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Abb. 1: Eine überstandene BPD führt zu nachhaltig reduzierter Lungenfunktion.
© Abbott Ges.m.b.H.

Abb. 2: Prof. Dr. Bernhard Resch begrüßt zum 9. Interdisziplinären RSV Symposium

 
Kinder- und Jugendheilkunde 23. Dezember 2011

RSV-Prophylaxe – Teil 2*

Bronchopulmonale Dysplasie: RSV-Prophylaxe schützt vorgeschädigte Lungen.

Die bronchopulmonale Dysplasie ist keine klar definierte Entität, sondern ein Begriff im Wandel, der ursprünglich einen Beatmungsschaden beschrieb und heute eher auf eine Störung der Lungenreifung angewandt wird. In beiden Fällen ist Lungenschutz (nicht zuletzt vor Infektionen) ein wichtiger Teil des Managements.

Der Begriff der bronchopulmonalen Dysplasie wurde ursprünglich als radiologische Beschreibung einer chronischen Lungenveränderung bei Neugeborenen nach maschineller Beatmung eingeführt. Betroffen waren zunächst Kinder, die in Folge eines Atemnotsyndroms nach der Geburt mit hohen Sauerstoffdrucken beatmet wurden. „Die alte BPD entstand bei Patienten mit schwerem respiratorischem Versagen in der Neonatalperiode, als mechanischer Schaden durch die Beatmung“, sagt Prim. Dr. Herbert Kurz von der Kinderinternen Abteilung am Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital in Wien. Durch Überdehnung kam es zu Einrissen in der Lungenstruktur, die zu ausgedehnter Entzündungsreaktion, Fibrose und Hypertrophie der glatten Muskulatur führten. Das Ausmaß der Dehnungsschäden war abhängig von der Dauer der maximalen Dehnung sowie von Ausmaß, Häufigkeit und Geschwindigkeit der Dehnung – wobei das Ausmaß der Dehnung abhängig vom Atemzugvolumen, die Dauer der Dehnung abhängig vom Druckplateau und die Häufigkeit der Dehnung von der Beatmungsfrequenz ist. Die Geschwindigkeit der Dehnung hängt schließlich von der Geschwindigkeit des Druckanstieges ab. Kurz: „Nicht nur das Tidalvolumen (VT) sondern der gesamte Beatmungsaufwand schädigt die Lunge. Der Schaden steht in direktem Zusammenhang mit der Qualität der Beatmung. Am schlechtesten ist eine hochfrequente Beatmung mit hohem, rasch verabreichtem VT, also die früher gebräuchliche ‚Rechteckbeatmung‘. Am besten ist eine niedrigfrequente Beatmung mit niedrigem, langsam verabreichtem VT und einem Druckanstieg in Rampenform.“

Alte und neue BPD

Dank besserer Beatmungstechnik ist diese „BPD old“ heute zum Glück seltener geworden. Insgesamt sieht man die BPD jedoch häufiger, was nicht zuletzt zeigt, dass unter diesem Begriff heute ein anderes Krankheitsbild verstanden wird. Von der „BPD new“ sind vor allem sehr junge, unreife Frühchen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 750 Gramm betroffen. Aufgrund der Surfactant-Behandlung haben diese Kinder in der ersten Lebenswoche keinen Sauerstoffbedarf, der sich dann aber ab der zweiten Lebenswoche einstellt und lange bestehen bleibt. Dazu Kurz: „Die ‚new BPD‘ entsteht bei Patienten mit unmittelbar nach der Geburt geringem Respiratory Distress. Danach kommt es jedoch aufgrund verschiedener Einflüsse und wohl auch genetischer Disposition zu einem Stopp der Lungenentwicklung und in der Folge zur Dehnung der terminalen Atemwege und stark verminderter Alveolarisation. Bei der ‚new BPD‘ tritt nur eine geringe Entzündungsreaktion oder Fibrose auf, sie erscheint wie das Bild einer Fehlentwicklung oder Unterbrechung der Alveolarisation. Wir sehen weniger Alveolen und einen stark verminderten Gasaustausch. Alles in allem beatmen wir heute viel weniger traumatisierend als früher und haben trotzdem eine BPD – nur eben eine andere.“

Wobei nicht übersehen werden darf, dass Beatmung nach wie vor einen Risikofaktor für eine Schädigung der Lunge darstellt, wie Priv. Doz. Dr. Martin Wald, von der Universitäts-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde in Wien betont: „Alles, was ich an Beatmungsenergie in das Kind investiere, ist eine schädigende Energie für seine Lunge. Am besten wäre es, wenn ich möglichst selten, möglichst langsam und möglichst wenig beatme. Wobei man die Beatmung natürlich nicht beliebig reduzieren kann, denn die für die CO2 Elimination erforderliche Alveolarventilation kann nicht beeinflusst werden. Daraus ergibt sich eine unbedingt erforderliche minimal notwendige Minutenventilation. Der basale Beatmungsaufwand ist somit nicht beeinflussbar.“ Ein weiterer ausschlaggebender Faktor für die Entstehung der BPD ist oxidativer Stress. Damit wird, so Wald, „eine Stoffwechsellage, bei der reaktive Sauerstoffverbindungen übermäßig vorhanden sind“, beschrieben. Die Sauerstoffradikale entstehen im Rahmen von Stoffwechselvorgängen. Oxydativer Stress kann nur vom nicht an Hämoglobin gebundenen O2 verursacht werden.

 

Der Begriff der BPD ist eng mit jenem des CLD (chronic lung disease of infancy/prematurity) verbunden. CLD beschreibt jede Lungenerkrankung, die aus respiratorischen Problemen in der neonatalen Periode resultiert. Davon sind im Wesentlichen alle Kinder betroffen, die nach dem korrigierten Alter von 36 Wochen eine signifikante pulmonare Dysfunktion aufweisen. Da es sich durchwegs nicht um klar definierte Entitäten handelt, werden die Bezeichnungen BPD und CLD in der Praxis fast synonym verwendet.

Folgeschäden reduzieren

Dieser Unschärfe des klinischen Bildes entsprechend waren auch unterschiedliche Definitionen der BPD gebräuchlich: Zum einen durch den Sauerstoffbedarf am 28. Lebenstag und zum anderen durch den Sauerstoffbedarf im korrigierten Alter der 36. Gestationswoche. Eine neue Definition wurde schließlich als Kombination der beiden älteren eingeführt. BPD war nun definiert durch den O2 Bedarf am 28. Lebenstag, wobei der Sauerstoffbedarf in der (korrigierten) SSW 36 den Grad der BPD definiert. Man unterscheidet zwischen einer milden (mit 36 SSW kein erhöhter Sauerstoffbedarf mehr), moderaten (weniger als 30 % Sauerstoff in der Einatemluft erforderlich) und schweren BPD (mehr als 30 % Sauerstoff und/oder Beatmung bzw. CPAP). Langfristig ist eine schwere BPD leider immer noch mit einem sehr hohen Risiko zerebraler Folgeschäden behaftet. Doch auch die Lunge leidet dauerhaft unter CLD/BPD. Univ.-Prof. Dr. Bernhard Resch von der Klinischen Abteilung für Neonatologie an der Universitäts-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde in Graz verweist auf eine Langzeitstudie, die zeigt, dass rund 25 Prozent der Kinder mit BPD in der Jugend und im jungen Erwachsenenalter noch respiratorische Symptome aufweisen. Vor allem Wheezing, Pneumonien und langfristige Medikamenteneinnahme waren bei ehemaligen BPD-Patienten häufiger. Auch konnte nachgewiesen werden, dass die Spätfolgen früher respiratorischer Probleme unabhängig davon sind, ob das Kind beatmet werden musste oder nicht.

 

Prävention und Therapie von BPD/CLD bestehen im Verhindern und Ausschalten von proinflammatorischen Ereignissen und verschiedensten Noxen wie Sauerstofftoxizität, Sepsis, Infektionen, Beatmungstrauma und Ödem, sowie im Reduzieren von Apnoen, Inflammation, freien Sauerstoffradikalen und Epithelschäden und nicht zuletzt im Fördern von Reparaturvorgängen – also Angiogenese und Alveolisierung. Sauerstoff hat sowohl einen wichtigen Stellenwert in der Behandlung von Kindern mit BPD, als auch in der Entwicklung einer BPD. Im Rahmen einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass ein niedrigerer Sauerstoffgrenzwert die Inzidenz von BPD/CLD um 25 Prozent, i. e. von 40.8 auf 29.7 Prozent reduziert (Saugstad OD et al. Neonatology. 2011; 100 (1):1-8). Fluktuationen sollten möglichst vermieden und die Balance zwischen ausreichender Sauerstoff-Gabe und Minimierung der Toxizität beachtet werden, zumal der Schutz vor Sauerstoffradikalen erst im 3. Trimenon entsteht. Frühgeborene sind daher besonders empfindlich. In Therapie und Management der BPD haben sich, so Univ. Doz. Dr. Angela Zacharasiewicz von der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde an der Kinderklinik Glanzing im Wilhelminenspital, drei Substanzen bzw. Substanzgruppen in Studien bewährt: Koffein, Vitamin A und Steroide. Für Koffein konnte in einer placebokontrollierten Studie eine Verringerung des Sauerstoffbedarfs, eine Verkürzung der Zeit an der CPAP um eine Woche und eine Reduktion der BPD-Rate gezeigt werden. Wichtigste Nebenwirkung war eine temporäre Reduktion der Gewichtszunahme (Schmidt et al. NEJM 2006). Zu Vitamin A gibt es acht Studien, die eine Reduktion von Mortalität und Sauerstoffbedarf mit einem Monat zeigen (Darlow BA et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007). Die Gabe von Dexamethason wird kontrovers diskutiert, zumal nachgewiesenen Vorteilen doch schwere und potentiell bedrohliche Nebenwirkungen entgegenstehen. Eine Gabe vor dem achten Tag wird nicht empfohlen und auch danach ist auf die sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken zu achten. Diuretika werden für das Routine-Management nicht mehr empfohlen, können jedoch bei chronisch Schwerstkranken helfen, das interstitielle Ödem zu managen.

RSV-Prophylaxe mit Palivizumab

In Sachen Ernährung bei BPD ist der hohe Energiebedarf der Kinder zu berücksichtigen. Metabolische Rate und Sauerstoffbedarf sind bei den Patienten erhöht, da zur Reparatur des Lungenschadens Energie nötig ist, was zu einer Erhöhung des Energiebedarfs auf bis zu 125 Prozent führt. Für die Zusammensetzung der Nahrung werden rund 10 Prozent Protein, 50 Prozent Fett und 40 Prozent Kohlenhydrate empfohlen. Von besonderer Bedeutung für Kinder mit hohem BPD-Risiko oder bereits bestehender BPD ist der Lungenschutz. Das bedeutet in erste Linie: Inflammation verhindern. Zacharasiewicz: „Jede Sepsis erhöht bei Frühgeborenen das Risiko einer BPD.“ Daher sollten Infektionen unbedingt vermieden werden. Das gilt auch für die Zeit nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, zumal rund 50 Prozent der Kinder mit BPD im ersten Lebensjahr wegen Infektionen des Respirationstraktes wiederaufgenommen werden müssen.

 

Neben gründlicher Handhygiene, Impfungen und Influenza-Impfung der Umgebung, wird die RSV-Prophylaxe mit Palivizumab gemäß den ÖGKJ Guidelines, 2009, für alle Frühgeborenen mit BPD (chronic lung disease) bis zu einem Alter von 24 Monaten (bei Therapie innerhalb der letzten 6 Monate vor RSV-Saisonbeginn) und für weitere Risikokollektive empfohlen. Die vollständige Auflistung dieser Patientengruppen finden Sie in den oben genannten Guidelines.

Reno Barth

* Teil 1 dieses Berichts erschien in „Pädiatrie & Pädologie“, Heft 5/2011.

Quelle: IX. Interdisziplinäres RSV Symposium, September 2011

1308014-00/16-12-11 Fachkurzinformation siehe Seite 47

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