiene für Zahn- und Allgemeingesundheit bedeutsam.

Die frühe und wiederholte Aufklärung und Beratung der Eltern über altersadäquate Mundhygienemaßnahmen und Ernährungsgewohnheiten sind Erfolg versprechende Präventionsansätze (Ammari et al., 2007).

Präventionsprogramm „Vorsorge vor der Sorge“

2009 wurde zur Vorbeugung der ECC das deutschlandweit einmalige Präventionsprogramm „Vorsorge vor der Sorge“ in Kooperation mit dem Erstbesuchsdienst der Stadt Jena (EBD) und der Poliklinik für Präventive Zahnheilkunde und Kinderzahnheilkunde des Universitätsklinikums Jena initiiert.

Ziel ist die Umsetzung evidenzbasierter zahnärztlicher Präventionsempfehlungen zur Vorbeugung der ECC in einem ganzheitlichen intersektoralen Projekt.

Geschulte Mitarbeiter (Hebammen, Sozialarbeiter) des EBD besuchen alle Eltern der Neugeborenen (ca. 1000 Kinder pro Jahr) und informieren diese u. a. über die ärztlichen Frühuntersuchungen, eine gesunde Ernährung, die Kariesentstehung, das Zähneputzen mit einer fluoridhaltigen Kinderzahnpaste ab dem ersten Zahn und die Bedeutung des Zahnarztbesuchs im ersten Lebensjahr.

Um die Eltern für die Zahnpflege zu sensibilisieren, werden Zahnpflegesets als Begrüßungsgeschenk und zur Demonstration der Mundhygiene ausgehändigt.

Im ersten Lebensjahr des Kindes werden die Familien vom Jugendamt zur zahnärztlichen Untersuchung in die Babysprechstunde der Poliklinik für Präventive Zahnheilkunde und Kinderzahnheilkunde des Universitätsklinikums Jena eingeladen. Hier erfolgen eine Erstuntersuchung des Kindes und eine erneute Beratung der Eltern. Bei Vorliegen von initial kariösen Läsionen im Gebiss des Kindes wird Fluoridlack appliziert (Fluoridin N5, VOCO GmbH). Die Kinder werden danach risikoorientiert betreut und halb- bzw. vierteljährlich zahnärztlich untersucht.

2013 ist eine umfassende Evaluation des Präventionsprogramms geplant.

Zwischenauswertung

Von Juli 2009 bis Oktober 2010 fanden 1162 Erstbesuche in der Stadt Jena statt. 512 Kinder dieser Geburtskohorte sind als Interventionsgruppe in diese Studie mit eingeschlossen. Die Zwischenauswertung der Untersuchung der Kinder im ersten Lebensjahr zeigt, dass 20,4 % der Kinder bereits ein Antibiotikum erhalten haben; 75,3 % Vitamin D und 17,5 % Vitamin kombiniert mit Fluorid verabreicht bekommen und 6,8 % an einer Allgemeinerkrankung leiden. Bei mehr als der Hälfte aller Kinder war Zahnbelag im Frontzahngebiet sichtbar; 28,6 % der Eltern putzen ihren Kindern die Zähne.

169 Kinder wiesen ein erhöhtes Kariesrisiko auf, d.h. die Kinder leiden an Allgemeinerkrankungen, die Eltern sind alleinerziehend oder es liegt ein Migrations- hintergrund vor, in der Familienanamnese wird eine ECC bei einem Geschwisterkind angegeben oder es werden zahnschädigende Trink- und Ernährungsgewohnheiten (mehr als dreimal Stillen/Flaschengabe in der Nacht) praktiziert.

Bei 26 Kindern wurden bereits initial kariöse Läsionen und bei fünf Kindern Karies festgestellt.

Der Vergleich der Mundgesunheitsdaten von Kindern der Kontrollgruppe, die nicht am Präventionsprogramm teilgenommen haben, wird das Projekt hinsichtlich seiner Effizienz und Effektivität bewerten.

Literatur bei der Autorin.

1 Poliklinik für Präventive Zahnheilkunde und Kinderzahnheilkunde, Universitätsklinikum Jena

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Zur Person
Dr. Yvonne Wagner
arbeitet als Zahnärztin der Poliklinik für Präventive Zahnheilkunde und Kinderzahnheilkunde am Universitätsklinikum Jena. Sie ist Leiterin des Projekts „Vorsorge vor der Sorge“.
Zahnmediziner der Universitätsklinik Jena arbeiten im Rahmen des Projekts zusammen mit Hebammen und dem Erstbesuchsdienst; es wendet sich an werdende und frisch gebackene Eltern.
MAM Babyartikel unterstützt dieses wichtige Projekt von Anfang an mit Zahnpflegeprodukten und Informationsmaterial.
Fazit für die Praxis
Eltern sind die Hauptverantwortlichen und Bezugspersonen unserer Kinder und bestimmen und beeinflussen maßgeblich ihre Gesundheit. Wir als Ärzte, Kinderärzte, Hebammen und Zahnärzte sollten sie dabei unterstützen und gemeinsam den Grundstein für eine gesunde Entwicklung des Kindes legen.
Die Ausprägung des Ess- und Mundhygieneverhaltens der Kinder nimmt für die Prävention der ECC und anderer ernährungsbedingter Erkrankungen einen wichtigen Stellenwert ein.
Gesunde Zähne sind wichtig, damit Kinder glücklich aufwachsen können. Umso wichtiger ist es, dass Eltern bereits ab dem ersten Milchzahn der täglichen Zahnpflege Beachtung schenken. Von Anfang an, ein Leben lang.

Y. Wagner1, R. Heinrich-Weltzien1, Pädiatrie & Pädologie 5/2012

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