zur Navigation zum Inhalt
Foto: Doz. Dr. Schalamon
Endoskopie mit Single-port-Optik.
Foto: Privat
 
Kinder- und Jugendheilkunde 24. Jänner 2012

Single-port-Appendektomie bei Kindern mit Übergewicht

Die laparoskopische Appendektomie mittels Ein-Trokartechnik hat Vorteile.

Die Zahl an übergewichtigen Kindern und Jugendlichen nimmt in der westlichen Welt laufend zu. Mit der Übergewichtigkeit ist eine signifikante Morbidität verbunden, die auch die Indikationen, Behandlungsmethoden und Ergebnisse im Zusammenhang mit chirurgischen Erkrankungen beeinflusst.

 

Die Appendizitis ist eine der häufigsten kinderchirurgischen Operationsindikationen, wobei die überwiegende Mehrzahl aller Blinddarmoperationen nach wie vor offen chirurgisch durchgeführt wird. Der Anteil an laparoskopischen Eingriffen, insbesondere bei der Appendektomie, ist in den letzten Jahren zwar steigend, aber hauptsächlich vom jeweiligen Zentrum bzw. vom behandelnden Chirurgen abhängig. Neben der gut etablierten „konventionellen“ laparoskopischen Appendektomie mit drei abdominellen Trokaren wurden in den letzten Jahren Techniken veröffentlicht, in denen die Laparoskopie mittels Zwei- oder Ein-Trokartechnik durchgeführt wird.

Der folgende Artikel beschäftigt sich mit der laparoskopischen Appendektomie mittels Ein-Trokartechnik (sogenannte „Single-port-Appendektomie, SPA“) und dessen Stellenwert bei übergewichtigen Patientinnen und Patienten.

Operationsindikation

Die Diagnostik einer Appendizitis beruht in erster Linie auf der Anamnese, dem klinischen Erscheinungsbild sowie dem Ergebnis von Blutbild, C-reaktivem Protein, Harnuntersuchung und abdominellem Ultraschall. Bei stark übergewichtigen Kindern ist jedoch der Tastbefund schwierig zu erheben, die Ultraschalluntersuchung trotz modernster Geräte oft nicht aussagekräftig und die Laboruntersuchungen sind generell unspezifisch. In Einzelfällen ist daher zusätzlich eine Computertomografie des Abdomens zur Diagnosesicherung indiziert. Letztlich ist die Erfahrung des Kinderchirurgen zur Diagnosestellung gerade bei übergewichtigen Patientinnen und Patienten von entscheidender Bedeutung.

Im Rahmen von großen Studien wurde nachgewiesen, dass die laparoskopische Technik gegenüber der konventionellen Technik sowohl Vor- als auch Nachteile mit sich bringt (Tabelle). Dabei spielen die Infektionsrate, die Operationsdauer, die Übersicht während des Eingriffes, das kosmetische Ergebnis und nicht zuletzt der Kostenaspekt eine Rolle. Da bei übergewichtigen Patientinnen und Patienten (BMI > 95. Perzentile) und offener Technik der Hautschnitt größer, die Operationsdauer länger und die Rate an postoperativen Wundheilungsstörungen höher ist, wird bei diesem Patientengut an unserer Abteilung vorwiegend die SPA eingesetzt. Dies betrifft in erster Linie die unkomplizierte Appendizitis: Im Falle eines bereits präoperativ nachgewiesenen intraperitonealen Abszesses oder bei generalisierter Peritonitis erfolgt die Appendektomie bereits primär mittels offener Technik oder „konventioneller“ (Dreiport) Laparoskopie.

Operationstechnik der SPA

An der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendchirurgie, Medizinische Universität Graz, wird ein Hautschnitt am Unterrand (im inneren Bereich) des Nabels gesetzt. Dann erfolgt ein offener Zugang zur Bauchhöhle, um einen 10 mm-Trokar mit Gasanschluss einzusetzen. Durch diesen Trokar wird eine spezielle 5mm, 30°-Optik eingeführt, die einen 5mm Arbeitskanal enthält (Bild 1). Nach Insufflation von CO2 mit einem Druck von etwa 5–10  mm Hg (abhängig vom Alter des Patienten) wird die Bauchhöhle ausgespiegelt und darauf geachtet, ob die Bruchpforten geschlossen sind, ob Verwachsungen vorliegen, wie sich Leber, Gallenblase und bei Mädchen das innere Genitale darstellen. Dabei wird meistens ein sogenannter „Overhold“ durch den Arbeitskanal eingeführt, mit dem sich das intraabdominelle Gewebe bewegen lässt. Einfache zusätzliche Pathologien, wie z.B. unkomplizierte Ovarial- bzw. Paraovarialzysten oder kleinere Verwachsungen lassen sich auf diesem Wege (z.B. durch Einbringen einer Koagulationsschere oder eines Koagulationshäkchens) beheben. Schließlich wird der Blinddarm aufgesucht, an der Spitze mit Hilfe einer Dornfasszange angeklemmt und zusammen mit dem Trokar durch die Inzision am Nabel vorgelagert. Nun erfolgt die offene Abtragung in typischer Technik durch schrittweise Ligatur des Mesenteriolums, Basisligatur, Abtragen der Appendix, Versenken des Stumpfes mittels Tabaksbeutelnaht und Setzen einer sogenannten „Z-Naht“ zur nochmaligen Stumpfsicherung.

Schließlich wird das Coecum in die Bauchhöhle rückverlagert und die Wunde schichtweise mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen.

Eigene Studienergebnisse

In einer retrospektiven Studie haben wir unsere SPA-Ergebnisse bei übergewichtigen Kindern und Jugendlichen mit normalgewichtigen Patientinnen und Patienten verglichen. Es wurden insgesamt 94 Kinder (29 übergewichtig mit einem BMI > 95. Perzentile) und 65 normalgewichtige Kinder in einem Zeitraum von etwas mehr als sechs Jahren inkludiert. Dabei konnte kein signifikanter Unterschied bezüglich OP-Dauer, Krankenhausaufenthalt, Konversionsrate oder dem Auftreten von postoperativen Komplikationen festgestellt werden.

Diskussion

Es ist bekannt, dass Übergewichtigkeit mit einer erhöhten Zahl an chirurgischen Komplikationen vergesellschaftet ist. Es wurde nachgewiesen, dass die OP-Dauer und die Dauer des stationären Aufenthaltes länger und die Zahl an Wundinfektionen bei übergewichtigen Kindern und Jugendlichen mit Blinddarmentzündung größer als bei Normalgewichtigen ist. Daher muss das Ziel sein, die Wunden so klein wie möglich zu halten und eine möglichst rasche postoperative Mobilisierung anzustreben.

Die SPA ist ein einfaches Operationsverfahren, das auch für den laparoskopisch ungeübten Chirurgen rasch erlernbar ist. Bei diesem Verfahren wird nur eine einzige Inzision verwendet, die meist innerhalb des Nabels zu liegen kommt und daher ein äußerst vorteilhaftes kosmetisches Ergebnis bringt. Durch die Minimierung der Zahl und der Größe der OP-Wunden sinkt das Risiko eines Wundinfektes. Zusätzlich lässt sich eine im Rahmen der SPA deutlich bessere Übersicht über die intraabdominellen Strukturen gewinnen, als es durch einen offenen Zugang im rechten Unterbauch möglich ist. Unsere Studie hat gezeigt, dass die Operationsergebnisse mit dieser Methode keinen Unterschied zwischen normalgewichtigen und adipösen Patienten aufweisen.

Limitierungen der Single-port-Methode sind vorbestehende abdominelle Operationen, die Adhäsionen erwarten lassen, da die Möglichkeiten der Adhäsiolyse durch den Einzelzugang beschränkt sind. Bei massiven Entzündungen des Blinddarmes mit fragilem Gewebe und der Gefahr der iatrogenen intraabdominellen Perforation beim Versuch der Vorlagerung durch den Nabel sollte der Operateur zusätzliche Ports setzen und z.B. die Verwendung eines Bergebeutels in Betracht ziehen.

Die Erfahrungen mit Single-port-Appendektomie an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendchirurgie in Graz zeigen, dass diese Methode gerade bei übergewichtigen Kindern und Jugendlichen sicher und komplikationsarm durchgeführt werden kann. Trotz der höheren Kosten gegenüber der offenen Operationstechnik rechtfertigt sich der Eingriff durch die kleinere und kosmetisch günstigere Narbe, die bessere intraoperative Übersicht und die geringe Komplikationsrate.

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist erschienen im Magazin Pädiatrie & Pädologie 5/2011.

© Springer-Verlag, Wien

Fazit für die Praxis
• Die Appendektomie mittels Single-Port-Technik ist bei adipösen Patienten und korrekter Indikation von Vorteil.

• Bezüglich intra- und postoperativen Komplikationen gibt es keinen signifikanten Unterschied zu normalgewichtigen Kindern und Jugendlichen.

• Die Methode ist auch für laparoskopisch unerfahrene Chirurginnen und Chirurgen einfach durchzuführen.
Appendektomie: Vergleich chirurgischer Methoden
MethodeOffene Techik3-Port LaparoskopieSPA
OP-Dauer +++ ++ ++
Kosmetik + ++ +++
Kosten +++ + ++
Wundinfekte + ++ +++
Übersicht + +++ +++
Darmfunktion ++ +++ +++
+ = schlecht, ++ = mittel, +++ = gut; SPA = Single-port-Appendektomie

Von J. Schalamon , Ärzte Woche 4 /2012

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben