zur Navigation zum Inhalt
© Paulwip / pixelio.de
Die Behebung der Hypoxie und die zügige cardiopulmonale Reanimation sind für das Outcome essenziell.

Abb. 1: Rezept zur Verdünnung von Suprarenin

Abb. 2: Möglichkeit zum Aufziehen der Adrenalindosis aus einer 10- in eine 1-ml-Spritze

 

Notfall: Ertrinkungsunfall

Kardiopulmonale Reanimation nach Sturz in fließendes Gewässer – Ausdauer ist gefragt!

Der Ertrinkungsunfall ist weltweit eine der häufigsten Ursachen für einen Herz-Kreislauf-Stillstand im Kindes- und Jugendalter. Die Behebung der Hypoxie und die zügige kardiopulmonale Reanimation sind für das Outcome essenziell. Wie der vorgestellte Fall zeigt, stellt ein Kind nach Ertrinkungsunfall eine große Herausforderung für das aufnehmende Team dar. Deshalb sollte in Kinderkliniken ein standardisiertes Vorgehen für die Aufnahme eines Kindes nach Beinahe- ertrinken und dessen Reanimation eingeführt werden.

Fallbeschreibung

An einem Oktobernachmittag wurde über die Rettungsleitstelle ein fünf Jahre alter Junge auf einer Kinderintensivstation mit Zustand nach Ertrinkungsunfall und kardiopumonaler Reanimation angekündigt. Das Kind sei beim Spielen mit seinen Geschwistern in einen Fluss gefallen und etwa 500 m entfernt nach 6 min. von seinem Vater aus dem Wasser geborgen worden. Laut Notarzt sei der Junge durch seinen Vater sowie eine zufällig anwesende Krankenschwester für etwa 13 min. laienreanimiert worden. Er habe ein bewusstloses Kind ohne Eigenatmung mit einer Bradykardie von 47/min vorgefunden. Der GCS („Glasgow coma scale“) wurde mit 5 bewertet, die Pupillen seien beidseits weit und nur träge lichtreagibel gewesen.

Nach problemloser orotrachealer Intubation, Tubuslagekontrolle mittels endtidaler CO2-Bestimmung, der Anlage eines intraossären (i.o.) Zugangs sowie der Applikation von einmalig 0,2 mg (10 µg/kg) Adrenalin i.o. wurde das Kind unter fortlaufender CPR („cardiopulmonary resuscitation“) in die 15 km entfernte Kinderklinik der Maximalversorgung transportiert. Es waren keine Lebenszeichen erkennbar, weshalb bei unsicher tastbarem Puls die CPR fortgeführt wurde. Auf dem Transport erhielt der Junge bei einem Schätzgewicht von 20 kg insgesamt 500 ml (25 ml/kg) angewärmte Ringer-Lösung.

Bei der Übernahme in der Kinderklinik betrugen die Temperatur 31°C, die Herzfrequenz 75/min und die peripher messbare Sauerstoffsättigung 90 %, worauf die CPR beendet wurde. Nach Umlagern des Patienten kam es zu einem langsamen Sättigungsabfall. Beim Verdacht auf ein pulmonales Problem infolge der Aspiration von Wasser wurde die Beatmung mit 100 % Sauerstoff und einem erhöhten inspiratorischen Druck und PEEP („positive end-expiratory pressure“) weitergeführt. Endotracheal ließ sich viel Wasser absaugen. Trotz dieser Maßnahmen kam es zu keinem Sättigungsanstieg, und die Herzfrequenz fiel bis 45/min, worauf sofort mit einer CPR begonnen wurde. In dieser unübersichtlichen Situation wurden fälschlicherweise 0,02 mg (0,2 ml des 1:10 verdünnten Suprarenin) anstatt 0,2 mg (2 ml der 1:10 verdünnten Lösung) Adrenalin i.o. verabreicht, worauf es zu keinem Anstieg der Herzfrequenz kam. Der hinzugezogene Oberarzt forderte die Messung des endtidalen CO2, die bisher nicht etabliert war. Sie ergab trotz effektiver Thoraxkompression keinen Wert. Daraufhin erfolgt eine laryngoskopische Lagekontrolle, bei der sich ein ösophageal liegender Tubus zeigte. Dieser wurde sofort entfernt und eine Beutel-Masken-Beatmung durch zwei Personen durchgeführt. Daraufhin stiegen die Sättigung und die Herzfrequenz, die CPR konnte beendet und der Patient nach Narkoseeinleitung problemlos reintubiert werden.

