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Kinder- und Jugendheilkunde 23. Dezember 2011

Gastroenterologie und Ernährung: Was gibt es Neues?

Gespräch mit Univ.-Prof. Dr. Almuthe Hauer, Medizinische Universität Graz

Pädiatrie & Pädologie: Gibt es Neuigkeiten auf dem Gebiet der pädiatrischen Gastroenterologie?

Hauer: In der pädiatrischen Gastroenterologie ist die Zöliakie von zentraler Bedeutung, u. a. da uns eine Vielzahl epidemiologischer Studien für Europa wie auch Nordamerika eine Zöliakieprävalenz von zumindest 1 : 100 annehmen lassen. Nun sollen Anfang 2012 schon länger erwartete neue Diagnosekriterien, die internationale Gültigkeit haben, veröffentlicht werden: Ursprünglich wurde die Zöliakie entsprechend der 1969 in Interlaken entwickelten Richtlinien auf Basis von Dünndarmschleimhautbiopsien diagnostiziert, die zwingend zu drei unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt werden mussten: Initial, also unter Glutenexposition des Patienten, mit der Demonstration pathologisch veränderter Mukosa, sodann nach klinischer Erholung unter glutenfreier Diät, wobei sich die Schleimhaut normalisiert zeigen sollte, und letztlich nach erneuter Glutenbelastung, die wieder klinische Beschwerden und eine Beeinträchtigung des Schleimhautbefundes bewirkte. Diese sehr aufwändige und belastende diagnostische Prozedur konnte aufgrund sich kontinuierlich verbessernder serologischer Diagnosemöglichkeiten 1990 revidiert werden, sodass wir seither entsprechend der sogenannten „Londoner“ Diagnosekriterien unserer europäischen Fachgesellschaft („European Society for Paediatric Gastroenterology, (Hepatology), and Nutrition“ = 1990 ESPGAN, nun ESPGHAN) in der Regel nur noch einmal, nämlich zu Beginn, biopsieren. Parallel dazu liegen in der Regel eindeutige positive Resultate unterschiedlicher serologischer Tests vor, die von so guter Qualität sind, dass die weitere Verlaufskontrolle nur noch klinisch und laborchemisch erfolgt und die Wiederholung einer Biopsie eine seltene Ausnahme darstellt: Dennoch bemüht man sich schon länger um nochmalige Revidierung der diagnostischen Kriterien dahingehend, auch diesen einen invasiven Eingriff zu minimieren - aufgrund der exzellenten, einander immer besser ergänzenden verfügbaren serologischen Tests nun im Bereich des Möglichen! Die in Kürze zu erwartende diesbezügliche Publikation wäre somit eine Erneuerung der wesentlichen diagnostischen Richtlinien nach mehr als zwei Dekaden.

 

Aus dem Bereich der pädiatrischen Ernährungsmedizin ist für die tägliche Beratung vielleicht nochmals darauf hinzuweisen, dass vor etwa 2 1/2 Jahren ein neues Positionspapier der ESPGHAN zum „Zeitpunkt des Beginns mit Beikost“ erschien, das insofern zum Umdenken veranlasste, als die über viele Jahre propagierte Hinauszögerung der Beikostgabe, insbesondere auch von Gluten, über die ersten sechs Lebensmonate hinaus in Frage gestellt wurde:

 

Vor dem Hintergrund eines möglichen Zeitfensters, in dem ein Kind bezüglich potentiell allergener Nahrungsmittel „tolerisiert“ werden könnte und idealerweise unter dem Schutz der Muttermilch – dieses Zeitfenster wird am ehesten als im 5. / 6. Lebensmonat gelegen angenommen – wurde in diesem Papier die Empfehlung ausgesprochen, allenfalls im 5. / 6. Lebensmonat bereits mit der Beikost zu beginnen, insbesondere, falls auch das Kind danach verlangt. Dabei sollten auch schon kleine Mengen Gluten inkludiert werden, wie gesagt, idealerweise, solange das Kind noch gestillt wird. Epidemiologischer Hintergrund v. a. letzterer Empfehlung waren Daten aus eindrucksvollen schwedischen Studien, in denen gezeigt worden war, dass Kinder, die Gluten in einem Alter von weniger als vier Monaten resp. in einem Alter von mehr als sieben Monaten erhalten hatten, signifikant häufiger an Zöliakie, vor allem symptomatischer Zöliakie, erkrankten als Kinder, die schon im fünften oder sechsten Lebensmonat Gluten erhalten hatten.

 

Was gibt es aus gastroenterologischer Sicht zum Thema „Reisen mit Kindern“ zu sagen?

Hauer: Weltweit ist die akute Gastroenteritis mit der möglichen Folge der Dehydration bis hin zu bedrohlicher Hypovolämie ein sehr großes Problem, v. a. für Kinder im Alter von bis zu fünf Jahren. Am häufigsten wird diese akute Gastroenteritis nach wie vor durch Rotaviren verursacht, sodass die Rotavirusimpfung die wesentliche Prophylaxe ist. Therapeutisch sollte bei jeglicher Gastroenteritis sogleich mit entsprechender oraler Rehydration begonnen werden, u. z. nach den aktuell gültigen Richtlinien der WHO, ESPGHAN und American Academy of Paediatrics: Die von diesen Fachgesellschaften konsensuell empfohlene orale Rehydrationslösung inkl. Beschreibung ist bei uns in jeder Apotheke erhältlich und sollte stets in ausreichender Menge Bestandteil der Reiseapotheke sein!

 

Die Darmflora von Säuglingen, im Zusammenhang mit der Ernährung, ist derzeit Gegenstand wissenschaftlicher Arbeiten. Haben Sie eigene Daten dazu?

Hauer: Da die Frage der Interaktion der endogenen kommensalen intestinalen Flora und der intestinalen Mukosa gerade auch bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sehr interessant ist, haben wir begonnen, prospektiv Daten zur Frage „Ausschließliche Ernährungstherapie bei an Morbus Crohn erkrankten Kindern und deren Einfluss auf die Darmflora“ zu sammeln, dies betrifft allerdings bisher nicht das Säuglingsalter.

 

Woran arbeitet Ihre Forschungsgruppe aktuell?

Hauer: Grundsätzlich haben wir begonnen, prospektiv zunächst klinisch definierte und nun auch experimentelle Fragen zu bearbeiten, die sich aus der täglichen Betreuung unserer chronisch betroffenen Patientinnen und Patienten ergeben: Wir arbeiten aktuell bei mehreren multizentrischen Studien mit, u. a. bzgl. der Erarbeitung neuer serologischer Tests für die Zöliakiediagnostik. Dabei trugen wir z. B. zu rezenten Publikationen zum diagnostischen Stellenwert deamidierter Gliadinantikörper, insbesondere auch bei ganz jungen Patienten, bei. Außerdem sind wir seit 2004 am innerhalb der deutschsprachigen „Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung“ (GPGE) prospektiv geführten Register zu chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) „CEDATA“ beteiligt, was ebenfalls in internationalen Publikationen mündete: Bei diesem Register standen zunächst epidemiologische Fragestellungen im Mittelpunkt, es soll nun aber v. a. für die Erarbeitung verbesserter individualisierter Therapiemodalitäten genutzt werden. Mittelfristig werden sicher auch Fragestellungen zu Ernährungstherapie, psychosozialen Problemen oder auch Krankheitsverarbeitung von Interesse sein. Außerdem sind wir an einem eher bezüglich Grundlagenfragen angelegten transatlantischen Register von Patienten mit CED beteiligt und haben daher begonnen, eine sog. Gewebebank aufzubauen, sodass in Zukunft experimentelle Fragestellungen zu Genom und Mikrobiom der Patienten untersucht werden könnten.

 

Meine Kollegin, Frau OA Deutschmann, befasst sich zusätzlich mit verschiedenen Fragen zu Gerinnungsfaktoren bei CED und Zöliakie, aber auch funktionellen Bauchschmerzen in der Adoleszenz, und mein Kollege, Doz. Hoffmann, hat u. a. eine multizentrische prospektive Studie zur Klebsiella oxytoca- Infektion bei Kindern und Jugendlichen initiiert.

 

Auf welchem Gebiet der pädiatrischen Gastroenterologie sehen Sie Forschungsbedarf?

Hauer: Jene Erkrankungsgruppe, die in ihrer Dramatik die Patienten besonders betrifft und die gleichzeitig immer häufiger diagnostiziert wird, ist die der CED – im Gegensatz dazu macht z. B. die noch häufigere Zöliakie unter glutenfreier Ernährung eben in der Regel keine medizinischen Probleme und umgekehrt ist z. B. die außerordentlich problematische Situation einer Dünndarminsuffizienz, die evtl. eine Transplantation erfordert, glücklicherweise eine Rarität. Aber gerade Mb. Crohn, die für uns in der Pädia-trie problematischere Erkrankung aus dem Formenkreis der CED - denn hier kann es zu Beeinträchtigungen des Wachstums und der Pubertätsentwicklung kommen, wurde zwar bereits 1932 beschrieben, ist aber hinsichtlich seiner Ätiologie noch immer ungeklärt, sodass wir keine letztendlich kausale Medikation anbieten können: Offensichtlich ist die Pathogenese multifaktoriell, wobei man derzeit annimmt, dass genetisch suszeptible Patienten und Patientinnen mit einer überschießenden Immunantwort – wahr- scheinlich – auf die eigene kommensale Darmflora reagieren. Wie aber im Detail diese Interaktionen ablaufen und wo sich Angriffspunkte für besonders effektive Medikationen bei gleichzeitig minimalen Nebenwirkungen bieten, das alles ist Gegenstand kontinuierlicher Forschung  – weltweit und seit vielen Dekaden. Somit sehe auch ich persönlich einen ganz besonderen Bedarf in der weiteren Aufklärung der den CED zugrundeliegenden Ursachen.

 

Wie bewerten Sie die Bestrebungen der Industrie, die Darmflora von nicht gestillten Säuglingen zu optimieren?

Hauer: Prinzipiell ist der Versuch, industriell hergestellte Säuglingsnahrungen dem Goldstandard, also der Muttermilch, anzugleichen, logisch. Diese Bemühung betrifft seit längerem nicht mehr nur Grundbestandteile wie Protein, Kohlenhydrate und Fette, sondern auch weitere Komponenten, die die Muttermilch ernährungsphysiologisch auszeichnen. Da man sich in den vergangenen beiden Jahrzehnten zunehmend der Bedeutung der endogenen intestinalen Flora („Darmmikrobiota“) bewusst wurde, die in sich ein eigenes Organsystem darstellt und deren Interaktion u. a. mit dem dem Darm assoziierten Immunsystem zunehmend im Fokus von Grundlagen- wie auch von klinischer Forschung steht, hat man sich in diesem Zusammenhang mit der Bedeutung von Probiotika und Präbiotika immer mehr befasst – und auch mit der Frage, inwiefern Säuglingsnahrungen prä- oder probiotisch angereichert werden könnten. Ziel ist, die Darmmikrobiota nicht gestillter Babies jener der gestillten Säuglinge anzugleichen, u. a. in der Hoffnung, damit die Entwicklung des kindlichen Immunsystems zu unterstützen.

 

Dabei enthalten präbiotisch angereicherte Säuglingsnahrungen keine lebenden Substanzen, sondern Kohlenhydratverbindungen, die weder verdaut noch absorbiert werden und die als Substrat sogenannter „positiver“ Probiotika dienen. Solche Präbiotika sind in der Muttermilch als Oligosaccharide enthalten und so werden nun Galakto- aber auch Fruktooligosaccharide als Präbiotika in Säuglingsnahrungen eingesetzt. Es sei hier allerdings angemerkt, dass z. B. Fruktooligosaccharide im „Vorbild Muttermilch“ nicht vorkommen.

 

Probiotika wiederum sind lebende, nicht pathogene Mikroorganismen, die letztlich einen gesundheitlichen Nutzen - präventiv oder therapeutisch – für den Wirtsorganismus haben, wobei diese Effekte experimentell oder klinisch nachgewiesen worden sein müssen. In diesem Zusammenhang ist interessant, dass in der Muttermilch selbst ebenfalls kommensale Keime nachgewiesen werden konnten.

 

Teils multizentrisch durchgeführte klinische Studien mit probiotisch supplementierten Formulae ergaben nun, dass Säuglinge, die mit unterschiedlichen probiotischen Lactobacilli oder Bifidobakterien angereicherte Säuglingsnahrungen erhielten, im Vergleich zu Gleichaltrigen, die mit Standardformula ernährt wurden, deutlich seltener an respiratorischen oder gastrointestinalen Infektionen erkrankten – ein Ergebnis im Einklang mit der Beobachtung, dass gestillte Säuglinge vergleichsweise weniger Infektionen als flaschenernährte Kinder haben.

 

In einem Anfang 2011 veröffentlichten systematischen Review derzeit erhältlicher prä- und probiotisch supplementierter Formulae äußerte die Ernährungskommission der ESPGHAN keine Bedenken bzgl. Sicherheit und Nebenwirkungen oder negativen Auswirkungen auf das Gedeihen in dieser Weise ernährter Kinder. Wiewohl die Kommission weiteren Forschungsbedarf in diesem Bereich als wichtig anerkennt, wird dezidiert darauf hingewiesen, dass Daten zu Sicherheit oder nachgewiesenem klinischem Nutzen nicht extrapoliert werden können. Eine Vielzahl von Faktoren, sei es die optimale Dosis, die jeweilige probiotische Spezies, die Dauer der Formulagabe etc. etc. sind bisher noch nicht so dokumentiert, dass seitens der ESPGHAN eine routinemäßige Gabe prä- oder probiotisch supplementierter Formulae empfohlen würde. Symbiotisch supplementierte Formulae werden in diesem Zusammenhang nicht erwähnt.

 

Diese äußerst zurückhaltende Einschätzung spiegelt meinen persönlichen Eindruck, dass nämlich „von der Indus- trie“ selbst verschiedene Konzepte rascher auf den Markt gelangen, als es den sehr viel relativierenderen und vorsichtigeren Empfehlungen der einschlägigen Fachgesellschaften entspricht.

 

Präbiotika, Probiotika, Symbiotika – was kann der Kinderarzt empfehlen?

Hauer: Einer der bisher bestdokumentierten Effekte eines Probiotikums per se (= nicht in Säuglingsnahrungen enthalten) betrifft den therapeutischen Einsatz spezifischer Lactobacilli bei der Rotavirusenteritis, mit statistisch nachweislicher Verringerung der Diarrhoedauer um ca. einen Tag im Vergleich zu Placebo. Grundsätzlich ist aber auch hier dahingehend einzuschränken, dass sich experimentelle wie auch klinische Daten zu eventuellen positiven Auswirkungen stets auf jeweils ganz bestimmte probiotische Spezies in ganz bestimmter Menge und eine eng definierte medizinische Fragestellung beziehen, woraus sich etwaige Verallgemeinerungen nicht zwingend ableiten lassen. Und im konkreten Fall liegen uns besonders gute Daten zu einem Lactobacillus vor, dass bei uns so im Handel gar nicht erhältlich ist!

 

Was eine andere Frage, nämlich jene der Prävention Antibiotika-assoziierter Diarrhoe durch Probiotika bei Kindern betrifft, so ergibt sich aus der entsprechenden Cochrane Analyse 2007, dass eine Empfehlung routinemäßiger präventiver Gabe des einen oder anderen Probiotikums in diesem klinischen Zusammenhang verfrüht ist, und seither gibt es keine aktuellere Analyse vergleichbarer Größe zu diesem Thema.

 

Adipositas im Kindes- und Jugendalter ist ein aktuelles Problem. Gibt es Hinweise, die sich bereits im Säuglings- oder Kleinkindalter abzeichnen, welche Kinder später betroffen sein werden? – Wann soll Adipositas-Prävention idealerweise beginnen?

Hauer: Die Genese der Adipositas ist multifaktoriell und offensichtlich spielt eine Vielzahl menschheitsgeschichtlicher, gesellschaftspolitischer wie auch naturwissenschaftlicher Phänomene eine Rolle.

 

Prinzipiell ist jedoch auch der menschliche Organismus dahingehend konzipiert, generell Situationen von Mangel oder sogar Hunger auszuhalten bzw. aushalten zu müssen: Erstmals haben wir es nun aber in vielen Regionen der Welt mit seit Dekaden zunehmendem Überfluss zu tun, worauf wir nicht angelegt sind. So folgt ja auch dem relativen Mangel während einer „Crash-Kur“ wohl nahezu „programmiert“ eine erneute, u. U. weitere Gewichtszunahme, als „Jojo-Effekt“ schmerzlich zur Kenntnis genommen – von zusätzlichen genetisch prädisponierenden Faktoren gar nicht zu reden.

 

Dass wir nun – zumindest in industrialisierten Ländern – „alle größer und schwerer werden“, sei anhand einiger epidemiologischer Daten der letzten Jahre illustriert, nach welchen de facto eine Zunahme sowohl des durchschnittlichen Geburtsgewichts reifer Neugeborener in verschiedenen europäischen Ländern (Schweden und Ungarn als Beispiele) über 25 Jahre hinweg beobachtet wurde (von ca. 3,6 auf 3,7 kg), wie auch ein Trend zu häufigerer Gewichtszunahme von >16 kg während der Schwangerschaft und einem Geburtsgewicht von > 4 kg, letzteres dokumentiert von Bergmann et al. in einer Untersuchung von mehr als 200.000 Mutter-Kind-Paaren in Deutschland.

 

Der Umgang mit Adipositas bedarf sicher eines interdisziplinären Ansatzes, sowohl was Prävention wie auch Therapieversuche angeht: Prävention betrifft ja z. B. bereits Marketingstrategien zu bestimmten „ fast food“-Mahlzeiten, die seit Jahren in größer werdenden Mengen bei gleich angegebener Portion (= „big“ xy heute ist größer und kalorienreicher als „big“ xy vor 20 Jahren) angeboten werden, oder in Schulen und sogar Krankenhäusern aufgestellte Getränkeautomaten, die gezuckerte Limonaden etc. enthalten – mit anderen Worten, ein „uferloses Gebiet“.

Daher möchte ich mich auf zwei ernährungsmedizinisch gut dokumentierte Zusammenhänge beschränken, aus denen sich sinnvolle Präventivmaßnahmen ableiten lassen:

 

  1. R. Kries und B. Koletzko publizierten bereits im Jahre 2000, dass nie gestillte Kinder mit fünf bis sechs Jahren deutlich häufiger übergewichtig oder adipös waren als ursprünglich Gestillte (13 % übergewichtig vs. nur 5 % bei einer Stilldauer > 12 Monate). In einer britischen Metaanalyse, in die 61 Studien eingingen und die 2005 erschien, konnte auf noch breiterer Basis u. a. demonstriert werden, dass Stillen mit einem verringerten Adipositasrisiko im Vergleich zu Säuglingsformula assoziiert war.
  2. Da es aus Beobachtungsstudien Hinweise für eine Assoziation zwischen der im Säuglingsalter aufgenommenen Proteinmenge und späterer Adipositas gab, wurde diese Hypothese in einer multizentrischen europäischen Studie untersucht: 1140 Säuglinge wurden so randomisiert, dass sie entweder eine Formula mit 2.9 oder mit 4.4 g Eiweiß/100 kcal erhielten; verglichen wurden beide Gruppen mit 619 ausschließlich gestillten Kindern. Dabei ergab sich eine Assoziation von höherem Eiweißgehalt in der Säuglingsnahrung und höherem Gewicht im Alter von zwei Jahren.

Inwiefern der präventive Effekt relativ geringerer Proteingabe in diesem Alter von längerer Auswirkung ist, müssen wir noch abwarten.

 

Offensichtlich gibt es keine einfache Antwort auf ein so vielgestaltiges Problem: So ist durchaus verwirrend, dass ungeachtet der zunehmenden Adipositas bei Kindern u. a. der Prozentsatz an Fett im Rahmen der täglichen Energiezufuhr in der kindlichen Ernährung in unserem Teil Europas seit Mitte der 1980er Jahre kontinuierlich rückläufig ist – wobei sich dann die Frage ergibt, wie es mit gesättigten und ungesättigten Fettsäuren in diesem Zusammenhang aussieht …

 

Danke für das interessante Gespräch!

Dr. Renate Höhl, 2011

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