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Fotos: Univ.-Prof. Dr. Marija Trop
Abb. 1: Typische Handteller Kontaktverbrennung, zwölf Stunden alt; in einem Teil bildete sich eine Brandblase, die nicht prall gefüllt ist. Sie kann ohne Punktion belassen werden. Die Wundfläche darunter wird in ca. acht Tagen komplett abgeheilt sein. Die
Fotos: Univ.-Prof. Dr. Marija Trop

Abb. 1: Typische Handteller Kontaktverbrennung, zwölf Stunden alt; in einem Teil bildete sich eine Brandblase, die nicht prall gefüllt ist. Sie kann ohne Punktion belassen werden. Die Wundfläche darunter wird in ca. acht Tagen komplett abgeheilt sein. Die restliche Handfläche und Finger weisen nur eine Rötung auf. Therapie: luftdurchlässiger, trockener Verband für eine Woche, gelegentliche Kontrolle, Reinigen mit Wasser und Pflegen mit einer neutralen Pflegecreme.

Abb. 2: Am distalen Unterarm eine weniger als 1% große, frische Verbrühung. Die Brandblase ist nicht mehr intakt, die nekrotischen Hautreste sollen in Analgosedierung entfernt werden und mit einem Fettgaze (oder einer anderen Wundauflage) Schutzverband verbunden werden. Die komplikationslose Heilung ist in ca. zehn Tagen zu erwarten. Zwischenzeitliche Verbandswechsel.

Abb. 3: Eine ungewöhnliche Lokalisation und Form einer thermischen Verletzung, die auch auf Misshandlung denken lassen muss. Aber: das „Spiel“ lautete: Wer lehnt am längsten am (sehr) heißen Kacheloffen? So sieht dann der Sieger aus, einen Tag später; die Wunde ist oberflächlich und wird in einer Woche abgeheilt sein.

Abb. 4: Junge Mutter bringt ihren 2½ jährigen Sohn zum Kinderarzt, bei dem sie selbst schon als Kind in Behandlung gewesen ist. Nach ihren Angaben hat ihr Sohn am Abend zuvor, in der Badewanne sitzend, das heiße Wasser aufgedreht. In der Nacht seien die Blasen aufgetreten. Der Arzt behandelte das Kind primär und wies es zum nächsten Verbandwechsel an die Brandverletzteneinheit. Wir stellten sofort die Misshandlung fest (was sich in weiterem Verlauf auch bestätigte); die Lokalisation und die Form der Wunde sind charakteristisch fürs Eintauchen ins heiße Wasser – neben spät gesuchter Hilfe und unrealistischer Angabe über den Unfallhergang. Als wir den Kinderarzt angerufen haben und ihm die Misshandlung mitteilten, fiel er „aus allen Wolken“, denn er kennt die Großmutter, die Mutter und auch das Enkelkind sooo gut und schon sooo lange! Die Wunde selbst ist in zehn Tagen unter Polyurethanfolie komplikationslos abgeheilt, die alleinerziehende Mutter bekam Hilfe von der Jugendwohlfahrt in der Situation schwerer Überforderung.

 

Verbrühung – und was macht man da?

Kleinflächige und oberflächlich-dermale Verbrühungen können ohne Weiteres in der ärztlichen Praxis behandelt werden.

Einleitung

In diesem Beitrag wird ausschließlich die Rede von kleinflächigen und oberflächlich-dermalen (2a) Verbrühungen sein. Solche Brandwunden können ohne Weiteres in der ärztlichen Praxis behandelt werden.

Welche Brandopfer nach den international gültigen Richtlinien in einem Brandverletztenzentrum behandelt werden müssen, ist folgender Aufstellung zu entnehmen:

  • Säuglingen und Kleinkindern mit mehr als 5 Prozent, Schulkindern mit mehr als 10 Prozent zweitgradig verbrannter Körperoberfläche;
  • Kinder mit tiefen (2b und 3°) Verbrennungen;
  • Wenn Verbrennungen im Kopfbereich, an den Händen, Füßen, oder in der Anogenitalregion lokalisiert sind;
  • Wenn sich Patienten eine Elektro- oder chemische Verbrennungen zugezogen haben;
  • Wenn der Verdacht auf ein Inhalationstrauma vorliegt;
  • Wenn Verbrennung als „Zweiterkrankung“ dazukommt – z.B. zur bereits bestehenden Gastroenteritis oder zum respiratorischen Infekt;
  • Bei Verdacht auf eine Misshandlung.

In diesem Artikel setze ich voraus, dass dem Leser die Theorie der Verbrennung geläufig ist und er den Willen hat, Kinder mit kleinflächigen und oberflächlichen Brandwunden in der Praxis zu behandeln. Ich werde versuchen die Fragen, die bei den Fortbildungsveranstaltungen für praktizierende (Kinder-) Ärzte am häufigsten an mich gestellt werden, zu beantworten.

Über den Daumen geschätzt: Im Patientengut eines pädiatrischen Zentrums für die Behandlung von Verbrennungen mit angeschlossener Ambulanz für Akutfälle in unseren Breitegraden findet man cirka 1 Prozent Patienten mit fatalen, 2 Prozent mit schweren, 10 Prozent mittelschweren, 25 Prozent leichten und 66 Prozent (2/3) mit minimalen Verbrennungen, die ambulant behandelt werden – viele dieser Patienten könnten genau so gut in der Praxis behandelt werden.

Erste Hilfe

Die überwiegende Mehrzahl der Patienten (in meiner Klientel 75 Prozent) sind Kleinkinder, die blitzschnell ein Gefäß, gefüllt mit heißer Flüssigkeit, in Anwesenheit eines Elternteiles herunter gezogen haben. Was folgt ist ein heftiger Schmerz, lautes Weinen des Kindes und mittleres Chaos im Raum. Die Kühlung beginnt; nicht nur die Wunde wird mit kaltem Leitungswasser gekühlt, sondern oft das ganze Kind. Das Kind hört nicht auf zu weinen, weil es ihm vielleicht schon kalt vom Duschen ist und es die ganze Panik rund um ihn nicht versteht. Es hat nur noch große Angst, weil auch die Eltern große Angst ausstrahlen.

Wie soll richtig gehandelt werden? Die Erste Hilfe leistende Person muss ruhig bleiben aber blitzschnell handeln: die Wunde mit Wasser - ideale Wassertemperatur beträgt ca. 20°C – kühlen und rasch die nassen Kleider ausziehen, weil diese die Hitze zurückhalten. Bei Ausziehen macht man sich den Überblick über die Lokalisation und Größe der Wunden. Das Kind (und sich selbst) beruhigen. Die Wunden, aber nur die Wunden!, sollen weitergekühlt werden. Der restliche Körper muss warm gehalten werden.

Kühlung lindert rasch und effektiv den Wundschmerz; die Hitzewirkung wird unterbrochen, und dadurch das Tieferwerden der Wunde gemildert. Aber zu großzügige und zu lange Kühlung mit kaltem Wasser bei großflächiger Verbrennung kann zu lebensbedrohlicher Unterkühlung des Kindes führen und ist Ursache vieler Komplikationen, die im Laufe der Verbrennungskrankheit auftreten können. Richtig Kühlen heißt: eine kleinflächige, umschriebene Brandwunde kann lokal bis zur Schmerzfreiheit gekühlt und das Kind ohne Panik und Hektik zum Arzt gebracht werden. Ein altersentsprechendes Analgeticum soll dem Kind schon zuhause rektal verabreicht werden. Hat das Kind eine großflächige Brandwunde, soll es zuerst kurz abgeduscht werden, um die Wirkung der Hitze zu unterbrechen; dann die Kleider ausziehen und anschließend noch einmal die Wunde kurz ein bis zwei Minuten abbrausen. Das Opfer danach in ein sauberes und trockenes Handtuch einwickeln, wärmen und die Rettung verständigen. Die Regel lautet: je kleiner das Kind, je größer die Brandwunde und je kälter die Umgebungstemperatur umso kürzer die Zeit der Kühlung – denn die gefährliche Unterkühlung ist rascher herbeigeführt als man sich vorstellen kann!

Vorstellung in der Ordination und Erstbehandlung

Sind die Eltern ruhig, ist auch das Kind ruhig – zumindest, so lange an seiner Wunde nicht manipuliert wird und es sich in den Armen der Eltern sicher fühlt. Trotz allem müssen Sie sich über die Brandwunde einen Überblick verschaffen, indem Sie sie inspizieren.

Analgesie und Sedierung

Bei einem ruhigen Kind, das kaum Schmerzen hat, lässt sich stressfreier und gründlicher arbeiten. Leiten Sie, bevor Sie mit der Wundbehandlung beginnen, die Analgesie und Sedierung ein. Gutes Analgetikum ist z. B. Ketanest S® (1 bis 2 mg/kg KG). In Kombination mit dem Dormicum® (0,5 mg/kg KG, maximal 15 mg) rektal verabreicht, wirkt rasch und verlässlich.

Wundreinigung

Sobald das Kind ruhig bzw. eingeschlafen ist, reinigen sie zügig und gründlich die Wunde mit steriler 0,9% NaCl Lösung. Wir entfernen in der Regel die Brandblasen; überwiegt jedoch das Erythem und sind die Blasen nur angedeutet, kann man diese auch intakt lassen.

Wundverband

Der einfachste Wundverband ist die Fettgaze. Bei kleinen Wunden kein Problem, und die Fettgaze ist in jeder Ordination vorrätig. Eine zusätzliche antibiotische Salbe bei einer kleinen Wunde muss nicht appliziert werden. Die Schutzverband-Kompressen sollen in drei- bis fünftägigen Abständen gewechselt werden, wobei die Fettgaze bei blanden Verhältnissen nicht gewechselt werden muss. In Normalfall ist die Wunde in zehn Tagen narbenfrei abgeheilt.

Antimikrobieller Hydrokolloidverband hat den Vorteil, dass der Wundoberflächenschmerz rasch gemildert wird, der Verbandwechsel atraumatisch ist und im feuchten Wundmilieu die Heilung schneller voran schreitet.

Die Polyurethanfolie findet bei unseren ambulant behandelten Kindern guten Anklang. Nach der Wundreinigung wird sie auf die Wunde angebracht und kann dort bis zur Abheilung bleiben. Die Verbandswechsel in drei- bis fünftägigen Abständen sind schmerzfrei, da die Folie nicht gewechselt wird. Die Wunde ist nach acht bis zehn Tagen abgeheilt, und die Folie kann mit Leitungswasser einfach abgebadet werden.

Außer dieser angeführten Möglichkeiten gibt es noch sehr viele weitere, die genauso gut sein können und bei kleinflächigen, oberflächlichen Wunden zu komplikationsloser Abheilung führen. Die Kostenfrage spielt bei der Auswahl sicher eine Rolle, da alle diese Produkte ein Ablaufdatum haben. Man muss sich aber bewusst sein, dass jede Wundauflage das Aussehen der Wunde ganz spezifisch verändert und man erst mit längerer Erfahrung sagen kann, das ist normal, das ist pathologisch. Es macht keinen Sinn, zu viele unterschiedliche Materialien parallel zu verwenden.

Sonderfälle

Sonnenbrand:

Erythem beim Sonnenbrand wird durch die ultra-violette Komponente des Sonnenlichts hervorgerufen, die infrarote (Wärme) Fraktion spielt bei der Entstehung kaum eine Rolle. Sonnenbrand ist zwar in erster Linie eine entzündliche Reaktion, kann klinisch aber einer thermischen Verbrennung gleich gesetzt werden, wenn es zu Brandblasen, Wundödem und systemischen Symptomen, wie Fieber, kommt.

Ist nur Erythem vorhanden, kann z.B. ein BepanthenR Schaumspray lokal aufgetragen werden und ein nichtsteroidales Antiphlogistikum verabreicht werden.

Bei Hautrötung und angedeuteten Brandbläschen kann Methylprednisolonhältige Advantan® Milch lokal aufgetragen werden. Haben sich aber größere Blasen auf größerem Hautareal gebildet, sollen Patienten in der Ambulanz für brandverletzte Kinder vorgestellt werden.

Kontakverbrennung des Handtellers (Fußsohle):

Es kommt relativ häufig vor, dass Kinder eine noch heiße Herdplatte oder heiße Backoffentür angreifen und sich dabei eine sehr schmerzhafte, in den meisten Fällen jedoch harmlose Handteller und Fingerspitzen Kontaktverbrennung zuziehen.

In diesen Fällen ist die Erstehilfemaßnahme leicht durchzuführen: Die Hand kühlen, sei es eingewickelt in ein nasses Tuch oder in ein Gefäß gefüllt mit kühlem (ca. 20°C) Wasser eintauchen. Die Kühlung soll so lange durchgeführt werden, bis die Schmerzen nachlassen, was einige Zeit (manchmal länger als eine Stunde) dauern kann (Gabe eines Analgetikums nicht vergessen). Dann bildet sich in den meisten Fällen eine (oder mehrere) Brandblase, welche nach Stunden prall gefüllt ist, aber intakt bleibt. Wir punktieren große, prall gefüllte Blasen steril ab und legen einen trockenen Verband an; die kleinen Brandblasen bleiben unangetastet. Da im Bereich des Handtellers (und Fußsohle), die dickste Haut ist, ist die thermische Läsion üblicherweise nicht tief und somit in weniger als zehn Tagen abgeheilt. Die trockenen Hautreste sollen dann mit einer Schere abgeschnitten werden. Ist aber die frische Brandblase geplatzt und der Wundgrund freiliegend, soll ein okklusiver Schutzverband angelegt und regelmäßig gewechselt werden.

Fast immer ganzdermal (3°) sind die Brandwunden, wenn es einen Kontakt mit der heißen Bügelmaschine, Bügeleisen oder Heizoffentür gegeben hat. In diesen Fällen muss chirurgische Therapie erfolgen, und das möglichst frühzeitig.

Worauf Sie achten sollen

Wenn der Verband durchnässt wird, soll bei blander Wunde ein frischer Verband angelegt werden. Ist aber die Wunde infiziert, schmerzhaft und der Patient hat auch Fieber, soll die Vorstellung bei Spezialisten für Behandlung von brandverletz- ten Kindern erfolgen.

Jede oberflächliche (2a) Brandwunde ist innerhalb von zwei Wochen abgeheilt. Ist dem nicht so, dann war entweder Ihre anfängliche Tiefeneinschätzung falsch, oder es ist zu einer Wundinfektion gekommen. In so einem Fall soll die sofortige Vorstellung des Patienten beim Spezialisten erfolgen.

Toxic Shock Syndrome (TSS) ist die sehr seltene, aber gefährlichste Komplikation, da sie mit hoher Letalität behaftet ist. TSS tritt in den allerersten Tagen nach dem thermischen Unfall auf und trifft fast ausschließlich Kleinkinder (bis 4 Jahre) mit kleinflächigen Verbrühungswunden, welche erwartungsgemäß problemlos abheilen würden. Zu Beginn sind die klinischen Symptome ganz unspezifisch: Fieber, Erbrechen, Durchfall, zartes Hautexanthem, Mattigkeit. Die Schocksymptomatik nimmt aber sehr rasch und innerhalb von wenigen Stunden zu, und wenn keine breite intensivmedizinische und Wundtherapie eingeleitet wird, kann das Kind in kürzester Zeit versterben. Die Ursache des TSS ist in den meisten Fällen die Wundbesiedelung mit Staph. aureus, welches das Exotoxin-1 (TSST-1) produziert. Dieses TSST-1 führt zu gefürchteten Schockzustand. Es ist deshalb wichtig, dass Sie auch die Eltern aufmerksam machen, dass beim Auftreten von Fieber, Erbrechen, Durchfall, Hautausschlag und Mattigkeit beim Kind mit kleiner Verbrühung, sofortige Vorstellung im entsprechenden Zentrum erfolgen muss.

Misshandlungen

Die Tatsache ist, dass Verbrühung/Verbrennung der zweithäufigste Haushaltsunfall im Kleinkindesalter ist. Die Tatsache ist aber auch, dass die Häufigkeit der Verbrühung/Verbrennung als Misshandlung in der Literatur hoch ist. Die Angaben sind variierend und in folgender Variationsbreite zu finden: 6 bis 22 Prozent der Kinder, die nach einer körperlichen Misshandlung stationär im Krankenhaus aufgenommen werden, haben eine Verbrennung / Verbrühung. 2 bis 25 Prozent der Kinder mit einer Verbrennung und bis zu 45 Prozent der Kinder mit einer Verbrühung, die stationär behandelt werden müssen, sind Opfer von Misshandlung oder Vernachlässigung. In meinem Patientenkollektiv sind knapp 3 Prozent Patienten mit gesicherter Misshandlung zu finden. Aber Misshandlung von einem Unfall zu unterscheiden, kann sehr schwierig sein.