Nach Ausschluss von Begleitverletzungen und Durchführung eines CCT (kraniale Computertomographie) wurde der Patient auf die pädiatrische Intensivstation des Hauses verlegt. Es wurde eine milde Hypothermie von 33°C für weitere 24 h angewendet. Nach Beendigung der Analgosedierung klarte der Patient auf und konnte nach vier Tagen extubiert und bereits nach einer Woche in die neurologische Rehabilitation entlassen werden. Bei einer neuropädiatrischen Verlaufskon-trolle nach einem halben Jahr zeigten sich noch leichte feinmotorische Probleme und gelegentlich Wortfindungsstörungen, ansonsten jedoch keine Einschrän- kungen.

Welche Maßnahmen waren adäquat?

Bei der Ertrinkung handelt es sich zumeist um einen Submersionsunfall (komplettes Untertauchen des Körpers), bei dem sich nach initialem Anhalten der Atmung ein Laryngospasmus entwickelt, aus dem eine Hypoxie und Hyperkapnie und ein Verlust des Bewusstseins resultieren. Bei Nachlassen dieses Reflexes aspiriert das Unfallopfer viel Wasser, wodurch die Hypoxie noch verstärkt wird. Es folgen zügig eine terminale Bradykardie und ein Herz-Kreislauf-Stillstand [4].

Bei der Versorgung des Ertrinkungsunfalls hat die Beseitigung der Hypoxie oberste Priorität. So sind ein früher Beginn und eine effiziente Durchführung von lebensrettenden Basismaßnahmen entscheidend für das Outcome. Die große Bedeutung einer effektiven Laienreanimation zeigt der vorliegende Fall. Eine frühzeitige Sicherung des Atemwegs durch ein in der Kinderintubation erfahrenes Team ist v. a. bei bewusstlosen Patienten wesentlich. Da es beim Ertrinkungsunfall zur Aspiration von großen Mengen an Wasser kommt, können das Legen einer Magensonde und ein endotracheales Absaugen hilfreich sein. Allerdings dürfen Reanimationsmaßnahmen keinesfalls verzögert werden.

In mitteleuropäischen Gewässern kühlen Ertrinkungsopfer zumeist sehr schnell aus. Insbesondere Kinder tendieren aufgrund ihrer großen Körperoberfläche im Vergleich zu ihrem Gewicht zur Hypothermie. Dies kann die Wiederbelebungsmaßnahmen weiter erschweren. Der rasche Transport auch unter fortlaufender Reanimation ist in diesen Fällen von immenser Bedeutung. Der oft zitierte Leitsatz: „Niemand ist tot, bevor er warm und tot ist“ suggeriert, dass bei Hypothermie die Reanimationsmaßnahmen so lange fortgeführt werden müssen, bis eine Körperkerntemperatur von 34°C erreicht ist. Die modifizierten Reanimationsmaßnahmen bei Hypothermie sind in der Checkliste (s. o.) aufgelistet.

Die Hypothermie wirkt aufgrund der verminderten Metabolisierung auf das Gehirn auch protektiv. Die rasche Verlegung des hypothermen Patienten, ggf. unter fortlaufenden Reanimationsbemühungen, in eine Klinik mit der Möglichkeit einer extrakorporalen Membranoxygenierung zur kontrollierten Wiedererwärmung und Kreislaufunterstützung sollte angedacht werden. Erste Studien zeigten einen Vorteil dieser Maßnahmen aufgrund der guten Steuerbarkeit und dem Schutz vor zu schneller Wiedererwärmung mit potenziell deletären Folgen für das vorgeschädigte Gehirn [2].

Insbesondere bei Kindern wurde mehrfach auch nach langen Reanimationen eine vollständige Erholung ohne neurologische Defizite beschrieben. Daher ist eine aggressive intensivmedizinische Therapie des sog. Postreanimationssyndroms indiziert, bevor man sich für einen Therapieabbruch entscheidet. Eine milde therapeutische Hypothermie für 24 h kann evtl. nach plötzlich eingetretenem Stillstand hilfreich sein, auch wenn aktuell nur Fallberichte existieren und die aktuellen Leitlinien hierzu im Kindesalter aufgrund der geringen Datenlage noch keine definitive Empfehlung geben. Die Unterscheidung, ob der Unfall in Süß- oder Salzwasser stattfand, ist nach neuen Erkenntnissen für die Therapie und Prognose nicht bedeutsam [4].

Wie könnte das medizinische Management verbessert werden?

Als wesentlichstes Problem ist im geschilderten Fall sicher der Sättigungsabfall bei der Aufnahme des kleinen Patienten zu werten, und es stellt sich die Frage, wie es nach erfolgreichem präklinischem Verlauf zu einer derart dramatischen Situation kommen konnte.

Ein Abfall der Sättigung bei einem intubierten Kind stellt Notfallteams immer wieder vor große Probleme, da unmittelbar differenzialdiagnostisches Denken und rasches Handeln gefordert sind. Das Akronym DOPES (Dislokation, Obstruktion, Pneumothorax, Equipment, „stomach“) fasst die häufigsten Ursachen für eine Verschlechterung eines intubierten Kindes zusammen und kann als praktikable Checkliste dienen. Die wichtigste Ursache im Rahmen einer Notfallaufnahme mit vorangegangener Umlagerung des Patienten stellt eine Tubusdislokation dar, die rasch ausgeschlossen werden sollte. Die Auskultation und das sichtbare Heben des Thorax unter Beatmung sind wichtige Zeichen, können aber auch in die Irre leiten. So ist im vorliegenden Fall von einer Eigenatmung des Kindes bei ösophageal liegendem Tubus auszugehen.

In den aktuellen Leitlinien zu den lebensrettenden Erstmaßnahmen im Kindesalter wurde die Bedeutung der endexspiratorischen CO2-Messung (Kapno- metrie) zur Lagekontrolle des Tubus nochmals hervorgehoben [1]. Als Alternative zu den elektronischen Messverfahren stehen Einmal-CO2-Detektoren zur Verfügung, die mittels Farbumschlag endtidales CO2 anzeigen und insbesondere zur Lagekontrolle nach Intubation sowie bei Transporten geeignet sind (z. B. Easycap® und Pedicap®, Fa. Covidien-Nellcor, Boulder, USA). Bei nicht vorhandenem oder insuffizientem Kreislauf sind jedoch falsch-negative Messungen möglich. Hier muss, wie im vorliegenden Fall korrekt geschehen, direkt laryngoskopiert werden. Neben einer primären Fehlintubation unter schwierigen außerklinischen Bedingungen kann auch das Umlagern von Patienten durch eine Bewegung des Kopfs eine Dislokation des Tubus in den Ösophagus verursachen, ohne dass sich dessen Lage äußerlich sichtbar verändert. Ein kontinuierliches CO2-Monitoring bei jedem innerklinischen oder außerklinischen Transport eines intubierten Kindes ist deshalb in der heutigen Zeit ein absolutes Muss und kann vor dramatischen Situationen wie im geschilderten Fall effektiv schützen.

Welche Fallstricke sollte das Team kennen?

Übernahmesituationen von Patienten, z. B. im Schockraum oder nach dem OP auf der Intensivstation, bieten immer wieder die Gefahr, Verschlechterungen zu spät zu erkennen bzw. zu behandeln. Die Gründe liegen u. a. in der Unübersichtlichkeit solcher Situationen und der fehlenden klaren Aufgabentrennung. Wie kann verhindert werden, dass aus dieser Unübersichtlichkeit und dem damit verbundenen Stress für alle Beteiligten weitere Probleme, wie die fehlerhafte Dosierung von Adrenalin, entstehen?

Ein bewährtes Modell für diese Situationen ist die Etablierung eines „team leader“, der möglichst wenig bis keine manuellen Tätigkeiten übernimmt und die Maßnahmen von einer übersichtlichen Position (z. B. dem Fußende) des Bettes koordiniert [3]. Diese klare Rollenverteilung wird mittlerweile in vielen internationalen Kursformaten zur Notfallversorgung gelehrt, ist aber im deutschen Sprachraum noch sehr unüblich.

Eine Fehldosierung von Notfallmedikamenten stellt ebenfalls ein häufiges Problem unübersichtlicher Situationen dar. Gerade die 1:10-Verdünnung von Adrenalin 1:1000 auf eine 1:10.000-Lösung (Abb. 1) stellt auch erfahrene Teammitglieder in einer Stresssituation vor große Probleme und hat nichts mit fachlicher Inkompetenz zu tun. Es muss alles versucht werden, die Bereitstellung von wichtigen Notfallmedikamenten zu vereinfachen. In einigen Kliniken wird z. B. täglich eine Notfallspritze mit 1:10 verdünntem Adrenalin vorbereitet, welche dann kühl gelagert werden muss. Hieraus können bei Bedarf 0,1 ml pro kg z. B. über einen 3-Wege-Hahn (Abb. 2) entnommen und appliziert werden. Eine praktikable Alternative stellen die mittlerweile kommerziell verfügbaren 2-mg-/20-ml-Fertig-Ampullen dar, die nicht gekühlt gelagert werden müssen.

 

 

Literatur

 

1 Biarent D, Bingham R, Eich C et al (2010) European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 section 6. Paediatric life support. Resuscitation 81:1364–1388

2 Coskun KO, Popov AF, Schmitto JD et al (2010) Extracorporeal circulation for rewarming in drowning and near-drowning pediatric patients. Artif Organs 34:1026–1030

3 Manser T (2009) Teamwork and patient safety in dynamic domains of healthcare: a review of the literature. Acta Anaesthesiol Scand 53:143–151

4 Schilling UM, Bortolin M (2011) Drowning. Minerva Anestesiol May 30. [Epub ahead of print]

5 Soar J, Perkins GD, Abbas G et al (2010) European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation 81:1400–1433

1 Arbeitsgruppe PAEDSIM - Teamtraining für Kindernotfälle, Tübinger Patientensicherheits- und Simulationszentrum TüPASS; c/o Universitätskinderklink, Hoppe-Seylestr. 1, D-72076 Tübingen,

Zweitpublikation; erstmals veröffentlicht in „Monatsschrift Kinderheilkunde“ 10/2011

Zur Person
Dr. Ellen Heimberg
ist Kinderärztin auf der interdisziplinären pädiatrischen Intensivstation der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Tübingen.

PAEDSIM – Teamtraining für Kindernotfälle
ist ein interdisziplinäres Ausbildungsprojekt zur Verbesserung des Notfall- managements bei einem lebensbedrohlich erkrankten oder verletzten Kind. http://paedsim.web.officelive.com/default.aspx
Checkliste – darauf kommt es an
  • Suffiziente kardiopulmonale Reanimation mit möglichst kurzen Unterbrechungen evtl. bis zur Klinikaufnahme
  • Falls ausreichend Expertise: frühzeitige endotracheale Intubation zur Vermeidung weiterer Aspirationen mit erneuter Hypoxiegefahr
  • Defibrillation: maximal 3 Versuche bei Temperaturen < 30°C, bei Temperaturen > 30°C reguläre Defibrillation
  • Medikamente: Verzicht auf Medikamente bei Temperaturen < 30°C [5], bei Temperaturen bis 35°C Applikation nur halb so oft, bei Temperaturen > 35°C reguläre Gabe
  • Unmittelbarer Schutz vor weiterer Abkühlung wegen Anstieg der Mortalität um 4 % je 1°C weiterer Abkühlung
  • Evtl. zügige Verlegung in ECMO-Zentrum (ECMO: „extracorporeal membrane oxygenation“) unter fortlaufender kardiopulmonaler Reanimation zur Wiedererwärmung und ggf. Kreislaufunterstützung
  • Fortsetzen der Reanimationsbemühungen, bis Körperkerntemperatur 34°C beträgt
  • Rezidivierende Volumengaben bei relativem Volumenmangel infolge der Vasodilatation bei Wiedererwärmen des Patienten notwendig
  • Vermeiden einer Hyperthermie (> 37°C) nach Reanimation, evtl. milde Hypothermiebehandlung (33–34°C) für 24 h erwägen
  • Kontinuierliches CO2-Monitoring während des Transports intubierter und beatmeter Kinder
  • Vorbereitung von wichtigen Notfallmedikamenten in den adäquaten Verdünnungen zur Vermeidung von Dosierungsfehlern

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben