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Abb. 1: In den ersten Tagen sind zusätzliche Hände beim Anlegen hilfreich. – Stillposition beide Babys über kreuzweise in Wiegenhaltung
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Abb. 2: Stillposition - Beide Kinder schauen in dieselbe Richtung, ein Kind in Wiegenhaltung, ein Kind in Rückenhaltung

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Abb. 3: Stillposition - Beide Kinder schauen in dieselbe Richtung, ein Kind in Wiegenhaltung, ein Kind in Rückenhaltung

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Abb. 4: Stillposition – Beide Kinder in Rückenhaltung – optimal nach Kaiserschnitt.

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Abb. 5: Die hohen Hormonspiegel der stillenden Zwillingsmutter sorgt nicht nur für ein ausreichendes Milchangebot, er senkt den Stresspegel und mach Mütter ausdauernder und geduldiger.

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Abb. 6: Nähe und Nahrung und trotzdem Zeit sparen durch gemeinsames Anlegen

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Abb. 7: Bei der Erstellung eines Stillplanes werden die Bedürfnisse aller Familienmitglieder berücksichtigt.

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Abb. 8: Zum Aufbau der Milchproduktion ist ein Doppelpumpset unerlässlich

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Abb. 9: Saugstärke muss im Wohlfühlbereich bleiben

 

Besondere Stillbeziehungen: Zwillinge, Mehrlinge

Dem Pädiater fällt als wichtige Ansprechperson eine besondere beratende Rolle zu.

Das Leben mit einem Neugeborenen und der Aufbau einer guten Stillbeziehung stellt für viele Eltern eine Herausforderung dar. Ganz besonders trifft dies auf Situationen zu, die etwas außerhalb der Norm sind. Bei Mehrlingen, Frühgeburten, kranken oder beeinträchtigten Kindern oder gehandikapten Müttern überlagert die Sorge um Gesundheit und Gedeihen der Kinder alle anderen Bemühungen. Dabei würden gerade jene Kinder und Eltern von Muttermilchernährung und Stillen besonders profitieren. Dem Pädiater als wichtige Ansprechperson fällt hier eine ganz besondere Rolle zu. Lob und Ermutigung, der Zugang zu kompetenter Information und zu bedarfsgerechten Stillhilfsmittel und vor allem das Vertrauen des Kinderarztes und anderer Gesundheitsarbeiter, dass auch diese besonderen Stillbeziehungen gelingen können, ist für jene Stillpaare extrem wichtig.

Zwillinge, Mehrlinge

Zwillingsgeburten sind eine zahlenmäßig sehr kleine, wenngleich eher wachsende Gruppe. Laut Statistik Austria sind bis zu 1,7 Prozent der Geburten in Österreich Mehrlingsgeburten; derzeit sind dies etwa 1300.

Eine Erhebung von Angelika Lessiak unter 300 Müttern (70 % Rücklauf) welche in den Jahren 2003, 2004 und 2005 in Wien Zwillinge geboren haben zeigte:

  • Rund drei Viertel aller Zwillinge werden vor der 38. SSW geboren.
  • Rund 80 Prozent der Zwillingsgeburten erfolgen durch Kaiserschnitt
  • 82 Prozent der befragten Zwillingsmütter gab an, dass sie stillen wollen. Nur sieben Prozent wollen nicht stillen und 11 Prozent waren hinsichtlich ihres Stillwunsches unsicher.

 

Trotz häufigem Kontakt mit dem medizinischen System während der Kontrolluntersuchungen in der Schwangerschaft erhalten werdende Mehrlingseltern nur selten ausreichende und brauchbare Informationen für einen guten Stillstart mit Mehrlingen. Im günstigsten Fall sind die Informationen vage, z. B. „Stellen Sie sich darauf ein, dass die Kinder etwas früher zu Welt kommen werden.“ – Was immer das für das Stillen bedeuten mag, bleibt ungesagt.

Die Ausnahmesituation der Zwillingsschwangerschaft verstärkt Unsicherheit und Ängste – auch bei Frauen, die bereits geboren haben. Da eine Zwillingsschwangerschaft mit höheren Risiken verbunden ist, und das Ziel einer glücklichen Stillbeziehung - zumindest am Beginn - von der Mutter mehr Einsatz erfordern wird, ist frühzeitige Information besonders wichtig. Idealerweise sollte bereits vor der 30. SSW eine gründliche, systematische und individuell auf die Bedürfnisse der Zwillingsmutter abgestimmte Stillberatung erfolgen.

Die mit einer Mehrlingsgeburt verbundenen möglichen Komplikationen (Frühgeburt, Sectio, Erschöpfung der Mutter aus der Schwangerschaft und größere Belastung durch Versorgung von zwei oder mehr Kindern nach der Geburt etc.) lassen sich meistern, wenn Mehrlingsmütter Stillinformationen schon vor der Geburt verinnerlichen konnten. Der Stillerfolg bei Zwillingen ist nahezu mit der gleichen Wahrscheinlichkeit zu erzielen wie bei Einlingsgeburten.

Warum die Mühe?

Zwillinge, Drillinge und mehr kommen meist früher und etwas leichtgewichtiger zur Welt. Gerade für diese empfindlichen Kinder sind die in der Muttermilch enthaltenen Abwehrstoffe und Wachstumsfaktoren besonders wertvoll.

Stillen bietet Sicherheit und Nähe. Die Mehrlingsmutter muss zwei oder mehr Kinder gleichzeitig kennen lernen, während des Stillens kann sie beide Kinder gleichzeitig halten und nähren oder aber sich einem Kind ganz besonders widmen.

Der hohe Hormonspiegel von Müttern, die mehrere Kinder gleichzeitig stillen, senkt ihren Stresspegel (Oxytocin, ein wichtiges Stillhormon, ist der Gegenspieler des Stresshormons Adrenalin), macht Frauen ausdauernder, geduldiger, weniger anfällig für Infektionen und Depressionen. Das frühzeitige häufige Anlegen begünstigt die Rückbildung der durch die Mehrlingsschwangerschaft überdehnten Gebärmutter.

Wenn sich das Stillen erst eingespielt hat, spart es auch eine Menge Zeit und Geld, das besser in eine Haushaltshilfe investiert werden kann.

Sollte sich das Stillen nicht problemlos einspielen oder die Ernährung an der Brust für die Mutter unvorstellbar oder unerreichbar scheinen, so ist es wichtig, die Eltern darüber zu informieren: Auch von teilweisem Stillen oder wenn nur das Kolostrum verabreicht wird, profitieren besonders frühgeborene Kinder. Die Bereitstellung von Kolostrum oder (auch nur kleinen Mengen) Muttermilch ist ein wichtiger Beitrag, den die Mutter für ihre Kinder leisten kann, auch wenn diese auf einer Neonatologischen Station versorgt werden.

Wie können Zwillingsmütter unterstützt werden?

(Nicht nur) Zwillingsmütter brauchen Lob, Zuspruch und das Versprechen, dass ihr momentaner Zustand rasch besser wird. Denn sie sind durch den Kaiserschnitt massiv zusätzlich belastet, sowohl physisch als auch psychisch. Das hat ganz reale Gründe. So ist auch bei einer Einlingsschwangerschaft das Schmerzempfinden der Mutter nach dem Kaiserschnitt erhöht. Außerdem ist sie vermutlich unbeweglicher und damit ungeschickter beim Halten der Köpfchen während des Stillens. Bei Mehrlingsmüttern kommt noch eine ausgeprägte Erschöpfung durch die vorangegangene Schwangerschaft, sowie die Überdehnung des Uterus und die damit verbundene erhöhte Blutungsgefahr dazu.

Die Schmerzen, die Schmerzmedikation sowie die Medikation für die Uteruskontraktion (Methergin) können die Milchproduktion verzögern und hemmen. Aber auch wenn die Milch fließt, ist es zum erfolgreichen Stillen meist ein mühevoller Weg. Frühchen zwischen der 32. und 35. SSW – und das ist ein hoher Anteil der Zwillingsgeburten – sind typisch saugschwach und ermüden beim Stillen rasch. In den ersten Tagen liegt bei solchen Kindern der Stillerfolg schon in der Prägung an die Brust. Die Nahrungsversorgung bietet die abgepumpte Muttermilch.

Primäres Bonding – insbesondere nach einem Kaiserschnitt – gehört auch dann, wenn es der Zustand von Kindern und Müttern problemlos zuließe, nicht zur Routine in Österreichs Krankenhäusern. Außerdem müssen die sehr frühgeborenen Kinder häufig umgehend auf die Neonatologie verlegt werden. Doch sobald es möglich ist sollte dieser frühe Hautkontakt nachgeholt werden. Vielleicht auf der Neonatologie beim Kangarooing, vielleicht aber auch erst (oder noch einmal - und immer wieder), wenn die ganze Familie zu Hause friedlich vereint ist.

Brustmassage und Kolostrumgewinnung – sollten der Schwangeren aber spätestens der frisch entbundenen Frau gezeigt werden. Entsprechend unterstützt durch Bildmaterial und praktische Übung kann dies die Zwillingsmutter bereits im Aufwachzimmer selbst tun. Dazu sollte die Zwillingsmutter bereits vorab eine 2 ml Spritze zum Auffangen des Kolostrums erhalten.

Pumpmanagement – ist insbesondere zu klären, wenn die Kinder von der Mutter getrennt sind und/oder das Saugen der Kinder noch zu schwach ist um die Milchproduktion ausreichend anzuregen. Dabei sollte es als positive und produktive Tätigkeit besetzt werden, besonders wenn die Kinder intensivmedizinisch betreut werden müssen, kann die Mutter mit der Bereitstellung von Muttermilch aktiv etwas für ihre Kinder tun. Jede noch so kleine Menge zählt. Das Pumpen wird effektiver, wenn die Babys im Sichtkontakt zur Mutter sind. Oder ein Baby an der zweiten Brust saugt.

Stillpositionen – Das Stillen der Kinder einzeln oder gemeinsam sollten der Mutter gezeigt und mit ihr geübt werden. Bis die Mutter mit dem Zwillingsstillkissen einigermaßen zurecht kommt oder die Kinder selbstständig den Kopf zur Brust drehen sind helfende Hände beim Anlegen hilfreich.

Das größte Hindernis, sich auf das Stillen von Zwillingen einzulassen, ist für die meisten Mütter normalerweise nicht der Zweifel an einer ausreichenden Milchbildung, sondern die Sorge vor einem übermäßigen zeitlichen Aufwand. Wenn eine Zwillingsmutter beide Kinder gleichzeitig stillt, kann sie diesen Zeitfaktor minimieren. Außerdem setzt der Milchspendereflex beim gemeinsamen Stillen rascher ein, dies ist besonders dann von Vorteil wenn eines der Kinder kräftiger saugt und so die Milchbildung und den Milchspendereflex auch für das saugschwächere Kind anregt.

Beurteilung des Stillerfolgs – die Sorge, ob Zwillinge ausreichend Muttermilch erhalten, ist meist groß. Wie bei allen anderen Neugeborenen sollten in den ersten Tagen regelmäßig Stillmahlzeiten beobachtet werden und auf Zeichen des Milchtransfers (Schlucken, Muttermilch im Mundwinkel, Veränderung der Brustgröße, spür- und sichtbarer Milchspendereflex, Gebärmutterkontraktionen) geachtet werden. Auch die Ausscheidungen geben Aufschluss darüber, ob die Kinder ausreichend mit Kalorien versorgt sind (ab dem 4. Lebenstag bis etwa zur 4.–6. Lebenswoche mindestens 3 x täglich Stuhl, 5 – 6 schwere Einwegwindeln mit klarem oder blassgelbem Urin). Und nicht zuletzt die regelmäßige Gewichtskontrolle, anfangs vermutlich tägliches Nacktgewicht. Testwiegen vor und nach der Stillmahlzeit ist für die meisten Mütter verunsichernd und ein großer Aufwand.

Unterstützung – nicht nur annehmen, sondern sie auch aktiv einzufordern, dies müssen viele Mütter erst lernen. Für Mehrlingsmütter ist es eine unverzichtbare Fähigkeit! In den ersten zwei bis drei Wochen sollte sie sich auf den Aufbau einer ausreichenden Milchbildung und gut funktionierenden Stillbeziehung konzentrieren und alle anderen Aufgaben an andere Personen (Familie, Familienhelferin, etc.) delegieren. Zitat einer Zwillingsmutter: „In den ersten zwei Wochen habe ich außer Stillen, Schlafen, Stillen, Essen und wieder Stillen gar nichts geschafft. Aber nun mit drei Monaten wüsste ich nicht, was praktischer und einfacher wäre als die Kinder bei Bedarf einfach an die Brust zu legen. Kein ungeduldiges Warten auf das Fläschchen, kein Spülen, Sterilisieren und mühsames Mitschleppen von Nahrung und Fläschchen.“

Evidenzbasierte Richtlinien

Es gibt nur wenig evidenzbasierte Literatur zum Stillen von Zwillingen. Das Institut für Kindergesundheit in British Columbia (Kanada) bietet evidenzbasierte Grundsätze und Richtlinien zur Beratung und Begleitung von Mehrlingsfamilien an. Die folgenden sechs Grundsätze werden dabei detailliert beschrieben:

 

  1. Familien müssen über das Stillen und die Bedeutung der Muttermilch und der Brusternährung für ihre zum Termin oder frühgeborenen Mehrlinge informiert werden.
  2. Familien benötigen Zugang zu allen Ressourcen, die das Stillen oder die Muttermilchernährung der Mehrlinge fördern. (Stillberatung, bedarfsgereichte Stillhilfsmittel insbesondere Pumpen zur Verfügung stellen, …)
  3. Familien sollten bei der frühzeitigen Initiierung des Stillens und der Laktation unterstützt werden. Muttermilch ist die erste Wahl. (frühzeitige Trennungen weitgehend vermeiden, wenn nötig Initiierung der Laktation durch Pumpen, …)
  4. Familien brauchen Unterstützung beim Erstellen eines Stillplanes, der den Bedürfnissen der Mutter, jedem Kind und der gesamten Familie entgegenkommt.
  5. Familien sollen während der postpartalen und späteren Stillzeit evidenzbasierte Unterstützung erhalten.
  6. Familien und deren Angehörig sollten koordinierte, umfassende, konsistente und nahtlose Begleitung und Information zum Stillen während der gesamten Schwangerschaft und frühen Kindheit erhalten.

Stillhilfsmittel – Milchpumpe

Stillhilfsmittel, auch Milchpumpen sind „Krücken“, die richtig eingesetzt eine wertvolle Hilfe darstellen können. Oft ermöglichen sie überhaupt erst eine Versorgung mit Muttermilch oder den Aufbau der Milchproduktion. Das falsche Gerät für die falsche Frau ohne die entsprechende Beratung jedoch kann tatsächlich sogar eine eingespielte Stillbeziehung erheblich stören, ja sie sogar beenden.

Auch für den Pädiater ist es interessant, zu wissen, mit welchen Milchpumpen die von ihnen betreuten Frauen konfrontiert sind. Welche Vorzüge oder welche Nachteile haben die diversen Pumpentypen? Ist beim Pumpenverleih immer eine Pumpe vorhanden, oder könnte es vorkommen, dass plötzlich die Mutter eines Frühgeborenen oder eine Zwillingsmutter mit einer Handpumpe dasteht, da die restlichen Milchpumpen alle seit Monaten verborgt sind? Passt die Größe des Pumptrichters auf die Größe der Brustwarze? Was passiert, wenn der Strom ausfällt?

Die richtige Pumpe

Um ein optimales Ergebnis zu erzielen muss sich die Mutter mit der Pumpe und der Situation möglichst wohlfühlen. Besonders wichtig ist dies für jene Mütter, die für ein frühgeborenes, ein sehr krankes oder schwaches Baby die Milchproduktion aufbauen müssen. All jene Frauen, die einen solchen „ Fulltime Job“ übernehmen, sollten mit entsprechend leistungsstarken, elektrischen Milchpumpen und Doppelpumpset ausgerüstet sein. Dies sollte auch auf dem Verordnungsschein so vermerkt sein, da das bereitstellende Sanitätshaus möglicherweise keine Vorstellung davon hat, welchen Mehraufwand eine Mutter mit mangelhafter Ausrüstung betreiben muss. Muss über einen längeren Zeitraum gepumpt werden, empfiehlt es sich sogar, ein zweites Paar Doppelpumpset anzuschaffen.

Eine höhere Zahl von Pumpzyklen pro Minute bedeutet eine höhere Leistungsfähigkeit der Pumpe und höheren Fettgehalt der abgepumpten Muttermilch. Weniger Zyklen bedeuten weniger Stimulus, andererseits wird die Brust längere Zeit in den Pumptrichter gezogen. Dies kann unter Umständen für die Mutter sogar schmerzhaft sein, sodass letztlich die Milchproduktion darunter leidet.

Weitere wichtige Kriterien sind Bedienungsfreundlichkeit und Bequemlichkeit. Am einfachsten zu bedienen sind automatische Pumpen. Es zeigt sich, dass Pumpen, die den Saugrhythmus eines Babys automatisch nachahmen, den Milchspendereflex deutlich besser auslösen und damit wirkungsvoller sind. Sehr individuell hingegen ist das Empfinden, welche Saugstärke angenehm ist. Die optimale Saugstärke erreicht die Mutter dann, wenn sie die Saugstärke so lange nach oben regelt, bis der Sog droht, unangenehm zu werden. Von hier aus soll die Saugstärke wieder ein klein wenig reduziert werden, sodass sie im „Wohlfühlbereich“ bleibt.

Aber auch die beste Milchpumpe ersetzt keine Still- und Pumpberatung, die immer gleichzeitig passieren soll.

Aufbau der Milchproduktion mit der Pumpe

Muss die Milchproduktion mit der Pumpe aufgebaut oder unterstützt werden, so ist planvolles Vorgehen unerlässlich. Normalerweise passt sich die Milchproduktion den Bedürfnissen des Babys an: Benötigt ein Kind mehr Milch, wird es häufiger und länger an der Brust saugen und so die Ausschüttung der nötigen Hormone fördern.

Ist das Kind (oder sind die Mehrlinge) nicht oder nicht ausreichend in der Lage, die Milchproduktion durch sein Saugen anzuregen und aufrechtzuerhalten so kann die Milchpumpe diese Aufgabe übernehmen. Wichtig dabei sind:

  • Häufiges Pumpen (zur Initiation und Steigerung der Milchmenge in den ersten Tagen 8 – 12 mal in 24 Stunden, zu Aufrechterhaltung der Milchproduktion mindestens 6 – 8 mal in 24 Stunden)
  • Doppelseitiges Abpumpen ist dem wechselseitigen Abpumpen vorzuziehen, da es die benötigte Pumpzeit halbiert.
  • Ausreichend langes Pumpen – ca. 100 Minuten / in 24 Stunden pro Brustseite. Das Weiterpumpen auch ohne Milchfluss dient der Anregung der Milchproduktion.
  • Beginnen die Kinder direkt an der Brust zu trinken, kann langsam aber sicher das Pumpen an der Brust in Häufigkeit und Dauer reduziert werden, abhängig davon, wie effektiv sich das Stillen gestaltet.
  • Der Mutter wird es Sicherheit vermitteln, in dieser Zeit von einer Stillberaterin begleitet zu werden.

Aufbewahrung von Muttermilch

Muttermilch hat die Eigenschaft, Bakterienwachstum zu hemmen. Deshalb kann sie länger aufbewahrt werden als industriell hergestellte Nahrung, die immer sofort verwertet werden muss.

Für den Klinikbetrieb werden strengere Maßstäbe angesetzt als dies im Haushalt der Eltern und besonders für gesunde Kinder nötig ist. Es ist nötig, dass alle Mütter, die für ihr(e) Kind(er) abgepumpte Muttermilch in die Klinik bringen, mündliche und schriftliche Anweisungen zur Pumphygiene und zum Umgang mit Muttermilch erhalten. Üblicherweise wird im Klinikbetrieb die Muttermilch im Kühlschrank bei ca. 4°C bis 6°C etwa 48 bis 72 Stunden aufbewahrt.

Zu Hause kann die Mutter ihre Muttermilch im Kühlschrank bei 4°C bis 6°C die Muttermilch etwa 3 bis 5 Tage aufbewahren im Tiefkühlfach bei – 18°C bis – 20 °C 6 bis 12 Monate.

Aufgetaute Muttermilch sollte im Kühlschrank nicht länger als 24 Stunden gelagert werden.

1 IBCLC; Hebamme, Still- und Laktationsberaterin, Mutter von Zwillingen

2 IBCLC; DGKS, Still- und Laktationsberaterin, Fachkraft für emotionelle Erste Hilfe bei Krisen nach der Geburt

Korrespondenz: Angelika Lessiak Schreiberweg 45 1190 Wien E-Mail:

 

Quellen:

British Columbia Reproductive Care Program; Nutrition Part III Breastfeeding Multiples.

EISL (Europäisches Institut für Stillen und Laktation) Ausbildungsunterlagen

Hemmelmayr Andrea; Dinner for two and more…

Lessiak Angelika; Wie werden Zwillinge ernährt

Lawrence Ruth A.; Breastfeeding – A guide for the medical profession

Zu den Autorinnen
Angelika Lessiak (Foto rechts)
Andrea Hemmelmayr
beide: IBCLC, Still- und Laktationsberaterinnen;
sie gehören dem VSLÖ an (Verband der Still- und Laktations- beraterinnen Österreichs)
Der VSLÖ ist Mitglied des Europäischen Verbandes ELECTA und setzt Akzente zur Stillförderung.
Informationen: www.stillen.at, www.velb.org

Angelika Lessiak1, Andrea Hemmelmayr2, Pädiatrie & Pädologie 2/2012

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