Unter zahlreichen Misshandlungs- und Vernachlässigungsarten stellen Verbrennungen und Verbrühungen eine der brutalsten Formen dar. Sie sind „Strafe“ für Unordentlichkeit, Unreinheit oder einfach fürs Schlimmsein. Sie werden herbeigeführt durch gewaltsames Eintauchen von Körperteilen ins heiße Wasser, oder Überschütten mit heißen oder sogar ätzenden Flüssigkeiten, oder durch Drücken an eine heiße Fläche oder Aufpressen von heißen Gegenständen. Sie sind gleichmäßig tief und meistens zweit- oder drittgradig, scharfrandig begrenzt und haben oft Handschuh- oder Sockenform. Die Hautfalten sind meistens ausgespart, das Verbrühungsmuster wird oft durch Kleider beeinflusst.

An eine Misshandlung muss bei typischer Lokalisation und Verteilungsmuster, unrealistischen Angaben über den Unfallhergang, spät nach einem Unfall gesuchter Hilfe, Begleitung durch eine dritte Person, Vorhandensein von zusätzlichen Verletzungen, unklaren Unfällen in der Vergangenheit, bei unterernährten und verwahrlosten Kindern, gedacht werden.

Kinder, bei denen Verdacht auf eine Misshandlung aufkommt, sollen stationär aufgenommen werden - auch dann, wenn die Verletzung als solche die stationäre Pflege nicht bedürfte. Diese Kinder sollen durch stationären Aufenthalt vor weiteren Übergriffen geschützt und gleichzeitig sollen zuständige Personen und entsprechende Institutionen eingeschaltet werden.

Es ist sehr schwer, eine Misshandlung zu diagnostizieren, aber eine Misshandlung rechtzeitig zu erkennen kann bedeuten, eine Wiederholung, auch eine tödliche, zu verhindern. Die Folgen für die Opfer sind weitreichend, denn die Wahrscheinlichkeit ist groß, dass diese Misshandlungs-Opfer später selbst zu Misshandlungs-Tätern werden.

 

 

Korrespondenz: Univ. Prof. Dr. Marija Trop Leiterin der Brandverletzteneinheit für Kinder und Jugendliche Univ. Klinik für Kinder und Jugendheilkunde Auenbruggeplatz 30 8036 Graz Email: marija.trop@medunigraz.at Literatur bei Verfasserin
Zur Autorin
Univ. Prof. Dr. Marija Trop
ist Leiterin der Brandverletzteneinheit für Kinder und Jugendliche an der Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde in Graz. Sie ist FÄ für Kinder und Jugendheilkunde mit dem Additivfach pädiatrische Intensivmedizin. Die spezielle Ausbildung in Behandlung von Verbrennungen erlangte sie während des einjährigen Aufenthaltes am Shriners Burns Institute, Boston – USA. Dort wurde auch der Grundstein ihrer Habilitation „Effect of Acute Burn Trauma on Reticuloendothelial System (RES) Phagocytic Activity“ gelegt.
Fazit für die Praxis
Als Faustregel zur Behandlung in der Praxis gilt: Je älter die Kinder, desto größere Verbrennungen können zu Hause und/oder in der Praxis behandelt werden. Es leuchtet jedem ein, dass ein Windelkind, das mehrmals täglich seinen Verband sowohl mit Harn als auch Stuhl durchtränkt und dieser dann gewechselt werden muss, leichter im Krankenhaus gepflegt werden kann als zu Hause.
Bei komplikationslosem Verlauf können die Verbandwechsel in längeren (bis fünftägigen) Abständen erfolgen.
Bei Unsicherheit oder Unklarheit suchen Sie den Rat bei Experten – vor allem, wenn die Wunde in zwei Wochen noch nicht abgeheilt ist; möglicherweise muss sie operiert werden, um ein gutes funktionelles und ästhetisches Endergebnis zu erzielen.
Wenn die Wunde abgeheilt ist, soll das Hautareal, zunächst noch intensiv rosig-rot und vulnerabel, nach einer Hautreinigung, mit einer guten Pflegecreme zwei bis dreimal täglich massiert werden. Diese intensive Lokalpflege ist für einige Wochen notwendig; danach hat aber die narbenfrei abgeheilte Haut wieder ihre Funktionen vollständig zurück gewonnen. Im Sommer muss ein Sonnenschutzpräparat aufgetragen werden, um vor dem Sonnenbrand zu schützen; bei starker Kälte ist auf exponierten Stellen ein guter Kälteschutz notwendig.

Univ. Prof. Dr. Marija Trop, Leiterin der Brandverletzteneinheit für Kinder und Jugendliche der Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz, Pädiatrie & Pädologie 1/2009

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